中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南

1、急診感染性休克 臨床實(shí)踐指南,1、概述,感染性休克（septic shock）是急診科常見(jiàn)的急危重癥，是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功能損傷，主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸╩ultiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)果密切相關(guān)。,2、感染性休克

2、的危險(xiǎn)因素,國(guó)外的流行病學(xué)研究顯示，急診患者中，7.3% 在入住 4 h 內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染（severe  sepsis），12% 的嚴(yán)重感染患者在入住 48 h 內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達(dá) 42. 9%，早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率。,2. 感染性休克的危險(xiǎn)因素,3. 病理生理學(xué),,3.1 感染、炎癥反應(yīng)與免疫 感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥荆R床上表現(xiàn)為以早期 S

3、IRS、CARS 為特征的一系列病理生理學(xué)變化，最終導(dǎo)致微循環(huán)改變和器官功能障礙。 當(dāng)病原微生物入侵時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，固有免疫發(fā)揮效應(yīng)，同時(shí)啟動(dòng)獲得性免疫反應(yīng)，最大限度地清除病原微生物，當(dāng)感染在可控制的范圍內(nèi)時(shí)，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但是如果免疫反應(yīng)過(guò)度，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。,3.2 感染性休克的微循環(huán)變化,感染性休克時(shí)外周血管阻力下降，同時(shí)容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織器官低灌注，并最終

4、發(fā)展為微循環(huán)障礙。 感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化分為 3 個(gè)時(shí)期：缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期淤血性缺氧期（休克進(jìn)展期、可逆性失代償期）微循環(huán)衰竭期 [休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）期、不可逆期]。,（1）微循環(huán)缺血期,特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子如血管緊張素Ⅱ、血管升壓素、內(nèi)皮素、白三

5、烯、血栓素 A2 等釋放，全身小血管包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細(xì)血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，軸流消失，血細(xì)胞出現(xiàn)齒輪狀運(yùn)動(dòng)。血流主要通過(guò)直捷通路或動(dòng)一靜脈短路回流，組織灌注明顯減少。,（2）微循環(huán)淤血期,特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積，血液 pH 值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶

6、酚胺的反應(yīng)性降低；同時(shí)，多種擴(kuò)血管物質(zhì)如組胺、腺苷、緩解肽、腸源性內(nèi)毒素、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶增多，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張，血壓進(jìn)行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。,（3）微循環(huán)衰竭期,嚴(yán)重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開(kāi)放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換，得不到氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，甚至可出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)

7、象，即指在補(bǔ)液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍無(wú)明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流也不能恢復(fù)流動(dòng)的現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),4.1 休克代償期 休克代償期血壓往往正常或略低于正常，在代償作用下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良

8、存在，容易漏診。,臨床表現(xiàn),4.2 休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時(shí)血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減少或無(wú)尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),4.3 休克難治期 休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC 及 MODS： （1）循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測(cè)出，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差； （2）凝血功能異常，出現(xiàn) DIC

9、表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。 （3）各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，ARDS 患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。,5.1 感染性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）感染的診斷   存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。（2）SIRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn) a. 體溫 >38℃ 或 90 次 /min；c. 過(guò)度通氣：呼吸 >20 次 /mm 或二氧化碳分壓（PC0

10、2）12×109L）；或白細(xì)胞減少（<4 x109L）；或有超過(guò) 10% 的幼稚白細(xì)胞。,,（3）低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)   成人收縮壓 (systolic blood pressure，SBP)  40 mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（4）組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)a. 高乳酸血癥：血清乳酸水平 >2 mmol/L；b. 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑或瘀斑。,,（5）器官功能

11、障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷流程,,7.1初始治療,7.1病因治療,（1）感染源控制   需要緊急控制感染灶（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時(shí)做出解剖學(xué)診斷或排除診斷；如果可行的話，對(duì)于可控制的感染灶，考慮盡早采取措施控制感染源（12 h 內(nèi)）。嚴(yán)重感染需控制感染源時(shí)，應(yīng)采取對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流），必要時(shí)可手術(shù)。如果留置導(dǎo)管是感染性休克可能的感染灶，應(yīng)在建立其他血管

12、通路后立即拔除。,,（2）早期抗微生物治療  a. 治療時(shí)機(jī)：在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開(kāi)始（1 h 內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和 / 或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。. 藥物選擇 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)，盡可能針對(duì)最有可能的病原菌使用抗菌藥物。建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)

13、胞減少的嚴(yán)重感染和難治性多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌和假單胞菌感染患者。對(duì)有呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。同樣建議應(yīng)用 β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者。選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)以殺菌藥物為主，目的是快速控制 SIRS 反應(yīng)，遏制感染性休克的病理生理學(xué)進(jìn)展。,治療療程,對(duì)感染性休克患者，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò) 3～5d。一旦病原菌的藥敏確

14、定，結(jié)合患者臨床情況降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煛５?，?duì)銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無(wú)法清除的感染病灶，這些情況應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物聯(lián)合使用的時(shí)間。,7.2容量復(fù)蘇,a. 容量復(fù)蘇給予充分的血容量支持，可從靜脈及胃腸道補(bǔ)給，保證組織灌注，快速擴(kuò)容以增加心排血量和運(yùn)輸氧的能力，保證腦組織及各器官組織氧的供給，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，減少器官血流灌注不足的時(shí)間，防止發(fā)生多器官功能衰竭。容量復(fù)蘇的目標(biāo)：一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行

15、，不應(yīng)延遲到患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房以后。,,復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 8 ～12 mmHg；MAP ≥ 65 mmHg；尿量 >30 mL/h；cv02 ≥ 0. 70 或混合靜脈血氧飽和度（Sv02）≥ 0.65。乳酸水平降至正常。,容量復(fù)蘇的原則,根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。心血管順應(yīng)性

16、差時(shí)（如心力衰竭或腎功能衰竭時(shí)），早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，輸液速度不宜太快。不建議早期進(jìn)行有創(chuàng)檢測(cè)。,容量復(fù)蘇原則,根據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況，適當(dāng)從胃腸道補(bǔ)充液體，特別是心功能不全的患者，靜脈內(nèi)不能大量補(bǔ)液，可從胃腸道補(bǔ)充液體，清醒的患者可給予口服補(bǔ)液，昏迷的患者給予插胃管補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè) CVP，每小時(shí) 1 次，維持 8～12 mmHg。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、

17、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。,容量反應(yīng)性評(píng)估,推薦從無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測(cè)方法。機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性。對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）、svv 等作為患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。CVP 指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn) &#

18、160;功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 超聲評(píng)估肺動(dòng)脈楔壓,7.3血管活性藥物,多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量 2 ～20 μg/（kg．min）小劑量 1～4 μg/（kg．min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng) 劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用。中劑量5～10 μg/（kg．min）時(shí)主要興奮 β 受體，可增加心肌收縮力和心輸出量大劑量10～20 μg/（kg．m

19、in）時(shí) α  受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。,,去甲腎上腺素主要作用于 α 受體，而刺激心臟 β1 受體的作用輕微，對(duì) β2 受體幾無(wú)作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應(yīng)突出，正性肌力效應(yīng)較弱，并反射性地引起心率減慢。臨床應(yīng)用主要是其升壓作用，對(duì)心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及各種反射的強(qiáng)弱。靜脈輸注時(shí)在 0.1 ～1 μg/（kg．min）劑

20、量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，而在劑量 >1 μg/（kg．min）時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。,,去甲腎上腺素 能提高平均動(dòng)脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強(qiáng)的作用，能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對(duì)氧的需求，而后者可能 DA有更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動(dòng)等心律失常，且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。,,經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使 M

21、AP ≥ 65 mmHg 需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。,,c. 正性肌力藥物治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺，以 2 μg/（k．min）開(kāi)始，最大劑量 20 μg/（kg．min），或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；盡管循環(huán)容量充足和 MAP 達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象。不推薦提高 CI 超過(guò)預(yù)計(jì)的正