腫瘤臨床實(shí)踐生存指南

1、幫助癌癥生存者重拾生命價(jià)值,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 王 杰 軍,NCCN生存指南,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。NCCN作為美國(guó)21家頂尖腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織，其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。,《NCCN 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐生存指南》 于2013 年3 月在

2、第18 屆美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）年會(huì)上首次頒布。,生存指南通則,指南旨在提供一個(gè)框架，可以大體上照護(hù)和治療生存者在癌癥或治療過程中可能經(jīng)歷的長(zhǎng)期或后期反應(yīng)。指南不提供原發(fā)癌的監(jiān)督和隨訪方面的具體指導(dǎo)。指南為癌癥及癌癥治療的常見后果提供了篩查，評(píng)價(jià)和治療建議，他們負(fù)責(zé)照顧成年期發(fā)病的處于后處理階段的癌癥生存者，也包括那些同時(shí)接受腫瘤和初級(jí)護(hù)理的生存者。指南主要關(guān)注完成癌癥治療或者處于臨床緩解期的生存者。在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境情

3、況下，這些主題、評(píng)估和干預(yù)可能同樣適用于那些患有轉(zhuǎn)移性疾病的患者。,什么是癌癥生存者,患者從確定為癌癥的診斷之日起，不管之后情況好壞，都被認(rèn)為是癌癥生存者。家庭成員，朋友和看護(hù)人員都會(huì)受到影響。指南旨在關(guān)注腫瘤的診斷和治療給成年生存者產(chǎn)生的巨大且持久的影響。這些影響包括對(duì)健康，身體和精神狀態(tài)，健康行為，職業(yè)和個(gè)人身份，性欲和財(cái)務(wù)狀況的影響。,美國(guó)癌癥生存者現(xiàn)狀,Ref：美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC） 國(guó)立癌癥研

4、究所（NCI） 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì),美國(guó)癌癥生存者數(shù)量,Ref：SEER數(shù)據(jù)庫(kù),常見瘤種,據(jù)估計(jì)，65歲以上的老年人中每5人中就有1人是癌癥生存者,,一項(xiàng)分析表明，2021年，45%的幸存者年齡在70歲或以上。事實(shí)上，據(jù)估計(jì)，65歲以上的老年人中每5人中就有1人是癌癥幸存者。僅5%的幸存者年齡在40歲以下，而且兒童癌癥幸存者在幸存人群中占0.5%-3%23。幸存者人群中最常見的癌癥部位是乳腺、前列腺、結(jié)腸/直腸和黑色素

5、瘤，這些人加起來(lái)約占幸存者的60%。大約64%的幸存者在5年前或更早的時(shí)候確診，而15%的幸存者在20年前或更早的時(shí)候確診，大約5%的的患者已存活了30年或更長(zhǎng)。,上海市惡性腫瘤現(xiàn)患瘤譜,部位病例數(shù) %部位病例數(shù) %結(jié)腸直腸2030018.39乳腺4088228.97胃1581614.33結(jié)腸直腸1962313.91肺1197510.85甲狀腺12301

6、 8.72 前列腺 8316 7.53胃 9110 6.46 膀胱 7549 6.84肺 6605 4.68肝臟 5142 4.66子宮體 6557 4.65 腎 5080 4.60腦、中樞神經(jīng) 6380 4.52 腦、中樞神經(jīng) 3803 3.45卵巢 5128 3.63 甲狀腺 3499 3.

7、17子宮頸 4277 3.03淋巴瘤 3123 2.83淋巴瘤 2680 1.90 所有部位 1103651.57%*所有部位 141110 2.00%**現(xiàn)患率,,,合計(jì) 251 475人， 2011.12.31,2002-2004年診斷病例五年生存率,全部惡性腫瘤合計(jì)133499例男性73341例女性60158例隨訪終點(diǎn)：

8、2009年12月31日5年觀察生存率：所有腫瘤：34.21%5年相對(duì)生存率所有部位46.7%1980-198420.2%1988-199128.5%美國(guó)SEER66.1%,2002-2004年診斷肺癌病例觀察生存率,—█ 合計(jì) —█ I期 —█ II期 —█ III期 —█ IV期 —█ NOS — 50%線,男性,女性,肺癌病例五年相對(duì)生存率變遷,— 1972-1976 — 1980-1984 — 1988-

9、1991 — 2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所,男性,女性,2002-2004年診斷結(jié)腸癌病例觀察生存率,—█ 合計(jì) —█ I期 —█ II期 —█ III期 —█ IV期 —█ NOS — 50%線,男性,女性,結(jié)腸癌病例五年相對(duì)生存率變遷,男性,女性,— 1972-1976 — 1980-1984 — 1988-1991 — 2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所,2002-2004年診斷直腸癌

10、病例觀察生存率,—█ 合計(jì) —█ I期 —█ II期 —█ III期 —█ IV期 —█ NOS — 50%線,男性,女性,直腸癌病例五年相對(duì)生存率變遷,男性,女性,— 1972-1976 — 1980-1984 — 1988-1991 — 2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所,2002-2004年診斷胃癌病例觀察生存率,—█ 合計(jì) —█ I期 —█ II期 —█ III期 —█ IV期 —█ NOS — 50%線

11、,男性,女性,胃癌病例五年相對(duì)生存率變遷,男性,女性,— 1972-1976 — 1980-1984 — 1988-1991 — 2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所,2002-2004年診斷肝癌病例觀察生存率,—█ 合計(jì) —█ I期 —█ II期 —█ III期 —█ IV期 —█ NOS — 50%線,男性,女性,肝癌病例五年相對(duì)生存率變遷,男性,女性,— 1972-1976 — 1980-1984 — 198

12、8-1991 — 2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所,2002-2004年診斷女性乳腺癌病例觀察生存率,—█ 合計(jì) —█ I期 —█ II期 —█ III期 —█ IV期 —█ NOS — 50%線,女性乳腺癌病例五年相對(duì)生存率變遷,— 1972-1976 — 1980-1984 — 1988-1991 — 2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所,癌癥生存者健康狀況調(diào)查,Ref：Yabroff, JN

13、CI 2004,癌癥生存者健康狀況不容樂觀,NCCN生存指南內(nèi)容,生存指南通則（SURV-1）生存的定義&醫(yī)療服務(wù)人員定期評(píng)估（SURV-2）生存基線評(píng)估（SURV-A）焦慮和抑郁（SANXDE-1）認(rèn)知功能（SCF-1）體能鍛煉（SE-1）疲勞（SFAT-1）免疫與感染（SIMIN-1）疼痛（SPAIN-1）性功能 ●女性（SSFF-1） ●男性（SSFM-1）睡眠障礙（SSD-1）,,生存

14、基線評(píng)估,癌癥生存者的8個(gè)常見問題,癌癥生存者8個(gè)常見問題,醫(yī)療服務(wù)人員定期評(píng)估,建議所有的生存者都要進(jìn)行定期評(píng)估，確定是否有任何需要或必要的干預(yù)。也建議看護(hù)人員進(jìn)行以下方面的定期評(píng)估，以確定是否存在引起癥狀的可逆或促成原因。1.當(dāng)前疾病狀態(tài)2.機(jī)能或體力狀態(tài)3.藥物4.并發(fā)癥5.既往癌癥治療史和治療模式,1. 焦慮和抑郁,焦慮和抑郁的管理,非藥物干預(yù),藥物干預(yù),2. 認(rèn)知功能,認(rèn)知功能障礙的管理,非藥物干預(yù),藥

15、物干預(yù),,3. 體能鍛煉,改善心血管適應(yīng)性和強(qiáng)度，對(duì)平衡身體和生活質(zhì)量具有積極效應(yīng)。（乳腺癌研究）體能鍛煉與癌癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率的降低以及生存率的提高相關(guān)。（結(jié)腸直腸癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、腦癌、前列腺癌和乳腺癌研究）,患者體育活動(dòng)一般原則,● 應(yīng)鼓勵(lì)所有患者盡可能多的開展日常鍛煉?！?體育活動(dòng)建議應(yīng)根據(jù)各癌癥幸存者的體質(zhì)和偏好實(shí)行個(gè)性化設(shè)計(jì)?！?癌癥生存者一般建議： ? 每周中等強(qiáng)度鍛煉時(shí)間不低于150分鐘，或高強(qiáng)度鍛煉

16、時(shí)間不低于75分鐘，或等效組合。 ? 每周2至3次肌力訓(xùn)練，包括主要肌群。 ? 進(jìn)行其他訓(xùn)練時(shí)，拉伸主要肌群和肌腱。,6. 疼痛,大約33%的治療后癌癥生存者會(huì)經(jīng)歷慢性疼痛，導(dǎo)致心理苦惱和生活質(zhì)量不佳。生存者的疼痛問題通常未得到有效管理。,6類癌癥疼痛綜合征,,,神經(jīng)性疼痛的管理,術(shù)后疼痛的管理,,,肌痛、關(guān)節(jié)痛的管理,骨痛的管理,,,肌筋膜疼痛的管理,胃腸道/泌尿系統(tǒng)/盆腔疼痛的管理,全球嗎啡消耗量從1992年的10

17、噸穩(wěn)步增長(zhǎng)至2011年的42噸。,,International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs report 2012,嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥,全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加,增長(zhǎng)主要出現(xiàn)在歐洲和北美國(guó)家2007年，上述國(guó)家的嗎啡消費(fèi)量約占全球嗎啡消費(fèi)量的89%,Annual reports of International Narcotics Control Board，2

18、008,1988-2007年阿片劑和合成阿片類物質(zhì)的全球消費(fèi)增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查,,International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs report 2012,中國(guó)嗎啡年消耗量（Kg）,全球嗎啡年消耗量,International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs report 2012,,中國(guó)+其他國(guó)家人口占比79

19、.7%，但嗎啡總銷量為7.8%,前5位國(guó)家,2012年全球阿片類藥物政策倡議,亞洲數(shù)據(jù),,報(bào)告調(diào)查的內(nèi)容,主題資格限制（患者用藥許可）處方權(quán)限的限制處方限制：可處方的天數(shù)處方限制：復(fù)雜的處方手續(xù)藥劑師限制配藥限制關(guān)于阿片類藥物醫(yī)學(xué)使用的負(fù)面法律,目的：針對(duì)7種主要阿片類藥物的處方集、費(fèi)用和實(shí)際可用性進(jìn)行調(diào)研,限制規(guī)定總結(jié)：亞洲,注: *基于統(tǒng)計(jì)目的的限定日劑量；GDP排名前10位從左向右排列來(lái)源: Internatio

20、nal Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 20

21、11 report,中國(guó)麻醉藥品用藥頻度,GDP前十位國(guó)家中相對(duì)極低,結(jié)語(yǔ),隨著診斷與治療方式的改善，癌癥生存者數(shù)目急劇增加。很多生存者將會(huì)出現(xiàn)癌癥及其治療所帶來(lái)的延遲或長(zhǎng)期效應(yīng)，其中包括體格或心理社會(huì)問題，需要按照常規(guī)的、系統(tǒng)的方式來(lái)解決這些問題。不幸的是，直至出院，癌癥生存者的很多問題都未得到很好的解決，而且專業(yè)護(hù)理人員可能不具備充足的解決癌癥生存者相關(guān)問題的經(jīng)驗(yàn)，因此無(wú)法提供干預(yù)措施。希望NCCN生存指南將有助于減輕腫瘤醫(yī)生和初