透析患者心血管疾病的臨床實踐指南

1、腎內(nèi)科 周玟,透析患者心血管疾病的臨床實踐指南,Clinical Practice Guidelines for Cardio-vascular Disease in Dialysis Patients,背 景,心血管疾病已成為長期透析患者的主要并發(fā)病和致死原因，這一人群的心血管疾病患病率及死亡率明顯高于普通人群。目前透析患者心血管疾病治療還不盡人意，因為該類心血管疾病患者治療的有效性仍缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)，并未引起所有

2、醫(yī)生的重視。盡管目前普通人群中心血管疾病的治療有了顯著的進步，但由于慢性腎臟病(CKD)5期患者合并心血管疾病在類型、分布、死亡率及病理生理上的不同，使得普通人群適用的診治措施需謹慎用于透析患者。,背 景,K/DOQI工作組的專家們回顧了近年來有關(guān)透析患者心血管疾病治療的文獻資料，整理形成了透析患者心血管疾病的臨床實踐指南（Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Dise

3、ase in Dialysis Patients）。 指南適用于長期透析治療的成年患者以及18歲以下的兒童或青少年透析患者，以加強透析患者心血管疾病的評估、 診斷和治療， 幫助醫(yī)生選擇更好的治療方案。,心血管疾病評估和治療危險因子干預,指南1 評估成人和小兒患者心血管疾病,心血管疾病包括冠狀動脈疾病、急性冠脈綜合征、慢性冠脈病、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、體外除顫、腦血管病和外周血管病。開始透析時，所有的患者無論有無臨床

4、癥狀都需要評估心血管疾病，同樣也要篩查所有傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)的心血管危險因子；患者在達到干體重后，應行一次超聲心動圖檢查，此后每3年檢查1次。兒童在開始透析，達到干體重時應使用超聲心動圖來評價是否存在心肌病和瓣膜??；同時需要篩查脂代謝異常和高血壓等傳統(tǒng)心血管危險因子。,指南2 冠狀動脈疾病(CAD),心臟病評價應在透析開始時進行，包括基礎心電圖和超聲心動圖檢查，透析開始后每年行心電圖檢查。還需要包括運動或藥物應激后超聲心動圖或者核素

5、影像檢查，應激影像檢查適用于高風險透析者?；颊邷蕚湫泄跔顒用}介入治療，應激試驗提示冠狀動脈缺血，應考慮血管造影評估，造影顯示狹窄可行冠狀動脈介入治療。注意事項：血管造影時盡量使用最小劑量造影劑， 以防容量超負荷；應使用等滲造影劑；有殘余腎功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保護殘余腎功能；碳酸氫鈉和水化作用并不常規(guī)推薦，因為血管內(nèi)容量擴張增加心臟充盈壓，可增加透析患者風險。,指南2 冠狀動脈疾病(CAD),＊已行徹底而全面

6、的冠狀動脈血管重建術(shù)，再次行CAD評價應在CAB后3年進行, 此后每12個月評價1次,,,,,指南3 急性冠脈綜合征(ACS),合并ACS的透析患者的治療與非透析人群一樣，但應注意腎功能衰竭對藥物代謝的影響。透析患者發(fā)生ACS后48h內(nèi)進行透析是個獨立的危險因子。透析治療時應預防低血壓的發(fā)生。使用阿司匹林、β- 阻滯劑、ACEI和溶栓劑治療透析患者ACS有效，可改善透析患者心肌梗死的預后。透析患者出現(xiàn)ST

7、段抬高的心肌梗死時應給予急性再灌注治療，溶栓治療可增加出血風險，如果可能應行急診PCI。PCI治療中，透析患者使用抗血栓和抗血小板藥物可能增加出血風險。比伐盧定直接抑制凝血酶,為首選。當需要使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑時， 阿昔單抗和替羅非班應優(yōu)先考慮，前者不需要調(diào)整劑量。,指南4 慢性冠脈病,藥物治療：阿司匹林、β-阻滯劑、硝酸甘油、ACEI或ARB、以及必要時應用CCB等。注意事項：維持血流動力學穩(wěn)定、保持干體重（定期、重

8、新評估）；維持血紅蛋白水平與K/DOQI指南推薦目標值一致；據(jù)藥物是否經(jīng)腎臟排泄或透析清除來調(diào)整劑量，可考慮夜間給藥；對有足夠殘余腎功能的患者使用袢利尿劑以增加尿量；血容量不足下使用硝酸鹽類藥物可增加低血壓的風險；有阻塞性冠狀動脈病變時，選用PCI或CABG進行血管重建；冠狀動脈放置支架后、穩(wěn)定的CAD透析患者應長期使用氯吡格雷；阿司匹林無禁忌時都應使用。,指南5 心臟瓣膜病(VHD),超聲心動圖檢查前應達到干體重；腹膜

9、透析患者應放空腹膜透析液。有中到重度主動脈狹窄 (主動脈瓣≤1.0cm2)沒有臨床癥狀并準備腎移植的透析患者，每12個月應進行1次超聲心動圖檢查；患者出現(xiàn)新癥狀應行超聲心動圖檢查,重新評估VHD嚴重程度。治療應遵循ACC/AHA關(guān)于心臟瓣膜病患者處理的建議。機械或生物瓣膜均可用于替代治療。,指南6 心肌病(收縮或舒張功能障礙),評估：評估透析患者是否存在心肌病應采用超聲心動圖檢查；透析患者達到干體重后應行超聲心動圖檢查，

10、此后每36個月復查1次；如果患者臨床癥狀發(fā)生變化如充血性心力衰竭、反復出現(xiàn)透析中低血壓、心血管事件或考慮腎移植需重新評估；當LVEF＜40%，應評估有無CAD；具有CAD高風險的患者即使應激影像學檢查結(jié)果陰性，也宜選擇冠狀動脈血管造影。,指南6 心肌病(收縮或舒張功能障礙),治療：與非透析人群相似卡維地絡治療透析患者心肌病有效；ACEI治療充血性心衰療效肯定，但需注意透析時間安排，個體化使用，防止透析低血壓；洋地黃類僅用

11、于控制房顫患者的心室率；利尿劑對大多數(shù)透析患者無效，慎用或不用；充血性心衰對超濾達干體重無反應，提示并發(fā)了VHD或IHD，應再次評估；維持干體重是治療透析患者充血性心衰的關(guān)鍵，應定期重新評估目標干體重。,指南7 心律失常,維持性透析患者心律失常發(fā)生率增加，并隨年齡和透析時間的增長而增加。所有透析患者，無論年齡大小，在最初透析時都應常規(guī)行12導聯(lián)心電圖檢查。治療：可選擇抗心律失常藥物以及安裝起搏器治療，抗心律失常藥物劑

12、量需做調(diào)整,見表1。,指南7 心律失常,指南8 體外除顫,所有透析單位都應具備體外除顫能力。自動體外除顫器是最簡單、性價比最高的儀器，它不需要操作者進行高級生命支持培訓，只需簡單的維護，非醫(yī)務工作者也可使用。,指南9 腦血管疾病,透析患者應遵循美國心臟協(xié)會(AHA)指南來預防、篩查、評估及治療腦卒中，AHA 指南應用于透析患者應做的調(diào)整見表2。,,指南10 周圍血管病,診斷：開始透析時應評估是否存在周圍血管病

13、；評估應包括動脈搏動及皮膚完整性的體檢；如果體檢發(fā)現(xiàn)異常，考慮行進一步干預時，可行侵入性檢查。治療: 與普通人群一樣，如戒煙、降血脂治療、控制血糖、控制血壓、以及使用ACEI類藥物和抗血小板藥物。另外，有跛行但沒有嚴重下肢缺血的患者應進行有指導的鍛煉， 使用藥物擴張血管。 部分患者可接受血管重建，非承重部位廣泛的組織壞疽和圍手術(shù)期感染首選截肢。,心血管疾病評估和治療危險因子干預,傳統(tǒng)風險因子,年齡男性高血壓糖尿病脂代謝異

14、常缺乏運動等,尿毒癥及透析相關(guān)的風險因子,貧血高胱氨酸血癥高甲狀旁腺素血癥氧化應激低蛋白血癥慢性炎癥潛在的血栓形成因子等,,,,心血管危險因子,指南11 糖尿病,依照美國糖尿病協(xié)會指南處理?？刂蒲呛虷bA1C在目標值，同時也要防止低血糖的發(fā)生，胰島素和口服降糖藥劑量要適當調(diào)整，飲食蛋白量適當增加。見表3。,指南12 血 壓,測量：如果患者在雙上肢施行過多次手術(shù)以建立血管通路，則血壓應在大腿或小腿處測量，應使

15、用合適尺寸的袖套，臥位測量。目標值：透析前＜140/90mmHg，透析后目標血壓＜130/80mmHg。通過調(diào)節(jié)干體重可以控制血壓。措施有：減少鈉的攝入(2～3g/d） ；增加超濾；延長透析時間；每周3 次以上透析；使用減少食欲的藥物。,指南12 血 壓,藥物治療（具體藥物選擇見表4）推薦使用抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI或ARB 類，因為這些藥物可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、 減少交感神經(jīng)興奮、改善內(nèi)皮功能并能減輕氧化

16、應激。晚間服用降壓藥物可減少夜間血壓波動，并可減少因透析日清晨給藥出現(xiàn)的透析低血壓；當患者出現(xiàn)難以控制的高血壓時， 應考慮抗高血壓藥物被透析清除。,指南12 血 壓,指南13 脂代謝異常,成年患者應遵照K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病患者治療脂代謝異常的臨床實踐指南；青春期前慢性腎臟病患兒及CKD-5期患者應遵循國家膽固醇專家小組對兒童及青少年的建議。低密度膽固醇水平應控制在2.60mmol/L以下。 高風險患者應控

17、制在1.82mmol/L以下。,指南14 吸煙、體格鍛煉和心理因素,戒煙；鼓勵透析患者進行體格鍛煉，以增加骨骼和肌肉強度，改善心血管功能。軀體功能測定：評價軀體功能和重新評估體力活動項目最少應每6個月1次；軀體功能可以通過身體行為測試以及問卷形式測量；每個患者都應該評估潛在的體力活動障礙。體力活動量推薦：目標是中等強度活動下持續(xù)30min，可能的話一周進行數(shù)天，很少進行體力活動者應從較低強度和較短時間開始，最終達到推薦

18、強度；剛恢復的心臟病患者應在專家指導下進行。應評估透析患者有無抑郁、焦慮、厭惡等情況，及時給予治療。,指南15 貧血,貧血又被稱為尿毒癥相關(guān)性危險因子，透析患者貧血會加重心血管疾病，預后差。貧血患者應遵照K/DOQI貧血指南進行治療。,指南16 動脈僵硬、血管和瓣膜鈣化、鈣、磷和PTH,所有透析患者每月應測量透析前血壓和脈壓 ：脈壓＞60mm Hg，收縮壓＞135mmHg時，應采取超濾達到干體重，使用抗高血壓藥保持

19、脈壓在40mmHg。治療鈣化：如果X線片發(fā)現(xiàn)腹主動脈、頸動脈及股動脈-腘動脈軸存在動脈鈣化，應在其他部位尋找鈣化灶；如果存在2處或更多的血管鈣化，給予不含鈣的磷結(jié)合劑。透析患者應依照K/DOQI制定的治療鈣、磷代謝及PTH的指南：血清磷應維持在1.13～1.78mmol/L(3.5～5.5mg/dl）之間；使用第一代放免法檢測PTH每3月檢測1次，為預防心血管病將PTH控制在150～300pg/ml(16.5～33.0pmol/