心血管疾病患者的心理與治療

1、病人的心理與治療,寧波市第一醫(yī)院,1．生理需要：病人的飲食、呼吸、排泄、睡眠、軀體舒適等基本生存需要的滿足受到障礙或威脅，不僅直接影響生理功能，對情緒也有極大影響。　　2．剌激需要：尋求新鮮感，探索和動手操作等需要也是人類不可缺少的?；疾r滿足這些需求的條件受到限制?？蓪е虏∪藚挓┖鸵钟簟！　?．安全需要：許多疾病本身就是對安全需要的威脅，患病時日常生活秩序受到干擾也會產(chǎn)生不安全感，從而體驗到深深的孤獨，熱切期盼親人的呵護。,病人的

2、心理需要,4．愛與歸屬需要：不僅是指男女之愛，而是包含了情感，關(guān)懷、仁慈、親密以及理解，缺少了會造成不愉快的情緒?；疾∽≡汉筮M入陌生環(huán)境，歸屬的需要也特別迫切?！?．尊重需要：疾病可以干擾尊重需要的滿足。患病常使自尊心降低，因而對尊重需要會強于健康人?！?．自我成就需要：這種需要是指①表達個人的個性，②發(fā)展個人的能力。而患病使人感到力不從心，有些意外事故致殘者其自我成就需要受挫更嚴重。,病人的心理反應,焦慮 一個人感受到威脅時而所

3、產(chǎn)生的情緒體驗。焦慮的生理基礎是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可表現(xiàn)出心慌、出汗及呼吸加速。,產(chǎn)生焦慮的原因,1）患病本身就容易形成不良心境，讓人心煩意亂，而出現(xiàn)焦慮。2）對疾病的擔心，對病因、轉(zhuǎn)歸、預后不明確。3）對有威脅性的特殊檢查懷疑其可靠性和安全性，對于治療手段的必要性不理解，常引起強烈的焦慮。4）手術(shù)所致的焦慮5）醫(yī)院陌生環(huán)境或監(jiān)護室的緊張氛圍,,期待性焦慮 分離性焦慮 閹割性焦慮,抑郁,由現(xiàn)實喪失或預期喪失而引起的消

4、極情緒,孤獨感,患病使人離開熟悉環(huán)境，在醫(yī)院的陌生環(huán)境中接觸陌生的人，這本身就使病人產(chǎn)生孤獨感,被動依賴心理,一旦進入病人角色，部分病人變提順從、被動、依賴、自我中心、情緒脆弱和行為退化甚至帶有幼稚色彩，希望獲得家庭和社會的支持和關(guān)心、照顧和探望。,主觀感覺異常,對軀體的感受性提高時間、空間及知覺異常,病人的認識與心理反應,病人的認識特點一定程度上決定各種心理反應的程度和內(nèi)容。病人對疾病信息的認識不同，可產(chǎn)生不同的心理反應。有些人

5、存在不同程度的僥幸心理，其心理基礎是否認機制。半信半疑，缺乏醫(yī)學知識和科學態(tài)度。,幾種特殊病人的心理,（一）瀕死病人的心理1、否認期2、恐懼與憤怒期3、妥協(xié)期4、抑郁期5、接受期,幾種特殊病人的心理,（二）重癥監(jiān)護病人心理1、環(huán)境因素 住在重癥監(jiān)護病房對病人本身就是一種嚴重的心理壓力。陌生的環(huán)境和非人性化傾向，會加重病人心理的神秘感。房間布置單調(diào)，充滿各種搶救和監(jiān)護醫(yī)療設備，為搶救方便，晝夜燈火通明，很難維持正常人的晝夜生物

6、節(jié)律。醫(yī)務人員嚴肅的面孔，緊張而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的搶救或死亡，者必然加重患者的心理負擔。,,2 疾病與治療因素1）疾病帶給軀體難以忍受的痛苦和睡眠障礙。2）各種搶救措施和創(chuàng)傷3）疾病在治療過程中影響腦功能3 人際交往因素,幾種特殊病人的心理,（三）慢性病人心理抑郁、退縮、自卑和喪失自信心，要求家屬感情支持，要求醫(yī)生的鼓勵和繼續(xù)治療的保證等。慢性疾病的種類和程度，病人的個性心理特征和社會環(huán)境因素等不同程度地影響慢性

7、病人的心理反應。因經(jīng)常而臨病情惡化及并發(fā)癥的威脅，有些患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁甚至有自殺行為。慢性病人還會出現(xiàn)投射的心理反應。一種是外向投射，另一種是內(nèi)向投射,醫(yī)患關(guān)系,人際關(guān)系是人類社會關(guān)系的基本成分。它是指在社會人際關(guān)系過種中發(fā)生、發(fā)展和建立起來的人與人之間的關(guān)系。臨床醫(yī)療活動中的人際關(guān)系就是其中的一種，稱之為醫(yī)患關(guān)系。,影響人際吸力的積極因素,1、共同的態(tài)度觀 2、情感的溝通3、對才華的敬仰4、儀表的吸引性,阻礙人際關(guān)系

8、吸引力的因素,1、自我心太強2、偏見與固執(zhí),醫(yī)患關(guān)系的重要性,1、醫(yī)患關(guān)系的重要性是臨床診療活動順利進行的基礎,良好的診療效果首先取決于醫(yī)患雙方交往的效果好壞。1）及時掌握病表變化的反饋信息。2）病人的依從性如何2、良好的醫(yī)患關(guān)系是治療手段之一融洽的醫(yī)患關(guān)系會營造出良好的心理氛圍和積極的情緒反應，它本身就是一種治療手段。,臨床醫(yī)學中的人際交往,人際交往是人們心理溝通的一種形式，它以交換意見，表達情感，滿足要求為目的，彼此之間相互認

9、識、了解和建立聯(lián)系的過程。交往是以雙方互相尊重，互相相賴為原則。臨床實踐中，良好的醫(yī)患交往不僅為治療的順利進行創(chuàng)造條件，同時其本身就是一種診療手段。,臨床醫(yī)學中的人際交往,1、醫(yī)患交往醫(yī)生是處于主動地位，具有一定的權(quán)威性。然而要取得良好的診療效果，他們在內(nèi)心深入往往也希望患者尊重醫(yī)生，信任醫(yī)生，遇到疑問虛心向醫(yī)生求教。其次，希望患者遵守醫(yī)囑，配合治療，對于醫(yī)療過程中的某些客觀困難給予理解。,臨床醫(yī)學中的人際交往,非言語性交往　　1.

10、面部表情　面部表情動作包括眼、嘴、顏面肌肉的變化。據(jù)研究，喜悅與顴肌、痛苦與皺眉肌、憂傷與口三角肌都有一定的關(guān)系。面部表情的變化是醫(yī)生觀察病人獲得病人變化的一個重要信息來源，同時也是病人了解醫(yī)生心靈的窗口。醫(yī)生既要有善于表達情感的面部表情，也要細心體察病人的面部表情。　　2.身段表情　身段表情是身體各部分的姿勢動作，例如沉痛時肅立低頭，懼怕時手足無措。此外揮手、聳肩、點頭等方式都表達一定的意思。臨床活動中，醫(yī)生誠懇友善地點頭，病人的溫

11、暖和安全感就悠然而生。,非言語性交往,3.目光接觸　俗話說“眼睛是心靈的窗口”，它既可以表達和傳遞情感，也可以揭示某些個性心理特征，是非言語交往中的主要信息渠道。臨床上，醫(yī)務人員與病人交談，雙方往往通過目光接觸判斷對方的心理狀態(tài)和信息接受的程度。4.人際距離與朝向　兩人交往的距離與朝向取決于彼此間會見親密的程度，它在交往初期就顯得十分重要，直接影響到雙方繼續(xù)交往的程度，有人將人際距離分為四種：親密的，約0.5米以內(nèi)；朋友的，約0.5～

12、1.2米；社交的，約為1.2～3.5米；公眾的，約為3.5～７米。醫(yī)生對孤獨自憐的病人、兒童和老年病人，可以適當?shù)乜s短人際距離，促進情感間的溝通。5.語調(diào)表情　語調(diào)能傳遞言語以外的深刻含義，也是很重要的非言語交往手段。,臨床醫(yī)學中的人際交往,言語性交往（晤談）　　1．晤談：言語交往是信息交流的一個重要方式，主要指以口頭語的交往方式即交談或稱晤談（interview），是臨床診斷和治療的基礎，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要途徑?！　?．

13、交談的原則　　?、抛鹬夭∪耍航徽勔谄降群椭C的醫(yī)患關(guān)系中進行。在醫(yī)患關(guān)系中，病人一方常處于弱勢地位，因而在醫(yī)療過程中經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)務人員居高臨下，病人被動服從的情形，這時病人信息往往不能很好地表達，產(chǎn)生交往障礙。,言語性交往（晤談） ⑵有針對性：醫(yī)患交往畢竟是醫(yī)療活動的一部分，交談應該有目的、有計劃進行。在交談之前，醫(yī)護人員應做充分的準備，明確交談的目的、步驟、方式?！　、羌皶r反饋：在交談過程中應及時反饋，采用插話、點頭

14、肯定、表情等手段對應人的談話進行應答。及時的反饋有利于交談過程順利進行，也有利于醫(yī)患間的雙向信息交流。另外，對交談中獲得的信息也應及時整理分析，并將有關(guān)內(nèi)容反饋給病人，如對疾病的診斷、病情的進展、治療方案的實施、疾病的預后等。,3．交談過程　　?、沤徽劤跗冢哼@一階段在詢問病史的方式上，應該采用開放式晤談（　open-end interview），促使病人用自己的語匯表達問題，從而建立起一種鼓勵交往的氛圍和有效的繼續(xù)交談的條件?！　　?/p>

15、⑵交談中期：交談過程中，有時病人對某一問題感到不知如何敘述，或者涉及到自己隱私而出現(xiàn)緘默。此時醫(yī)生應采取啟發(fā)式言語進行啟發(fā)、誘導，使話題繼續(xù)下去。交談中期醫(yī)生要避免單方面扮演交談主角，使雙方交談變成一言堂，而應當采取"半結(jié)構(gòu)式"討論方式，使交談繼續(xù)深入又不脫離主題?！　　、墙徽勀┢冢航徽劷Y(jié)束，醫(yī)生應以安慰體貼的話語為病人提供一定的心理支持。,4．交談技巧 　　?、抛⒁鈨A聽：有人認為交談應該以"說&quo

16、t;為主，而忽視了"聽"的過程。實際上，在醫(yī)患交流中，"聽"往往比說更重要。聽的過程，既是獲得病人有關(guān)信息的過程，同時又是對這些信息進行歸納、總結(jié)的過程。傾聽時應與病人有一定的目光接觸?！　　、企w會病人的感受：病人談到的許多感受，都是醫(yī)務人員沒有親身經(jīng)歷過的，如不能很好體會，容易導致理解的偏差。因此，在交談中醫(yī)務人員應學會"心理換位"，設身處地從病人的角度去理解、體會他所談的

17、問題。這樣會促進醫(yī)患雙方的認識、情感交流，加強交談的效果。,4．交談技巧 ⑶善用問句、引導話題：交談過程必須圍繞交談目的，既要充分交流，又要簡單明了。運用提問引導話題有利于抓住核心問題。但在提問時切忌生硬地打斷病人，而應在恰當?shù)臅r機比如病人談話的間隙，禮貌地提出問題，轉(zhuǎn)移話題?！　、燃皶r和恰當?shù)姆磻焊鶕?jù)談話的內(nèi)容和情景，醫(yī)務人員可用點頭、微笑、沉默、重復病人談話、使用"是"、"好"、

18、"是嗎"等語言來應答病人的談話，可以起到促進鼓勵病人交談的作用。,4．交談技巧 ⑸抓住主要問題：交談中應廣泛思索，思考病人講了什么內(nèi)容，這些內(nèi)容說明什么問題，并理解病人談話中的感情色彩、心理傾向等弦外之音。結(jié)合交談目的和提綱，抓住主要問題作進一步深入的了解，以節(jié)省時間，提高交談效率。,醫(yī)護人員心理素質(zhì)的培養(yǎng),樹立服務意識樂觀的情緒良好的性格敏銳的觀察力堅強的意志良好的人際交往能力,抗抑郁藥物的臨床

19、應用,一、藥物應用原則1、盡可能使用單一的一種藥物。2、初期用藥的原則是劑量從小量遞增。3、對患者及家屬說明藥物的作用、特性與副反應，以期取得配合。4、對于有自殺意念的患者避免一次處方大量藥物，以防意外。,抗抑郁藥物的臨床應用,二、藥物的選擇1、按照臨床表現(xiàn)及藥物特性2、按照患者的年齡及軀體情況心臟藥物的副反應：如果年齡較大，又有心臟變，或有青光眼可能，那就不能選用三環(huán)類抗抑郁藥，以選用新一代抑郁藥為好。3、按照抗抑郁藥的

20、藥理作用特點4、參考患者及其家族成員既往對某種抗抑郁藥的效應，包括有效性及副反應。,,三、藥物的具體應用方法三環(huán)類抗抑郁藥的副反應較重，必需逐漸加量以適應.國外學者都主張晚間一次服藥，其優(yōu)點為：1）能改善睡眠 2）如有副反應，對患者影響較小 3）一般抗抑郁藥的半衰期較小，一天一次服藥不影響血藥濃度 4）便于服藥的管理。,,SSRI各自特性西酞普蘭（citalopram) 最純的SSRI氟西汀 （fluox

21、etine) 興奮5-HT2 受體帕羅西汀（paroxetine) 抗膽堿能作用氟伏沙明（fluvoxamine) 調(diào)節(jié)?受體舍曲林 （sertraline) 多巴胺釋放增加,,黛力新的藥理和臨床應用特點藥理： 抗抑郁成分：四甲蒽丙胺，阻斷單胺類 介質(zhì)（NA、5-HT）再攝取

22、 神經(jīng)阻斷成分：三氟噻噸，阻斷突觸后 D1與D2和突觸前D2臨床應用特點：抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經(jīng)衰弱”，慢性疼痛不適用于：嚴重抑郁癥，驚恐障礙，強迫癥,,具有高度選擇性、安全、有效的抗抑郁新藥（SSRI），通過改善人腦功能，不但為治療原發(fā)性或繼發(fā)性情緒障礙提供了新的武器

23、，也為緩和心理社會應激反應，更有效地治療臨床各科的心身障礙帶來了新的希望。,,醫(yī)師必須在治療前向患者及家屬說明以下幾個問題：1、藥物可以發(fā)生哪些副反應，應該怎樣對待2、藥物效果的發(fā)生并不是立即的，而是需要在達到治療劑量后2周以上的時期。,適應證,：1）各種抑郁癥2）遺尿癥3）慢性疼痛4）強迫癥5）恐怖癥6）發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作7）兒童多動癥,禁忌證,閉角型青光眼、對本類藥物過敏及心肌梗塞恢復期者，均應列為禁忌。以下情況

24、宜慎重使用：排尿困難、眼壓較高、心絞痛、心律不齊、甲亢、癲癇等痙攣性疾病、腦器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、兒童及老年、嚴重的肝或腎疾病、前列腺肥大等,抗抑郁藥與其他藥物的合并使用,1、抗抑郁藥的合并使用2、與抗焦慮藥并用3、與抗精神病藥并用4、與精神振奮藥并用5、與甲狀腺素并用,藥物的副反應用其處理,、三環(huán)及四環(huán)類抗抑郁藥（一）中樞神經(jīng)癥狀1、精神癥狀：嗜睡最常見2、神經(jīng)癥狀：誘發(fā)抽搐（二）植物神經(jīng)癥狀1、口干 2、便

25、秘 3、汗多 4、頭暈 5、低血壓 6、排尿困難 7、青光皮眼8、眼的調(diào)節(jié)障礙 9、體重增加 10、浮腫 11、陽萎、射精延遲,,（三）心血管系統(tǒng)除了藥物的抗膽堿作用外，對心臟也有直接的性作用，主要出現(xiàn)于大劑量晨。1、大劑量晨減弱心肌收縮力，減少心輸出量2、復極障礙3、心律紊亂4、傳導阻滯,,（四）其他1、皮膚2、肝臟3、血液4、惡性癥狀群,抗焦慮藥物的選擇,用以治療焦慮和失眠的藥

26、物基本上是相同的，不過劑量不同而已。白天用較小劑量分次服用，可治療焦慮，晚上睡前較大劑量一次服用，可以治療失眠。目前最常見用的抗焦慮藥是苯二氮卓類，80年代推出的丁螺環(huán)酮,理想的催眠藥BDZ的藥理作用包括抗焦慮、抗痙、肌肉松弛、催眼等,這類藥物很易與蛋白結(jié)合，游離部分很少，因此藥物過量時用透析療法處理效果不佳。驚恐狀態(tài)一般推薦使用抗抑郁藥氯丙咪嗪，其劑量約為治療抑郁癥的一半或更少一些。三唑侖在國外曾報道可引起意識障礙，特別是老年人