糖代謝異常與心血管疾病臨床診斷和治療指南

1、L.CN.MKT.02.2018.5060,專家委員會(huì)名單,執(zhí)筆專家心內(nèi)科：孫藝紅、王鴻懿、白融、張宇清、嚴(yán)曉偉內(nèi)分泌科：許樟榮、童南偉神經(jīng)科：王春雪 專家組成員心內(nèi)科：胡大一、趙冬、孫寧玲、李勇、李虹偉、嚴(yán)曉偉、郭小梅、郭藝芳、董吁鋼、王鴻懿、白融、孫藝紅、權(quán)薇薇、張宇清內(nèi)分泌科：潘長(zhǎng)玉、楊文英、陸菊明、童南偉、田慧、許樟榮神經(jīng)科：王春雪,中國(guó)糖代謝異常流行現(xiàn)狀,年,年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病

2、防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA. 2013;310(9):948-958.,*2007-2008年流調(diào)結(jié)果顯示，在糖尿病前期人群中2/3為糖耐量異常（IGT）,2011中國(guó)心血管病報(bào)告：隨著心血管危險(xiǎn)因素持續(xù)上升，未來(lái)心血管發(fā)病持續(xù)增長(zhǎng),2010-2030，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病等危險(xiǎn)因素上升，吸煙率下降的因素，我國(guó)

3、的心血管病事件仍將額外增加23%,衛(wèi)生部心血管病防治中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2011,心血管疾病患者合并糖代謝異常的流行現(xiàn)狀,Europ Heart J 2004; 25; 1880中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006年2月第22卷第1期.中華心血管病雜志.2011;5Hypertension Research (2013), 1–6Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657,患

4、者比例,n=3513OGTT確診,n=4985OGTT確診,n=5322OGTT確診,ACROSS-China研究，n=3459OGTT確診,糖代謝異?；颊吆喜⑿难芗膊〉默F(xiàn)狀,The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22,3B研究是一項(xiàng)前瞻性、非干預(yù)性、針對(duì)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)患者橫斷面的調(diào)查研究。該研究于2010年至2012年全面開(kāi)展，覆蓋中國(guó)6個(gè)地理大

5、區(qū)的104家醫(yī)院，共納入25,817例2型糖尿病患者。結(jié)果顯示中國(guó)糖尿病患者多合并危險(xiǎn)因素及合并癥,現(xiàn)有診療指南對(duì)于糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的管理不足，我們亟需一個(gè)更全面，更系統(tǒng)的臨床指南。,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇

6、DM患者心血管治療特殊性,心內(nèi)科患者糖代謝異常的篩查流程,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,極高危糖尿病 + ≥1心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危其他所有糖尿病患者,糖代謝異?；颊逜SCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,缺少適用的危險(xiǎn)分層工具生物標(biāo)志物證據(jù)不足,糖代謝異?；颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,利用具有附加預(yù)測(cè)價(jià)值的心血管標(biāo)志物行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,踝肱指數(shù)

7、（ABI）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和頸動(dòng)脈斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度評(píng)估的動(dòng)脈僵硬度心臟自主神經(jīng)病變（CAN）冠狀動(dòng)脈鈣化積分,這些診斷工具的附加的預(yù)測(cè)價(jià)值仍未確定,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,ASCVD篩查,臨床癥狀和體征結(jié)合輔助檢查冠心病糖尿病病程長(zhǎng)（如10年以上），合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄗ渲?、頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍動(dòng)脈粥樣硬化等）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心肌顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

8、等上述檢查提示無(wú)癥狀心肌缺血者，可酌情冠狀動(dòng)脈CT血管造影并計(jì)算鈣化積分缺血性卒中頸動(dòng)脈聽(tīng)診初篩頸動(dòng)脈疾病病程較長(zhǎng)、老齡以及血糖控制不滿意的糖尿病患者，考慮影像學(xué)篩查外周動(dòng)脈疾病50歲以上糖尿病患者伴ASCVD其他危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,* D

9、eath due to MI, sudden death, stroke, peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia.? Fatal or nonfatal.? Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal r

10、enal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317

11、:703-713.,血壓控制顯著降低糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生,風(fēng)險(xiǎn)降低(%),糖尿病相關(guān)死亡率*,卒中?,微血管終點(diǎn)?,心肌梗死,,32,,44,,37,,21,,,,,,,,,目前指南中糖尿病血壓目標(biāo)值的建議,糖尿病患者血壓目標(biāo)值研究,,Ferrannini, Cushman.Lancet 2012;380:601-10.,Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)SBP為130-135mmHg最佳,Bangalore S, et a

12、l. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,強(qiáng)化降壓組患者的全因死亡率降低10%，但主要?dú)w因于130mmHg＜SBP≤135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標(biāo)控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，對(duì)于更積極的目標(biāo)(＜130 mmHg)，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險(xiǎn)繼續(xù)降低，但對(duì)其他大血管和微血

13、管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險(xiǎn)則無(wú)益，嚴(yán)重不良事件危險(xiǎn)甚至增加,將收縮壓降低至<130 mmHg可明顯降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應(yīng)發(fā)生率卻顯著增高,糖代謝異?；颊哐獕嚎刂?糖代謝異?；颊哐惓５奶攸c(diǎn),Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VL

14、DL殘粒和小而密LDL-C,他汀治療糖尿病與非糖尿病患者獲益相當(dāng),Lancet 2008; 371: 117–25,薈萃分析：他汀類藥物增加DM風(fēng)險(xiǎn),Lancet 2010; 375: 735–42,,1994年至2009年的13項(xiàng)研究（納入患者均＞1000例，隨訪時(shí)間均＞1年的對(duì)照研究）n=91140例,非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑,IMPROVE-IT研究,非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑,IMPROVE-IT研究結(jié)果（主要終點(diǎn)

15、ITT）,,糖代謝異?；颊哐惓５闹委?阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn),J Am Coll Cardiol 2014;64:319–27,基于危險(xiǎn)分層的抗栓治療,糖代謝異?；颊呖顾ㄖ委?主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,UKPDS后續(xù)隨訪研究：早期嚴(yán)格血糖控制改善T2DM患者預(yù)后,N Engl J Med.2008;359:1577-89

16、,早期嚴(yán)格控制血糖的患者，在UKPDS研究后續(xù)隨訪中，其大血管（心肌梗死），微血管并發(fā)癥，全因死亡率較常規(guī)治療組顯著降低,‘Lower is not necessarily better’避免糖尿病患者出現(xiàn)低血糖,European Heart Journal (2013) 34, 3102–3105,低血糖增加糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率,降糖藥物的心血管安全性及獲益,Lancet, 2006, 368:10

17、96-1105.N Engl J Med 2007; 357:28-38N Engl J Med 2008;358:2545–2559. Lancet 2005; 366: 1279–89Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Lancet Diabetes Endocrinol 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(17)30309

18、-1,Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116.N Engl J Med.2010;362:1463–1476N Engl J Med 2013年9月2日 在線版N Engl J Med.2008;359:1577-1589JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6,降糖藥物

19、的心血管安全性,急性冠脈綜合征：寬松控制（血糖水平6-10 mmol/L），建議胰島素介入治療圍手術(shù)期：服用二甲雙胍的患者在介入圍手術(shù)期暫停二甲雙胍治療，如不停藥需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能心力衰竭：臨床心力衰竭患者不應(yīng)使用利拉魯肽和噻唑烷二酮類藥物，DPP-4抑制劑可能增加其住院率,總體而言，降糖藥具有較好的心血管安全性,ASCVD患者的血糖管理,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選

20、擇ASDM患者心血管治療特殊性,糖代謝異?；颊吖谛牟〉闹委熃ㄗh,TRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛,PLATO研究：替格瑞洛組發(fā)生的主要復(fù)合終點(diǎn)事件顯著少于氯吡格雷組,TRITON-TIMI 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率,Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3

21、006-3016.,普拉格雷與氯吡格雷用于擬行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比較（TRITON-TIMI 38）研究，納入13608例糖尿病患者進(jìn)行篩選，共有3534例STEMI患者入選隨機(jī)分為普拉格雷組或氯吡格雷組，中位治療時(shí)間為15.2個(gè)月,18624例因ACS入院的患者中，13408例擬行介入治療隨機(jī)分為替格瑞洛組或氯吡格雷組（均聯(lián)合ASA）治療6-12個(gè)月，主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死或卒中,血運(yùn)重建如不復(fù)雜CAD

22、 – 首選藥物治療如復(fù)雜CAD – CABG而非PCI 如PCI – DES心血管團(tuán)隊(duì)參與、以患者為中心的個(gè)體化治療,糖代謝異?；颊吖诿}血運(yùn)重建策略的建議,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,FREEDOM研究：CABG治療糖尿病患者死亡率低于PCI,N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2375-84,FREEDOM研究（糖尿病患者未來(lái)血運(yùn)重建評(píng)估：多支病變

23、最佳治療）納入1900例同時(shí)伴糖尿病和冠脈疾病的患者，大多數(shù)患者伴有三支血管病變。受試者被隨機(jī)分配接受CABG或PCI（西羅莫司或紫杉醇洗脫支架）治療,BARI 2D Study group. New Engl J Med 2009; 360: 2503,BARI 2D研究：DM患者血運(yùn)重建 vs. 藥物治療,BARI 2D研究主要目的之一：藥物治療相比，早期血運(yùn)重建能否降低伴有輕度或穩(wěn)定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致殘率。研究納入

24、2368例患者，平均隨訪5.3年，主要終點(diǎn)為5年時(shí)全因死亡率,糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病,糖尿病合并心律失常,動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病及糖代謝異常管理：生活方式治療,戒煙,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（果蔬、全谷物、低脂蛋白質(zhì)）,不建議補(bǔ)充維生素或微量營(yíng)養(yǎng)素,體力活動(dòng)（有氧和阻抗運(yùn)動(dòng)）,1,2,3,4,Steno-2研究：多因素干預(yù)降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率,背景：多因素干預(yù)已經(jīng)被證明能夠降低糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。目的：評(píng)估多

25、因素干預(yù)降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的程度。,N Engl J Med.2003;348:383-93,以患者為中心的治療,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以護(hù)士為主導(dǎo),以患者為中心,幫助患者改變生活方式,簡(jiǎn)化的用藥方案改善患者依從性,I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),總 結(jié),糖代謝異常與心血管疾病共存重視早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)（血糖異常和心血管疾?。┬难芗膊』颊哐歉深A(yù)（寬松）糖代謝異常患者的