慢性腎衰竭患者并心衰的治療與護(hù)理

1、2024/1/27,1,慢性腎衰竭患者并發(fā)心衰的治療及護(hù)理,駐馬店和諧醫(yī)院劉紀(jì)濤 楊詠梅,2024/1/27,2,概述,慢腎衰患者有時(shí)可發(fā)生一些較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,心衰為其中較多見(jiàn)的一種。造成心衰有多方面的誘發(fā)因素，如血液透析不充分、高血壓控制不良、貧血、感染、代謝性酸中毒和高鉀血癥等易并急性心力衰竭，如不緊急處理，易死亡，其發(fā)病率高、死亡率高，是慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)為水腫、氣急不能平臥、煩躁不安

2、、咯粉紅色泡沫狀痰、血壓增高或下降、心率增快、肺部有濕羅音等。,2024/1/27,3,心力衰竭的定義,心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。,,2024/1/27,4,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,1、血液透析不充分 進(jìn)入透析的患者約40﹪–45﹪有充血性心力衰竭，血液透析

3、患者由于經(jīng)濟(jì)原因多不規(guī)律的行血液透析，透析間隔時(shí)間長(zhǎng)，加之不注意控制飲水，易導(dǎo)致水鈉潴留，使心臟前負(fù)荷增加，左室舒張末期容量增加，心搏量及心排出量增加，心肌耗氧。均可促發(fā)心肌肥厚，誘發(fā)心衰發(fā)生。,2024/1/27,5,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,2、高血壓控制不良 慢性腎衰竭患者的高血壓絕大多數(shù)屬于容量依賴性，少數(shù)屬于腎素依賴性，即大多數(shù)與水鈉潴留有關(guān)，這類患者可通過(guò)透析而有效控制高血壓，而腎素-血管緊張素活性增高而致者為少數(shù)。高血

4、壓是心、腦合并癥的危險(xiǎn)因素，容量性高血壓增加心室后負(fù)荷，腎素性高血壓增加心室負(fù)荷，可見(jiàn)任何性質(zhì)的高血壓如果不予以控制，均可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生 。,2024/1/27,6,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,3、嚴(yán)重貧血 貧血是慢性腎衰竭患者發(fā)生左心室肥厚和心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。貧血可增加心臟負(fù)擔(dān)，即高心排血量。如果不糾正貧血，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致心衰 。在我國(guó)僅有72﹪的慢性腎衰竭患者接受EPO的治療，但僅有14﹪的患者的血紅蛋白達(dá)到了靶目標(biāo)治

5、療值。研究發(fā)現(xiàn)，平均血紅蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的死亡率及住院率約增加15％～20％，如果Hb水平從150g/L降至100g/L,則可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高至原來(lái)的兩倍。,2024/1/27,7,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,4、電解質(zhì)紊亂 由于腎臟功能嚴(yán)重受損，對(duì)電解質(zhì)平衡失去調(diào)控力而易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，高鉀、低鈣等均可使心臟收縮力減弱，甚至停止跳動(dòng)而危及生命。5、動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺和毒素的影響  動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在

6、大量動(dòng)靜脈分流時(shí)，靜脈回流增多，心排血量也增多，心臟負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心衰的發(fā)生。由于透析次、透析時(shí)間不夠，透析不充分，體內(nèi)毒素蓄積過(guò)多，抑制心肌收縮力而致心衰。,2024/1/27,8,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,6、感染 感染是導(dǎo)致腎衰患者死亡的第二個(gè)病因，僅次于心血管疾病，慢性腎衰竭患者由于白細(xì)胞功能異常，免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能下降，易并發(fā)呼吸道、消化道和泌尿系統(tǒng)的感染尤其是肺部感染，易誘發(fā)心力衰竭。,2024/1/27,9,慢腎

7、衰患者出現(xiàn)心衰的原因,7、代謝性酸中毒、高鉀血癥 慢性腎衰竭患者的代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌H+的功能缺陷，造成代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可有心衰發(fā)生。慢性腎衰竭患者血液透析時(shí)少尿或無(wú)尿，進(jìn)食含鉀高的食物或水果，易導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生，代謝性酸中毒又可加重高鉀血癥，高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。,2024/1/27,10,透析患者心力衰竭的臨床表現(xiàn),⒈水腫出現(xiàn)或加重⒉陣發(fā)性咳嗽⒊胸悶

8、⒋煩躁不安⒌大汗淋漓⒍咳粉紅色泡沫痰,2024/1/27,11,透析患者心力衰竭的臨床表現(xiàn),⒎雙肺濕啰音⒏呼吸困難、呼吸急促⒐端坐呼吸⒑心動(dòng)過(guò)速⒒血壓增高或下降,2024/1/27,12,透析患者心力衰竭的治療措施,㈠一般治療⒈保暖。持續(xù)中流量吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)盛30%酒精。⒉血壓過(guò)高時(shí)，使用血管擴(kuò)張藥物，舌下含服硝地平、硝酸甘油片，或使用輸液泵靜脈泵入硝酸甘油、酚妥拉明，根據(jù)血壓調(diào)整藥物滴速，維持血壓 130～140/9

9、0～95mmHg 為宜。另外，正性肌力藥物、平喘解除支氣管痙攣藥物、嗎啡、利尿劑酌情合理使用。,2024/1/27,13,透析患者心力衰竭的治療措施,㈡血液透析治療⒈對(duì)于高血壓患者，首先迅速建立血液循環(huán)通道，排掉預(yù)沖的生理鹽水，先行單超1小時(shí)，脫水1~2公斤，消除體內(nèi)過(guò)多的水份,待血壓下降，臨床癥狀緩解后轉(zhuǎn)為正常透析，血壓過(guò)高時(shí)，可同時(shí)予以硝酸甘油或消心痛靜滴，控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓。 ⒉對(duì)于低血壓者：a視浮腫程度決定是否單超；b一

10、般先適當(dāng)應(yīng)用西地蘭、氨茶堿等強(qiáng)心、平喘藥,2024/1/27,14,透析患者心力衰竭的治療措施,⒊對(duì)于透析過(guò)程中出現(xiàn)的急性左心衰，立即降低透析血流量，維持在150~200ml/min,血流量不宜過(guò)快，有明顯胸痛、呼吸困難、恐懼者予以嗎啡5mg稀釋后靜滴。⒋減少肝素用量，避免合并心、腦、消化道出血，肝素量比平常減少10%左右。⒌對(duì)于代謝性酸中毒明顯者，可在透析的同時(shí)補(bǔ)堿，靜滴5%碳酸氫鈉。,2024/1/27,15,透析患者心力衰竭的

11、護(hù)理措施,⒈穿刺要一針見(jiàn)血，透析時(shí)給病人半臥位，雙下肢下垂，減少回心血量。 ⒉因病人煩躁，特別注意要固定好穿刺針，以防針頭刺破血管或掙脫，引起皮下血腫或大出血 。⒊做好心理護(hù)理，病人因癥狀較重，尤其是胸痛、呼吸困難及瀕死感， 會(huì)加劇病人的恐懼心理，及時(shí)穩(wěn)定病人的情緒，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療有信賴感，有利于其植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，以利于改善心臟功能 。,2024/1/27,16,透析患者心力衰竭的護(hù)理措施,⒋透析時(shí)血流量不

12、宜過(guò)大，以150~200ml/min為宜，以免單位時(shí)間內(nèi)回心血量增多，增加心肌耗氧量，加重心衰。⒌透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，注意藥物反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥及強(qiáng)心藥的劑量。⒍注意觀察透析器有無(wú)凝血，并及時(shí)調(diào)整肝素量，以增加透析及脫水效果。⒎觀察透析器有無(wú)破膜，因超濾量過(guò)大，跨膜壓（TMP）升高，可導(dǎo)致破膜，須及時(shí)更換。,2024/1/27,17,透析患者心力衰竭的護(hù)理措施,⒏下機(jī)回血不宜過(guò)快，回水要少，一般用100ml生理

13、鹽水，禁止空氣回血，流速80ml/min左右。⒐做好健康教育，制定健康教育計(jì)劃，宣傳血透的有關(guān)知識(shí)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療，在工作中主動(dòng)接觸和關(guān)心病人，多與他們交談，并協(xié)助其生活，進(jìn)行必要的安慰、鼓勵(lì)，以解除病人焦慮、恐懼等心理障礙，使他們獲得安全感、信任感，能積極配合治療。認(rèn)識(shí)體重的重要性，嚴(yán)格按醫(yī)囑控制體重的增加，限制水、鹽攝入，使體重增長(zhǎng)〈1kg/天或控制在自身體重的5％之內(nèi)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、氨基酸及維生素的攝入