慢性腎衰竭ppt課件

1、慢性腎衰竭,1,一、定義、病因和發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰竭(俗稱尿毒癥)是指腎臟因各種急性或慢性傷害造成功能的喪失，導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物堆積，而干擾了器官組織的正常運轉(zhuǎn)與功能發(fā)揮；然而尿毒癥病人必須接受腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析或腎臟移植(換腎)才能延續(xù)生命。,2,,慢性腎臟病,腎損害>=3個月，表現(xiàn)為下列之一： a、病理異常 和/或 b、尿液成份異常：或血尿、PH異常

2、 或影像學(xué)檢查異常 和/或 c、 GFR=3個月有或 無腎損害,,3,,,K/DOQI對慢性腎臟病的分期

3、 　GFR(ml/min/1.73m2) 分期描述　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　 　

4、 ≥90 正常/異常 CKD1期 60~89

5、 腎功能輕度下降 CKD2期 30~59 腎功能中度下降 CKD3期 15~29 腎功能重度下降 CKD4期 ? 15

6、 腎衰竭 CKD5期,慢性腎臟病分期,,4,Why should we pay more attention on CKD?,在發(fā)達(dá)國家中，普通人群中約有6.5%～10％患有不同程度的腎臟疾病。其中美國的腎臟病病人數(shù)已經(jīng)超過2000萬，醫(yī)院每年收治腎臟病病人高達(dá)100多萬。,,是危害全世界人

7、民健康的公共衛(wèi)生問題。,5,,“隱性的殺手”,,Why should we pay more attention on CKD?,患有CKD的病人死亡率為正常人群的100多倍。其中50%死于心血管疾病——“頭號殺手”,CKD是目前為止最強(qiáng)的心血管疾病危險因素，遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于高血壓、高血脂等傳統(tǒng)危險因素。,6,,雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數(shù)只占醫(yī)療人群的7％，但他們的醫(yī)療費用卻占了預(yù)算費用總額的24％。,,Why should we pay

8、 more attention on CKD?,“富貴病”,7,,,Why should we pay more attention on CRF?,慢性腎功能不全是CKD的最終不可避免的結(jié)局。,發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上,以腎功能持久減退，代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)平衡紊亂，并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,8,1. 原發(fā)性腎小球疾?。喝缏阅I炎，IgA腎病 2.腎小管間質(zhì)病變：慢性間質(zhì)性腎炎，藥物，感染等

9、 3.腎血管性疾?。毫夹阅I小動脈硬化、惡性高血壓、缺血性腎病等 4.自身免疫性疾?。篠LE腎炎、過敏性紫癜性腎炎等 5.代謝性疾?。禾悄虿∧I病、痛風(fēng)腎、腎淀粉樣變等 6. 血液?。喝缍喟l(fā)性骨髓瘤等 7.腎囊腫及腫瘤：如多囊腎等 8.先天性腎臟?。喝鏏lport綜合征，發(fā)育不良等。 9.其它：如放射性腎病，梗阻性腎病等,慢性腎衰竭的主要病因,,9,,,慢性腎功能不全病因特點,

10、發(fā)達(dá)國家: 1.糖尿病腎病(USA:>40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.囊性腎病變(如PKD) 6.其它: 缺血性腎病發(fā)展中國家: 1.慢性腎炎， 2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎 4.其它 …..,,10,慢性腎衰進(jìn)展的危險因素,漸進(jìn)進(jìn)展因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低白蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥等急性加重因素：原發(fā)病的

11、復(fù)發(fā)或加重、血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、嚴(yán)重高血壓、腎毒性藥物、泌尿系梗阻、嚴(yán)重感染、高鈣等,11,腎功能衰竭的機(jī)制 健存腎單位日益減少； 矯枉失衡； 腎小球過度濾過：三高 腎小管-腎間質(zhì)損傷。,,,,,12,CRF時體液內(nèi)環(huán)境的改變：,13,①鉀代謝障礙:,,,14,②鈣代謝障礙-低鈣血癥,15,16,,,,,,,17,（5）腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy) 又稱腎性骨病，

12、指CRF時，見于幼兒的腎性佝僂病，成人的纖維性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松和骨硬化。 鈣磷代謝障礙導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢； VitD3代謝障礙 ； 酸中毒.,,,,18,19,20,二、常見臨床表現(xiàn),(一)嘔吐 　　(二)食欲不振 　　(三)體重減輕 　　(四)全身倦怠 　　(五)皮膚搔癢 　　(六)抽搐 　　(七)臉色蒼白 　　(八)心律不整 　　(九)口腔有尿味 　　(十)呼吸不順暢

13、　　(十一)意識改變,21,,Clinical manifestations,,,disturbances in water 、 electrolyte or acid-base balance 水電解質(zhì)酸堿平衡 Hematologic symptoms 血 液Renal Osteody

14、strophy 腎性骨病Urogenital symptoms 泌 尿gastrointestinal symptoms

15、 消 化Cardiovascular symptoms 心血 管Respiratory symptoms

16、 呼 吸Neurological symptoms 神 經(jīng)Skin manifestations 皮 膚endo

17、crine disorders 內(nèi)分泌Metabolic disorders 代 謝Infections

18、 感 染,,22,disturbances in water 、 electrolyte or acid-base balance 鈉、水平衡失調(diào) 水腫、高血壓、心衰

19、 鉀平衡失調(diào) 心律失常、心跳驟停 鈣、磷平衡失調(diào) 低鈣高磷 乘積↑ 軟組織鈣化 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

20、 高鎂血癥 GFR<20ml/min 酸中毒—最常見的死因之一 深大呼吸，嘔吐、昏迷、 心衰、血壓下降,,23,三、慢性腎衰竭的診斷,臨床癥狀和

21、體征：表現(xiàn)不一，納差、乏力、惡心、腰酸、頭昏等輔助檢查：貧血、代酸、高鉀、低鈣高磷、血尿素氮和肌酐明顯升高、雙腎B超示縮小。排除急性腎衰竭慢性腎衰竭的病因診斷,24,,四、并發(fā)癥,25,(一)高血壓：血壓過高會使小動脈狹窄或硬化，尤其是腎臟的血管，血壓若沒控制好，會加速腎衰竭及加重心臟病。,26,(二)心臟?。喊ㄟz傳、抽煙等因素均會導(dǎo)致血管硬化及心臟病發(fā)作，腎衰竭病人因水分及電解質(zhì)無法排出會使心臟病更容易發(fā)生。,27,(三)血脂

22、肪過高：血脂肪過高是造成動脈硬化的重要原因，血脂肪包括膽固醇及中性脂肪。正常血漿中膽固醇含量為150-200mg%，透析病人通常為175-300mg%，過量堆積是因尿毒癥造成血管壁中的脂肪功能受到抑制所引起。,28,(四)貧血：貧血在透析病人中十分常見，貧血可由多種因素引起，并有多種不同之治療方式，紅血球生成素(E.P.O.)治療是目前最重要的治療方式。,29,(五)腎骨病變：是指鈣、磷不平衡、副甲狀腺素過高等引起肌肉、骨頭病變不適。

23、 (六)神經(jīng)病變：是指神經(jīng)受到腎衰竭累積的毒素傷害，尤其是周邊神經(jīng)。,30,(七)性機(jī)能障礙：因腎衰竭導(dǎo)致內(nèi)分泌不平衡，男性可能出現(xiàn)陽萎及性興趣降低，女性可能出現(xiàn)月經(jīng)及排卵不正常，經(jīng)過透析治療后，部份癥狀可以改善。 (八)免疫力下降,31,五、藥物治療與飲食調(diào)配,32,慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎),3

24、3,維生素B群 如B-Complex等藥物，用以補(bǔ)充B群多種維他命 。若隨意停藥會導(dǎo)致維他命不足。,(一)藥物治療,34,含鋁制劑、鈣片或活性維生素D3 　　如Calcium Carbonate等藥物 ，避免鈣、磷不平衡，防止骨頭病變。 　　1.若隨意停藥會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 　　2.若治療低血鈣，請于飯前一小時服用。 　　3.用于治療高血磷癥，用法同氫氧化鋁，需嚼碎與食物一起服用。,35,抗高血壓藥物與利尿劑 　　控制血

25、壓延緩腎功能惡化，減少心血管疾病之并發(fā)癥。 　　1.少數(shù)抗高血壓藥可能會引起輕微的頭痛，若有暈眩要避免突然改變姿勢。 　　2.服用利尿劑會使尿量增加，所以請于早上服用，少數(shù)病患會有肌肉衰弱、痙攣或暈眩之癥狀，若有上述并發(fā)癥請告訴醫(yī)師。,36,尿蛋白少于1克/日的慢性腎臟病人 平均動脈壓應(yīng)降至97mmHg(130/80mmHg)尿蛋白超過1克/日或已經(jīng)腎功能不全的慢性腎臟病人

26、 平均動脈壓嚴(yán)格控制達(dá)92mmHg(125/75mmHg),Target blood pressure,37,鐵劑與紅血生成素 如 E.P.O.藥物 ，治療貧血 　 軟便劑 如Sennoside等 治療便秘 ，若有腹瀉情形應(yīng)先暫停服用。,38,(二)飲食治療： 飲食治療對于透析病人極為重要，必須配合個人之身高、體重、血液檢驗數(shù)據(jù)、透析期間所增加 的體重、每天排尿量以及每天運

27、動量等適時調(diào)整。,39,1.熱量：透析病人飲食的重要原則是適度水份限制和攝取充份熱量。食物中的蛋白質(zhì)、脂肪與醣類都可以產(chǎn)生熱量。,40,2.蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)可促使身體組織與細(xì)胞的生長發(fā)育有關(guān)。一旦腎臟發(fā)生病變無法發(fā)揮正常功能時，廢物便不能排出而堆積在血液中引起尿毒癥現(xiàn)象，所以未接受透析治療前，必須限制每日蛋白質(zhì)的攝取量，一旦開始透析則可依醫(yī)師指示作調(diào)整。,41,Dietary Management- Protein restriction

28、,透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓緾KD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超 0.8g/kg·dGFR從中度下降（? 60ml/min·1.73m2），推薦蛋白入量 0.6g/kg·d，并可補(bǔ)充復(fù)方?-酮酸制劑 0.12g/kg·dGFR重度下降（? 25ml/min·1.73m2），病人對更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kg·d，并補(bǔ)

29、充復(fù)方?-酮酸制劑 0.20g/kg·d在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價蛋白,42,3.體液(水份)：當(dāng)腎臟功能不全時，由于尿量的排出少于正常，液體停留在體內(nèi)造成身體的浮腫、血壓升高甚至于肺水腫。為避免這些現(xiàn)象的產(chǎn)生，故接受透析前，每天由口攝入的體液量等于排尿量再加上600cc。,43,4.鈉(鹽份)：鈉在身體內(nèi)調(diào)節(jié)水份的平衡和肌肉活動，過量的鈉堆積在身體內(nèi)會造成高血壓、水腫、腹水、肺積水、心 衰竭等，所以必須限制鈉

30、的攝取。,44,5.鉀：鉀和鈉一樣，可控制肌肉和水份的平衡，同樣的當(dāng)腎臟功能不好時，不能有效的去除多余的鉀，當(dāng)血鉀含量太高時，會引起嚴(yán)重的心律傳導(dǎo)和收縮異常，甚至死亡。,45,Hyperkalaemia-原因,急性、慢性腎功能不全 腎小管酸中毒 低醛固酮血癥 藥物（保鉀利尿劑、ACEI） 飲食高鉀食物 溶血等,,46,Hyperkalaemia-分度,輕度 5.5 - 6

31、.0 mmol/l 中度 6.1 - 6.9 mmol/l 重度 大于7.0 mmol/l 或心電圖明顯嚴(yán)重異常血鉀大于5.5 mmol/l,,47,Hyperkalaemia-心電圖表現(xiàn),透析前,透析后,48,六、預(yù)防高血鉀癥,(一)不吃生菜色拉或生魚片等。 (二)水果份量一天不超過2份。,49,(三)水果份量換算： 　　1份水果=西瓜1片=蓮霧2個=枇杷6個=葡萄柚半個

32、= 棗子4個=櫻桃9個=文旦(柚子)3片=荔枝5個=龍眼12個=番石榴(中)半個=木瓜(中)1／4片 =蘋果、水梨、土芒果、加州李、水蜜桃(小)1個 =橘子、橙子1個(以上水果選擇2種即等于半斤)。,50,(四)調(diào)理高鉀蔬菜，如：菠菜、空心菜、胡蘿卜、海帶、紫菜、龍須菜、梅干菜、油菜等時，可先川燙，去掉菜汁后再烹煮，以減少含鉀量。,51,(五)柳橙汁、無鹽醬油、楊桃等因含鉀量高，不宜食用。 (六)防止便秘，保持每天排便習(xí)慣，必要時可

33、使用軟便劑。 (七)按時接受每周三次透析。,52,七、預(yù)防高血磷,(一)鈣片或鋁片磨粉拌飯與食物一起服用。 (二)鈣片先剝成4~5小片，一口食物一口鈣片均勻食用。,53,八、病患常見飲食問題,54,答：罹患尿毒癥的素食者最好是蛋奶素(即可以吃雞蛋和牛奶的素食) ，每日必定吃一個雞蛋和1份牛奶，以豆制品(如豆腐豆干等)代替可食的肉類量，若您是全素，(即只吃豆制品，不能吃雞蛋和牛奶的素食) ，請您為了疾病需要，改變?yōu)榈澳趟?，使身體獲

34、得基本的高生理價值蛋白質(zhì)。,問題一：素食者飲食上應(yīng)如何配合？,55,答：是的。在飲食的攝取量上，可隨洗腎次數(shù)的增加而增加，但不是無限制的隨意亂吃。必須配合個人實際的生理狀態(tài)，如若血鉀過高，仍必須限制鉀的攝取，若血壓過高，仍必須限制鈉(鹽)的攝取等。,問題二：洗腎次數(shù)越多，飲食越自由？,56,答： 　　(一)應(yīng)避免　1.常吃稀飯　2.喝過多的湯汁 3.吃吸水多的低蛋白點心(如藕粉、太白粉) 　4.配合限制鹽的攝入或利用食物中的水，順便吃

35、藥(以可食的牛奶量代替開水吃藥) 。 　　(二)口渴時可嘗試下列方法解渴： 　　1.用水漱口再將水吐出 　　2.夏天可含冰塊 　　3.吃口香糖。,問題三：若飲水量須受限制，如何避免攝入過多的水份？口渴怎么辦？,?,57,答：茶葉中含鉀過高，若鉀及水份須受限制時，請禁喝濃查，若有喝茶習(xí)慣者，也請用淡茶且限量?？Х纫嗤?。,問題四：茶、咖啡可以喝嗎？,58,答：不會的。尿毒癥患者，每日必須有一定量的蛋白質(zhì)攝入，(尤其是高生理價值的蛋

36、、牛奶、肉類)以供給每日體內(nèi)基本的須要。若不吃蛋、牛奶、肉類等高蛋白質(zhì)食物，而熱量又?jǐn)z取不足時，會將體內(nèi)的蛋白質(zhì)如肌肉蛋白、內(nèi)臟蛋白等消耗。使尿毒升高，且身體會日漸消瘦抵抗力變?nèi)酢?問題五：不吃牛奶、蛋、肉類等高蛋白質(zhì)食物，則尿毒(BUN)就會降低？,59,九、日常生活與居家照護(hù),60,(一)病人行血液透析時，應(yīng)每日檢視內(nèi)瘺功能是否有震顫感覺：內(nèi)瘺部位肢體勿接受任何治療、勿當(dāng)枕頭、勿穿太緊衣服及舉重物等，以免影響內(nèi)瘺之功能。 (二)若

37、病人行腹膜透析，應(yīng)注意無菌操作過程，并觀察透析液顏色是否混濁。 (三)自我測量血壓并記錄。 (四)保持固定體重且每日測量體重，并于測量時穿著相同衣服，以維持測量之準(zhǔn)確性。,61,(五)注意?管或腹膜透析傷口有無發(fā)炎現(xiàn)象，如紅、腫、熱、痛等。 　　(六)養(yǎng)成按時服藥的習(xí)慣，勿自行停藥或調(diào)整藥物劑量。 　　(七)養(yǎng)成定時排便及良好衛(wèi)生習(xí)慣。 　　(八)當(dāng)有下列癥狀時應(yīng)盡速就醫(yī)，如嗜睡、血壓過高、氣喘、內(nèi)瘺閉塞等。 　　(九)定期