急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

1、急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則,腎病科 余秉治,2007.8.15,確立急性腎衰竭的診斷急性腎衰竭？慢性腎衰竭？在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重（合并急性腎衰竭）？,急性腎衰竭病因及分類(lèi)鑒別１．腎后性２．腎前性３．腎性,三 治療原則,,,,一、確立急性腎衰竭的診斷,急性腎衰竭(ARF)指由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)小時(shí)或數(shù)周內(nèi)急驟惡化，腎小球?yàn)V過(guò)率降至正常值的50%以下,體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

2、。 如果檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)病人SCr和/或BUN異常升高，馬上要回答的問(wèn)題是： 1. 這個(gè)病人真的是腎衰竭嗎？ 2. ARF？ CRF？ARF on CRF？,引起B(yǎng)UN及SCr假性升高的因素,如果病人突然出現(xiàn)少尿、無(wú)尿并且SCr和/或BUN明顯升高，或者在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下已經(jīng)觀察到腎功能迅速惡化并達(dá)到急性腎衰竭(ARF) 診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診ARF較容易。 無(wú)尿、少尿的患者，如果有使用腎毒

3、性物質(zhì)：如氨基糖甙類(lèi)抗生素，造影劑，某些中草藥，以及蛇毒咬傷，吞服生魚(yú)膽等；或者有腎缺血病史，應(yīng)該查腎功能，如果比原來(lái)的腎功能惡化，并達(dá)到ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診也較容易。,如果患者就診時(shí)已經(jīng)SCr和/或BUN異常升高，但是病史不清、無(wú)法知曉是否有慢性腎衰病史，特別是就診時(shí)又沒(méi)有少尿者，往往難以判斷是ARF還是CRF。 ARF？ CRF？ARF on CRF？ ★ ARF是

4、一個(gè)病理生理過(guò)程。 ★ 最基本的病理生理變化：GFR急驟下降， Cr升高與GFR下降不成比例。 ★ 無(wú)明確數(shù)值(ATN除外)。,,急 性 腎 衰 竭 與 慢 性 腎 衰 竭,以下幾點(diǎn)有助于兩者鑒別：①既往有夜尿增多病史？②雙腎大小、皮質(zhì)厚薄：③貧血？貧血+高血壓？④腎衰竭尚不嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿。發(fā)病早期是否曾有 一過(guò)性少尿？⑤出現(xiàn)腎衰竭前是否有誘發(fā)A

5、RF的病因：如脫水、 失血、手術(shù)、藥物、毒物等。⑥腎功能惡化迅速？⑦指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐。,①既往有夜尿增多病史②雙腎縮小，皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)分界不清③貧血/貧血+高血壓④指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐增高。 CRF,,值得關(guān)注的是，臨床醫(yī)生常常僅憑SCr判斷是否有腎衰，實(shí)際上腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）才

6、能最真實(shí)反映腎功能的情況。因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定和用公式計(jì)算都很復(fù)雜，或者價(jià)格較高，而內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的變化具有平行關(guān)系，因此臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)來(lái)判斷慢性腎衰病情的嚴(yán)重程度。,,,美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF)－ K/DOQI慢性腎臟病分期,,,Ccr(ml/min),=,尿肌酐(umol/l),血肌酐(umol/l),×,每分鐘尿量(ml/min),,Ccr(ml/m

7、in),=,(140－年齡)×體重(kg) × 88.4,,72× Scr(umol/l),女性在計(jì)算結(jié)果上×0.85,注意：Cockcroft公式對(duì)于老年人、兒童 及過(guò)于肥胖者不適用。,根據(jù)血清肌酐計(jì)算Ccr的Cockcroft-Gault公式：,校正Ccr(ml/min)在計(jì)算結(jié)果上×,,標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2,,病人體表面積,實(shí)測(cè)法計(jì)算Ccr,①腎衰竭尚不嚴(yán)

8、重即出現(xiàn)少尿，或者發(fā)病時(shí)曾有一過(guò)性少尿。②出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)ARF的病因：如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等；③腎功能惡化迅速。④雙腎體積正?；蛘咴龃?。⑤指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐正常范圍而SCr很高。

9、 ARF,,國(guó)外還有應(yīng)用氨甲?；t蛋白測(cè)定鑒別急、慢性腎衰竭的報(bào)道， 認(rèn)為腎衰竭時(shí)， 此結(jié)果正常支持ARF，升高支持 CRF。國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。,原有慢性腎衰病史，有使用腎毒性物質(zhì)，或者有腎缺血病史，查腎功能，如果幾天之內(nèi)血肌酐較原基礎(chǔ)升高50%，可診斷在慢性腎衰基礎(chǔ)上合并急性腎衰(ARF on CRF) 。 經(jīng)上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則

10、必須進(jìn)行腎活檢行病理檢查。,二、急性腎衰竭病因與分類(lèi)鑒別,按解剖部位腎前性腎性 腎后性 一般而言，在全部 ARF中，腎前性約占 ５５％～６０％，腎性約占 ３５％～４０％(其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死)，腎后性的僅占＜５％。按臨床特點(diǎn)多尿型少尿型按器官 功能性 器質(zhì)性,(一) 腎后性 ARF (Postrenalrenal failure),原因 腎以

11、下尿路梗阻 臨床特點(diǎn) ：① 有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（ 如尿路內(nèi)、外腫瘤， 尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。,② 臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿， 部分患者早期可先無(wú)尿與多尿交替， 然后完全無(wú)尿， SCr 及 BUN迅速上升。③影像學(xué)檢查常見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見(jiàn)膀胱尿潴留。,但是，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出

12、血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過(guò)壓迅速減少，患者立即無(wú)尿，此時(shí)則見(jiàn)不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。,早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷，難以恢復(fù)。,腎后性 ARF 發(fā)病機(jī)制,尿路梗阻,腎小球囊內(nèi)壓↑,腎小球有效濾過(guò)壓↓,GRF↓,少尿無(wú)尿內(nèi)環(huán)境紊亂,,,,,腎后性 ARF 主要應(yīng)與表現(xiàn)為少尿（無(wú)尿）的腎性 ARF鑒別， 鑒別關(guān)鍵是檢查有無(wú)尿路梗阻因

13、素及相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)存在。,(二) 腎前性 ARF (Prerenalfailure ),原因 有效循環(huán)血量減少，腎臟血流灌注不足臨床特點(diǎn)：① 具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（ 如脫水、 失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等）。 ② 尿量減少，尿鈉<10 mmol/L ，尿比重＞1.018，尿滲透壓＞500mosm/L。 ③ Scr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN 增高更明顯 （當(dāng)二者均以 ｍｇ／ｄｌ

14、做單位時(shí)，Scr與 BUN 的比值＞10）。④ 尿常規(guī)正常或者有少量蛋白尿。,無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害，為功能性腎衰，早期去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。,腎前性 ARF 發(fā)病機(jī)制,有效循環(huán)血量↓,腎血流量急劇↓,GFR↓ 腎小管重吸收↑,少尿內(nèi)環(huán)境紊亂,,,,特別注意： 長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性 ARF 發(fā)展成急 性腎小管壞死（ATN）， 即從功能性 ARF 發(fā)展成器質(zhì)性 ARF， 二者治療方案及預(yù)

15、后十分不同， 因此， 腎前性 ARF 常需與 ATN 鑒別。,(三) 腎性 ARF (Intrinsic renal failure),①狹義的ARF—急性腎小管壞死 (ATN) ＊少尿型（＜400ml∕d） ＊非少尿型（＞500ml∕d）②腎間質(zhì)性 ARF （急性腎間質(zhì)病變）③腎小球性 ARF （ 如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎） ④腎血管性 ARF （ 包括腎臟小血管炎 以及腎臟微血管病等）

16、 以上四種 ＡＲＦ臨床 較常見(jiàn)。此外，還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的 ARF ，但較少見(jiàn)。,,腎前性ARF與ATN鑒別,尿診斷指數(shù),尿診斷指數(shù)對(duì)鑒別有很大幫助， 但必須在應(yīng)用利尿劑前檢查， 否則結(jié)果不準(zhǔn)。除此以外， 也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或呋噻米試驗(yàn)幫助鑒別。,注：鈉排泄分?jǐn)?shù)（％）＝尿鈉×血肌酐×100／血鈉×尿肌酐 （ FENa ）,腎衰指數(shù)（mmol/L

17、）＝尿鈉×血肌酐／尿肌酐,補(bǔ)液試驗(yàn)：1h 內(nèi)靜脈滴注 5％葡萄糖 1000ml， 觀察 2h， 若尿量增加至每小時(shí) 40ml 則提示為腎前性 ARF， 若無(wú)明顯增加則提示為 ATN。呋噻米試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無(wú)明顯增加者， 還可再做呋噻米試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別， 即靜脈注射呋噻米200mg， 觀察 2h， 同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。,既往尚有做甘露醇試驗(yàn)者， 若給 ATN少尿患者靜脈注入甘露醇會(huì)有加重腎小管病變的可能， 在診斷手段已很

18、多的今天， 慎選此項(xiàng)試驗(yàn)。,（一）少尿型急性腎小管壞死1、少尿期：尿量＜400ml/d2、多尿期：尿量＞500ml/d（早期、晚期）3、恢復(fù)期：尿量基本正常，腎功能基本恢復(fù)， 但是有一部分人腎功能不能完全恢復(fù)正常。,腎性ARF發(fā)病過(guò)程及功能、代謝變化,少尿期的機(jī)能代謝變化“四高一低” 1.低：少尿 2.水高：水中毒

19、 3.K+高：高鉀血癥 4.H+高：代謝性酸中毒 5.N高：氮質(zhì)血癥,多尿期： 尿量逐步增加500ml/d以上 ， 預(yù)示腎臟開(kāi)始修復(fù)，逐漸恢復(fù)功能。 多尿期還可以再細(xì)分為多尿早期和多尿晚期。,腎臟濾過(guò)功能和腎血流恢復(fù),1.腎小球?yàn)V過(guò)逐

20、漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿,多尿（3000--5000ml/L）,脫水,低鉀,低鈉,,,,,,恢復(fù)期 尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，可能會(huì)遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR降低；某些ARF 病人轉(zhuǎn)為CRF 恢復(fù)期為3 月-1 年,（二）非少尿型急性腎小管壞死,腎小球損害輕于腎小管尿量減少不明顯病程短，癥狀輕，預(yù)后較好有氮質(zhì)血癥

21、，少高鉀血癥與少尿型可相互轉(zhuǎn)化,急性腎衰竭的診斷要點(diǎn),良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提 ARF是一個(gè)涉及內(nèi)外科的急癥， 更需按正確診斷思路迅速做出診斷， 以利治療。診斷ARF時(shí)必須明確以下三個(gè)問(wèn)題：（一）明確是否是急性腎衰竭；（二）明確急性腎衰竭的類(lèi)型；（三）明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因。,( 一) 明確是否是急性腎衰竭 在確認(rèn)ARF之前，應(yīng)首先排除CRF和假性氮質(zhì)血癥。1.

22、CRF的主要特點(diǎn)： ① Scr升高與內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降相平行 ②貧血 ③腎臟常縮小,( 二) 明確急性腎衰竭的類(lèi)型 ARF 確診后即應(yīng)鑒別它是哪種ARF, 是腎前性、腎后性或腎性。這三種ARF 的治療及預(yù)后十分不同, 故鑒別非常重要。,排除腎后性（梗阻性） ARF,排除腎前性（功能性）ARF,腎性ARF,,,( 三) 明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因在明確ARF 的類(lèi)型后, 還應(yīng)力求明確其病因, 將

23、有利于制定治療措施及判斷預(yù)后，如：1. 腎前性及腎后性ARF, 若能明確病因并盡早去除, ARF ?？勺孕谢謴?fù) 。 ① 腎后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦診斷成立，如果可通過(guò)手術(shù)解除，ARF有望迅速、完全治愈。如果延誤診治，腎后性ARF將轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴哪I實(shí)質(zhì)損害。 因此詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真仔細(xì)體檢以及急診B超檢查就顯得尤為重要。,② 腎前性ARF均由有效血容量不足引起，如脫水、 大量失血、休克、嚴(yán)重心衰、

24、嚴(yán)重腎病綜合征等。這類(lèi)腎前性ARF均可找到明確的原因，不難診斷。,問(wèn)題在于，如何判斷血容量不足引起的少尿與無(wú)尿是處于腎前性ARF，還是已進(jìn)入ATN階段。這在臨床上至關(guān)重要。因?yàn)閮烧咴谥委熢瓌t上正好相反。比如將腎前性ARF誤診為缺血型ATN，則因嚴(yán)格限制進(jìn)水量，而使本來(lái)可以逆轉(zhuǎn)的腎前性ARF加速進(jìn)展為ATN。 臨床上兩者的鑒別主要靠尿診斷指數(shù)。 沒(méi)有條件時(shí)補(bǔ)液試驗(yàn)也是值得嘗試的。,2.腎

25、性ARF 明確病因( 導(dǎo)致ARF 的基礎(chǔ)疾病) 對(duì)制定治療方案極重要 ：急進(jìn)性腎炎導(dǎo)致的ARF除透析外常需進(jìn)行強(qiáng)化治療, 而重癥急性腎炎除透析外對(duì)癥治療即可, 二者十分不同。3.由ATN 和藥物過(guò)敏引起的ARF, 去除病因?qū)χ委烝RF 十分很重要。,要明確ARF 病因, 除需認(rèn)真進(jìn)行臨床分析及各項(xiàng)輔助檢查( 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等) 外, 在某些情況下( 尤其是檢查導(dǎo)致腎性ARF 的基礎(chǔ)疾病) 仍必須依靠腎穿刺病理檢查。,（一）病因?qū)W治療：

26、 感染所致ATN應(yīng)積極控制感染； 腎毒性物質(zhì)所致ATN要停止繼續(xù)攝入，并且盡 快排除毒物； 休克所致者抗休克治療，外科因素（如創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎等）要手術(shù)治療。,三、 治療原則,多尿期：1.適當(dāng)補(bǔ)液2.糾正電解質(zhì)失衡3.防止各種并發(fā)癥4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)或減少透析次數(shù),少尿期：1.控制水、鈉攝入2.糾正高血鉀3.糾正酸中毒4.營(yíng)養(yǎng)療法5.透析療法,恢復(fù)期：1.定期隨訪(fǎng)

27、2.避免腎毒性的藥物使用,,,（二）ARF的治療,維持體液平衡：堅(jiān)持“量出為入” 每日補(bǔ)液量=顯性失液量＋不顯性失液量－內(nèi)生水量 一般為前一日尿量＋顯性失液量＋ 500ml 衡量補(bǔ)液量適中的指標(biāo)： ①皮下無(wú)脫水或水腫 ②每日體重不增加 ③血鈉濃度正常 ④中心靜脈壓12cmH2O ⑤胸部X片血管影正常 ⑥生命體征穩(wěn)定。,少尿期,高鉀血癥：①監(jiān)測(cè)心率心電圖②10%葡萄糖酸鈣10

28、~20ml，2~5min內(nèi)緩慢靜注③11.2%乳酸鈉40~200ml靜注，伴代酸時(shí)可給5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴④高糖+胰島素⑤透析,代謝性酸中毒： ①補(bǔ)充能量減少分解代謝 ②5%碳酸氫鈉100~250靜滴，同時(shí)注意補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣10~20ml）以免發(fā)生低鈣抽搐 ③嚴(yán)重者透析其它：水、鈉、鈣、磷,營(yíng)養(yǎng)療法： 急性腎小管壞死常合并有高分解代謝，或加重原發(fā)疾病的分解代謝，如不給予營(yíng)

29、養(yǎng)支持，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能低下、容易感染、傷口不易愈合等。 目前認(rèn)為腸道（口服、鼻飼）是首選的最安全的途徑。腸道外營(yíng)養(yǎng)療法因?yàn)椴l(fā)癥較多（如敗血癥和液體量過(guò)多等）且費(fèi)用較高，因此不作為首選。,透析療法的目的：盡早清除體內(nèi)過(guò)多的水分盡早清除體內(nèi)的毒素減少各臟器并發(fā)癥預(yù)防或及早糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,透析治療： ARF應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療后，死亡率從90%降至

30、30%~50%。,高分解型ATN應(yīng)在確診后盡早透析。 非高分解型透析指征： ①無(wú)尿超過(guò)2天 ②Scr＞442μmol/（5mg/dl） ③BUN＞21.4mmol/L（60mg/dl） ④CO2CP＜13mmol/L，藥物治療無(wú)效 ⑤血K+＞6.5mmol/L ⑥肺水腫或者肺水腫先兆 ⑦尿毒癥癥狀嚴(yán)重（如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡、血K+＞6.0mmol/L、心電圖有高鉀改變等）

31、 有以上指征之一者即可透析治療,急診透析的指征：急性肺水腫或充血性心衰嚴(yán)重高血鉀(＞6.5mmol/L)嚴(yán)重酸中毒(＜13.5mmol/L)尿毒癥腦病尿毒癥性心包炎,少尿型ATN患者，當(dāng)每日尿量＞400ml時(shí)，少尿期即結(jié)束，一般認(rèn)為每日尿量＞1000ml即進(jìn)入多尿期 。 多尿期的早期，Scr及BUN繼續(xù)上升，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)約一周才開(kāi)始下降。 因此多尿期的治療重點(diǎn)仍然是維持水電

32、解質(zhì)平衡、治療腎衰、治療原發(fā)病，防止各種并發(fā)癥（特別是繼發(fā)感染）。,多尿期,注意： 當(dāng)尿量＜3000ml/日時(shí)，補(bǔ)液量相當(dāng)于尿量；尿量＞4000ml/日時(shí)，應(yīng)減少補(bǔ)液量（約比尿量少500~1000ml），以免延長(zhǎng)多尿期。 注意防治低鈉、低鉀。一般地說(shuō)，每1000ml尿應(yīng)補(bǔ)1.5~2.0g氯化鉀，300ml~500ml生理鹽水。 可以適當(dāng)增加蛋白攝入量，以加強(qiáng)機(jī)體修復(fù)能力。,

33、恢復(fù)期,定期隨訪(fǎng)，避免腎毒性的藥物使用。,腎衰竭時(shí)藥物的調(diào)整原則應(yīng)根據(jù)：腎功能損害程度藥物毒性藥物的藥代動(dòng)力學(xué)透析對(duì)藥物的清除 可分為：腎功能損害時(shí)仍能正常給藥腎功能損害后應(yīng)禁用腎功能損害后應(yīng)調(diào)整給藥劑量或時(shí)間間隔 包括：減量法、延長(zhǎng)給藥間期法,各種抗生素在腎功能減退時(shí)的應(yīng)用可分為3類(lèi)：1.不必調(diào)整劑量者（輕、中度腎衰）： 青霉素、氧派嗪青霉素、氨芐青霉素、頭孢派酮、頭孢曲松、紅霉素