慢性腎衰ppt課件

1、2024/3/1,1,慢性腎衰竭Chronic Renal Failure（CRF）,,2024/3/1,2,,概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療,2024/3/1,3,美國國家腎臟基金會的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）臨床實踐指南CKD分期,,,2024/3/1,4,【定義、病因及病機】,（一）定義 1、慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組

2、成的綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。其主要表現(xiàn)為血液中代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及其引起的全身各系統(tǒng)癥狀。,2024/3/1,5,當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過進入腎小囊腔而形成超濾液。單位時間內(nèi)兩腎生成 的超濾液量稱為GFR。正常成人的GFR 平均值為125ml/mim。,2024/3/1,6,,清除率（clearance,C）是指兩腎在1分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某一物質(zhì)

3、完全清除，這個被完成清除了該物質(zhì)的血漿的毫升素，就是該物質(zhì)的清除率。內(nèi)生肌酐清除率的值很接近GFR，臨床常又能夠Ccr來推測GFR。,2024/3/1,7,公式計算GFRCockcraft-Gault公式： [(140-年齡)×體重(kg) ÷72(血肌酐)]×0.85（女性）血肌酐換算公式:1mg/dL = 88.4umol/L,2024/3/1,8,,胱抑素C（cystatinC）由機體有

4、核細胞以恒定的速率產(chǎn)生，可以自由通過腎小球，腎小管不分泌胱抑素C，與理想的內(nèi)源性GFR指標(biāo)要求的特性很接近。血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，它的濃度不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響，其診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于Scr。參考值：0.6-1.03,2024/3/1,9,,2、也是腎功能嚴(yán)重受損階段的功能診斷。按腎功能損害的程度可分為：代償期 失代償期（氮質(zhì)血癥期）Azotemi

5、a腎衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期 Uremia,2024/3/1,10,,,2024/3/1,11,2024/3/1,12,GFR降至正常的 50-80% (代償期),肌酐輕度升高，無癥狀( K/DOQI第2期) GFR降至正常的20-50% ,氮質(zhì)血癥期(失代償期)，Scr707umol/L,尿毒癥期( K/DOQI第5期),2024/3/1,13,,,2024/3/1,14,,（二）CKD與慢性腎衰的患病率與病因1、常見病

6、，發(fā)病率高 50/100萬/年?100/100萬/年；隨著病因譜增多，將進一步增多。2、多器官衰竭的重要一環(huán),2024/3/1,15,CKD是世界性公共健康問題,,,,,* USRDS 1998，**JSDT，2000** 中華腎臟病學(xué)會透析、腎移植登記 1999,2024/3/1,16,1、原發(fā)腎臟病： 慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)小管??；2、繼發(fā)性腎臟?。?SLE、DN、高血壓腎小動脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科

7、腎臟??；3、遺傳性腎臟?。?遺傳性腎炎、多囊腎。,2024/3/1,17,國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎﹥糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥多囊腎﹥ 梗阻性腎病﹥狼瘡性腎炎西方國家：糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥原發(fā)性慢性腎炎﹥多囊腎,2024/3/1,18,,（三）慢性腎衰進展的危險因素 1、慢性腎衰漸進性發(fā)展的危險因素高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等,2024/3/

8、1,19,,2、慢性腎衰急性加重的危險因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴(yán)重感染；其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等。,2024/3/1,20,,病因,,,腎單位不斷破壞,,,健存腎單位日益減少,,,腎功能失代償,,腎功能衰竭,,健存腎單位學(xué)說,（四）發(fā)病機制,2024/3/1,21,（四）發(fā)病機制,一、CRF進展的發(fā)生機制新認識1、腎單位高濾過2、

9、腎單位高代謝3、腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化的作用4、某些細胞-生長因子的作用5、其他：細胞凋亡、醛國酮過多,2024/3/1,22,,二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制 1、尿毒癥毒素的作用：殘余腎功能不能充分排泄代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，體內(nèi)積蓄中毒。（1）小分子毒物（MW5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。,2024/3/1,23,2、體液因子的缺乏：EPO，骨化三醇 等 腎臟是一個內(nèi)分泌器官，合成和釋放腎素

10、，參與動脈血壓的調(diào)節(jié)合成和釋放促紅細胞生成素（EPO），調(diào)節(jié)骨髓紅細胞的生產(chǎn)；腎臟的1α－羥化酶可使25－羥維生素D3轉(zhuǎn)化為1，25－二羥膽骨化醇，調(diào)節(jié)鈣的吸收和血鈣水平。,,,2024/3/1,24,,3、營養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素；缺鐵和蛋白質(zhì)的缺乏；L-肉堿缺乏。,2024/3/1,25,腎衰的早期，除Scr升高外，無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀；當(dāng)殘余腎單位不能調(diào)

11、節(jié)適應(yīng)機體最低要求時，腎衰癥狀才逐漸表現(xiàn)出來；尿毒癥時每個器官系統(tǒng)的功能均失調(diào)而出現(xiàn)尿毒癥的各種癥狀。,【臨床表現(xiàn)】,1、胃腸道癥狀-最早,最早、最常見的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜， 2】水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血,2、心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重,高血壓 80％的患者（容量負荷、RAS激活等）心力衰竭 常見的死

12、亡原因(容量負荷、高血壓、尿毒癥心肌病)動脈粥樣硬化：冠心病心包炎 發(fā)生率>50%，僅6-17%有明顯癥狀,3、血液系統(tǒng),1】貧血、2】出血傾向、3】白細胞異常,2】出血傾向,表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 原因：1】血小板減少或功能減退 2】凝血功能異常 多認為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等,W

13、BC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染,3】白細胞異常,腎性貧血,腎性貧血所謂腎性貧血，是指由于腎功損害而引起的貧血。腎性貧血是慢性腎衰患者的顯著癥狀，它與腎功能損害的程度呈正相關(guān)性。腎性貧血的發(fā)生機理是因為紅細胞生成減少、破壞增多，且有出血現(xiàn)象等綜合因素所致。貧血一般為正常紅細胞正常血紅蛋白型，嚴(yán)重貧血時血紅蛋白可下降至20-30克/升;周圍血象白細胞計數(shù)一般正常，骨髓象常示增生欠活躍。腎實質(zhì)損害時，腎臟產(chǎn)生的紅細

14、胞生成素減少，同時由于腎衰時毒素對骨髓的影響，均使骨髓生成紅細胞這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)受到抑制，因而使紅細胞生成減少，這一因素在腎性貧血的形成中是最重要的。紅細胞的壽命因受潴留的代謝產(chǎn)物的影響百縮短。腎衰時凝血功能障礙，患者常有出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血、月經(jīng)過多等，失血使貧血加重。,,病因：1、紅細胞生成素減少，紅細胞壽命紅細胞壽命縮短。常見因素有尿毒癥毒素作用、內(nèi)分泌激素作用、紅細胞脆性增加及脾功能亢進等。由于腎臟疾病致腎功能損害

15、，腎臟促紅細胞生成因子和紅細胞生成素減少，影響了骨髓生成和成熟紅細胞發(fā)生的環(huán)節(jié)。這是腎性貧血最重要的原因。2)營養(yǎng)不良。由于腎臟病時需長期控制蛋白質(zhì)的攝入，加之尿排出蛋白的量增加，使血漿蛋白濃度降低，作為造血原料的蛋白質(zhì)減少而引起腎性貧血。2、紅細胞壽命縮短。常見因素有尿毒癥毒素作用、內(nèi)分泌激素作用、紅細胞脆性增加及脾功能亢進等,,3、紅細胞丟失增加。極大多數(shù)腎性貧血病例有腎功能異常，BUN和Scr升高呈氮質(zhì)血癥或尿毒癥水平，且貧血與

16、腎功能損害呈平行關(guān)系。多有較長的腎臟病史，部分病例貧血為主要癥狀。腎臟病史缺如或僅夜尿增多為惟一病史，且易被忽視，常被誤診為其他類型的貧血。形態(tài)上多呈正色素、正細胞性貧血、小細胞性、低色素貧血，巨幼細胞性貧血和鐵粒幼細胞性貧血也可發(fā)生，外周血象可見少數(shù)形態(tài)不規(guī)則細胞，如"芒刺"細胞，其出現(xiàn)的頻率大致與尿毒癥程度成正相關(guān)。骨髓象紅細胞系統(tǒng)增生近于正常，網(wǎng)織紅細胞指數(shù)稍低或正常，表現(xiàn)為非增生性貧血,,4、出血。慢性腎臟病

17、時尤其是慢性腎功能衰竭晚期病人常有出血傾向，如有鼻衄、牙齦出血、胃腸道對鐵吸收障礙使機體缺鐵而導(dǎo)致腎性貧血。5、毒素物質(zhì)。人體腎臟具有分泌和排泄功能，腎臟可將體內(nèi)的代謝廢物和毒素以尿液形式排出體外，同時也具有分泌促紅細胞生成素等激素功能。由于各種病理損傷原因?qū)е履I臟損傷，從而導(dǎo)致腎臟對促紅細胞生成素的分泌不足，或者導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒素物質(zhì)不能正常排出體外，而使得慢性腎病病人體內(nèi)的毒素物質(zhì)干擾紅細胞的生成和代謝，由此而引發(fā)腎性貧血。,

18、,腎性貧血的主要表現(xiàn)是原發(fā)腎臟疾病及慢性腎功能不全的表現(xiàn)。各種腎臟疾病常見的表現(xiàn)主要有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。蛋白尿和血尿需要經(jīng)過化驗檢查來證實。不同的腎臟疾病又有不同的表現(xiàn)，泌尿系感染性疾病，如腎盂腎炎可有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，會發(fā)生惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等癥狀，并發(fā)生乏力、貧血的表現(xiàn)，漸進性夜尿增多、少尿、無尿抽搐、關(guān)節(jié)痛等癥狀，重時可發(fā)生肺水腫、心力衰竭、心包炎、意識障礙、腦病、癲癇等。,,化驗檢查可以輔助診

19、斷腎功能衰竭的程度，最常用的腎功能試驗是肌酐和尿素氮。肌酐是肌肉蛋白代謝產(chǎn)生的小分子物質(zhì)，由腎臟濾過清除。正常血肌酐(Scr)濃度<133μmol/L(1.5mg/dL)，腎功能衰竭時尿中清除的減少，血肌酐濃度升高。血尿素氮(BUN)是蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物之一，從腎臟排泄，BUN正常值<7.1mmol/L(20mg/dL)，腎功能衰竭時升高。 腎性貧血的時展快慢不一，貧血程度與腎功能減退程度一致。血紅蛋白大多呈中等或重度

20、降低，白細胞和血小板計數(shù)大多正常，但因血小板的粘附、聚集和釋放功能障礙，病人可出血。,,治療：一是藥物治療，另一是輸血治療，還有就是透析。①雄激素:丙酸睪丸酮，每日或隔日50mg肌肉注射，或其衍生物氟羥甲基睪丸酮，每日10~30mg口服?；虮奖嶂Z龍25~50mg，每周2次，肌肉注射。貧血改善后，可應(yīng)用維持量每2周或每月肌注丙酸睪丸酮100mg。②氯化鈷:每次20~50mg，每日2~3次，口服。服用氯化鈷有消化道反應(yīng)，可應(yīng)用腸溶膠囊或

21、加服保護藥物。,,③基因重組人類促紅細胞生成素(rHuEpo):rHuEpo是一種糖蛋白激素，作用部位在骨髓，使發(fā)育前期紅細胞數(shù)目增加，改善貧血，有效率達90%以上，血紅蛋白可提高到100g/L以上。是腎性貧血的主要治療方法，也是有效的治療方法。 如無合并缺鐵、炎癥和細菌感染，單用EPO就可滿意糾正貧血。EPO的運用面臨兩大問題，一是費用過高，一是合并高血壓。一般認為，用小劑量(25~30u/kg體重，每周3次)皮下注射，可降低費用，減

22、少高血壓的發(fā)生率。對缺鐵者適當(dāng)補鐵，補充葉酸、多種維生素和氨基酸、肉毒堿、增加透析量、避免溶血等提高療效。適量、規(guī)律的運動有助于紅細胞的增加，但機理不明。,,④其他藥物:針對必需氨基酸缺乏，應(yīng)給予必需氨基酸治療。由于維生素B6、維生素B12、葉酸、抗壞血酸缺乏者，可以適當(dāng)補充。若慢性失血，應(yīng)補充鐵劑。另外:若血色素低于10克就需要用促紅細胞生成素，一般每周兩次或三次,每次3000單位，肌肉或靜脈注射.半月后再根據(jù)血色素情況調(diào)整劑量。.

23、如血色素男性達到12克，女性達到11克即可。如超過13克以上就容易誘發(fā)血栓病，低于11克需增加促紅素劑量，每次增加15%。半月調(diào)整一次劑量，直到達標(biāo)，然后轉(zhuǎn)維持量。在用促紅素的同時。亦應(yīng)補充鐵劑、葉酸，微生素B12也要酌情補充，因多數(shù)伴有這種元素缺乏。,,輸血：一般尿毒癥患者對貧血耐受力很強，過多輸血又有危險，故只有血紅蛋白在70g/L以下，有貧血性心力衰竭、心絞痛發(fā)作或消化道及腦出血者給予輸血，最好選用新鮮血液制備的濃縮紅細胞。每次輸

24、血量不宜過多，過量輸血可抑制促紅細胞生成素分泌，使紅細胞生成減少。,4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),1】鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲留2】鉀的平衡失調(diào) ：高血鉀癥3】酸中毒：代酸4】鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣 5】高鎂血癥,酸中毒、水電解質(zhì)紊亂,腎性電解質(zhì)紊亂：能衰竭晚期對水的攝入未加控制者。在這種情況下，有功能的腎單位太少，不能排出每日的水負荷，因此即使攝入正常水量也可引起水中毒的發(fā)生。代酸中毒：腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HC03

25、-的重吸收能力下降，因而正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒，腎衰時代產(chǎn)物如磷酸鹽因、硫酸等酸性物質(zhì)因腎 的排泄障礙而儲留，可發(fā)生高氯血癥（或正氯血癥）高陰離子間隙的代謝性酸中毒，即尿毒癥性酸中毒。,,鉀代謝紊亂：腎臟排鉀能力下降，易出現(xiàn)高鉀，飲食攝入不足或丟失過多，應(yīng)用排鉀利尿藥等，也可引起低鉀。鈣磷代謝紊亂：鈣缺乏，磷過多，腎衰中晚期時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥，高磷血癥、低鈣血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)

26、性甲狀旁腺功能亢進，和腎性骨營養(yǎng)不良。鎂代謝紊亂：腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥，患者常無任何癥狀，仍不能使用含鎂藥物。,,代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕度慢性酸中毒多數(shù)患者癥狀較少或是不明顯，重（中）度的可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、乏力、呼吸深長等。水鈉代謝紊亂：水鈉儲留，有時也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥，可表現(xiàn)為皮下水腫和體腔積液，此時一出現(xiàn)血壓升高，左心功能不全和腦水腫，低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。應(yīng)注意鑒別是真性低鈉血癥或是假性低鈉血

27、癥。,,治療：1.糾正代謝性酸中毒，口服碳酸氫鈉，輕者1.5~3g/d，中重度3~15g/d，必要時靜脈輸入，總量可按3~6次給予，在48到72小時或更長時間后基本糾正酸中毒，要防止糖酸氫鈉輸入量過多，輸入速度宜慢，以免心臟負荷加重，根據(jù)患者情況同時口服或注射速尿20-200mg/d，以增加尿量防止鈉潴留。2.水鈉紊亂的防治：水鈉潴留需適當(dāng)?shù)南拗柒c攝入量，一般攝入量不超過6-8g/d，個別嚴(yán)重病例可限制為1-2g/d，可根據(jù)需要應(yīng)用袢

28、利尿藥呋塞米20-200mg/次，2-3次/天，噻嗪類利尿藥和保鉀利尿藥不宜用，對慢性腎衰輕中度低鈉血癥，一般不必處理，只應(yīng)分析原因，只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉。,,3.高鉀血癥的防治：積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生，適當(dāng)限制鉀的攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿藥，增加尿鉀排出。積極糾正酸中毒，口服碳酸氫鈉外，必要時可靜脈給予碳酸氫鈉10-25g靜滴，給予袢利尿劑，靜脈或肌肉注射呋塞米40-80mg，必要時將劑量增至100-200mg/次，應(yīng)用葡萄糖-胰

29、島素溶液輸入，口服降鉀樹脂，一般5-20g/次，3次/d，增加腸道排鉀，以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，對嚴(yán)重高鉀血癥，且伴有少尿、利尿效果欠佳的，應(yīng)血液透析。,腎性骨病,腎性骨營養(yǎng)不良由慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的骨代謝病。簡稱腎性骨病。,,腎性骨營養(yǎng)不良由慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的骨代謝病。簡稱腎性骨病。表現(xiàn)為鈣磷代謝障礙，酸堿平衡失調(diào)，骨骼畸形并可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。骨骼方面表現(xiàn)為骨質(zhì) 疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎、骨硬化及轉(zhuǎn)移性鈣化

30、。幼年可能引起生長發(fā)育障礙。治療目的是緩解癥狀，防治骨畸形及骨折、高血磷及維生素D缺乏;緩解甲狀旁腺功能亢進，預(yù)防軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，加強骨質(zhì)礦化。尿毒癥加劇者進行透析或腎移植。,,腎性骨病進行緩慢，出現(xiàn)癥狀時已經(jīng)是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。骨痛突發(fā)癥狀之一，常為全身性，好發(fā)于下半身持重部位(腰，背，髖，膝關(guān)節(jié))，運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。病理性骨折多發(fā)于肋骨，其他部位也能由于輕微外力而引起骨折。多見于

31、低轉(zhuǎn)運型和接受糖皮質(zhì)激素治療的腎移植患者，高運型少見。成人易出現(xiàn)椎骨，胸廓和骨盆變形，重癥患者引起身高縮短和換氣障礙，稱為退縮人綜合癥，小兒可發(fā)生成長延遲。,,病因：1、鈣磷代謝障礙：腎衰早期血磷濾出即有障礙，尿磷排出量減少，血磷潴留，血鈣減少，兩者均引起甲狀旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼釋出Ca2+以恢復(fù)血鈣水平。當(dāng)腎衰進一步發(fā)展，代償機能失效，高血磷、低血鈣持續(xù)存在，PTH亦大量分泌，繼續(xù)動員骨鈣釋放，如此惡性循環(huán)，最后

32、導(dǎo)致纖維性骨炎。,,2、維生素D代謝障礙：腎衰時，皮質(zhì)腎小管細胞內(nèi)磷明顯增加，并有嚴(yán)重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。1，25(OH)2D3具有促進骨鹽沉著及腸鈣吸收作用，當(dāng)它合成減少時，加上持續(xù)性低鈣血癥以及腹膜透析患者與蛋白結(jié)合的維生素D丟失等均可導(dǎo)致骨鹽沉著障礙而引起骨軟化癥，同時腸鈣吸收減少，血鈣降低，則繼發(fā)甲狀旁腺機能亢進而引起纖維性骨炎。,,3、甲狀旁腺機能亢進：腎衰早期即有甲狀旁腺增生與血PTH增高，其程度與腎衰嚴(yán)重

33、程度一致。繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，除引起前述骨病外，還引起一系列骨外病變。4、鋁中毒：鋁在骨前質(zhì)和礦化骨之間沉積，并與骨膠原蛋白形成交聯(lián)組合，損害了骨重建的感應(yīng)效能，使破骨細胞和成骨細胞數(shù)目減少，酸性磷酸酶和堿性磷酸酶活性降低，骨的形成和礦化均受抑制。,,,5、代謝性酸中毒：酸中毒時，可能影響骨鹽溶解，酸中毒也干擾1，25(OH)2D3的合成、腸鈣的吸收和使骨對PTH 的抵抗。,,臨床表現(xiàn)有：骨痛、假性痛風(fēng)和病理性骨折，多伴近端肌病和

34、肌無力，骨畸形在兒童較多見，如佝僂病性改變，長骨成弓形，骨骺端增寬或骨骺脫離及生長停滯，成人則表現(xiàn)為脊柱彎曲、胸廓畸形及骨端的杵狀變骨軟化癥狀，在路塞(Looser)變性區(qū)有壓痛。骨外表現(xiàn)為軟組織鈣化。在兒童或少年，疾病表現(xiàn)為發(fā)育不良、肌肉軟弱;行走時呈鴨步態(tài)，有膝外翻或內(nèi)翻;骨干骺端或肋骨軟骨交接處腫大，股骨上端骨骺滑脫;嚴(yán)重者可引起股骨頸纖維性骨炎。,,檢查方法(1)血清鈣總量：有骨軟化癥狀者，血清鈣總量一般都低;有纖維骨炎者，一

35、般為正?；蜉^高;有嚴(yán)重腎功能衰竭者，血清的蛋白結(jié)合鈣和離子鈣都低。(2)血清無機磷：一般都升高，其至極高。(3)清堿性磷酸酶、血清鎂和血尿素都升高;血漿的碳酸鹽因酸中毒而降低，有蛋白尿和低尿鈣。治療方法,,治療方法腎性骨病的治療達到的目的：①盡量維持血鈣磷的正常;②防止和糾正甲旁亢和甲狀旁腺增生;③預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化;④防止鋁和其他毒物沉積;⑤避免與治療相關(guān)的不利因素。,6、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,早期：疲乏、失眠、注意力

36、不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等,7、皮膚癥狀,皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差,8、內(nèi)分泌失調(diào),胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,繼發(fā)性甲狀旁腺亢進,繼發(fā)性甲狀旁腺亢進病因一,慢性腎臟病、腎功能不全、腎小單位喪失

37、，腎小球濾過率降低后，腎臟排磷減少，血磷增高，導(dǎo)致磷酸鹽潴留，高磷酸鹽血癥引起血鈣離子降低，從而刺激甲狀旁腺激素分泌，磷在腎小管再吸收減少，以降低血磷。同時由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導(dǎo)致低血鈣。但在腎功能不全早期，血清免疫活性甲狀旁腺激素早已有升高，如濾過率降至40ml/分鐘時，血清激素濃度的升高更明顯，如果腎功能不全加重時，血磷持續(xù)明顯增高，甲狀旁腺激素也相應(yīng)更高。此外在腎功能不全時尚有維生素D活化的代謝障礙，1，25-

38、（OH）2D3形成減少，影響腸鈣吸收而加重血鈣過低傾向。,病因二腎小管性酸中毒（如Fanconi綜合征）,腎小管性酸中毒（如Fanconi綜合征）：與遺傳有關(guān)的低磷血癥或長期服用氫氧化鋁。維生素D活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。尿中排出大量磷酸鹽，致骨質(zhì)中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫虧損，導(dǎo)致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。,繼發(fā)甲旁亢骨骼癥狀,骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后促發(fā)，骨痛

39、多見于脊柱、髖、膝等負重關(guān)節(jié)，且在活動時加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。此與PTH促進骨質(zhì)溶解、破骨細胞增多、骨細胞骨質(zhì)分解亢進、骨皮質(zhì)變薄、全身骨骼普遍脫鈣有關(guān)。骨折多見于肋骨、脊柱等部位，骨折為自發(fā)性或輕微外力所致；關(guān)節(jié)畸形可見脊柱側(cè)凸、胸廓變形，兒童可出現(xiàn)骨生長延遲、骨骺脫離和股骨變形；PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素，其升高程度與甲旁亢骨病嚴(yán)重程度相一致。,神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀,PTH的神經(jīng)毒性作用，可引

40、起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。,與PTH過高、血鈣過高或轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)的其他癥狀,不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內(nèi)鈣沉著，PTH過剩引起軟組織、血管鈣化，導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死，多發(fā)生于指趾尖端。異位性鈣化發(fā)生鈣化的部位有眼角膜、關(guān)節(jié)周圍、血管等。有的可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、假性痛風(fēng)綜合征，偶見缺血性肌痛。,繼發(fā)性甲旁亢的并發(fā)癥,繼發(fā)性甲旁亢的并發(fā)

41、癥主要有病理性骨折和骨畸形，近端肌力減退和肌萎縮，皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死等。慢性腎功能衰竭患者用透析療法使壽命延長，腎性骨病的發(fā)生率大大增多且呈進行性加劇，還可能與血液透析使用用肝素及動靜脈分流去除了血中骨生長因子有關(guān)。此外，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥時，還可出現(xiàn)與腎鈣漏有關(guān)的亞型尿路結(jié)石，此類患者常伴有輕度的低血磷及尿中cAMP增高。部分繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥也可有輕度的代謝性酸中毒。,檢查,血生化檢查血鈣濃度降低，血磷升高，血堿

42、性磷酸酶異常改變，血1，25-（OH）2D3下降，血中三種形式的PTH均升高。影像學(xué)檢查如能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，可以確定2-HPT的診斷。,鑒別診斷,繼發(fā)性甲旁亢主要是原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進相鑒別。原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進均能致腎小管性酸中毒，其發(fā)生可能是甲狀旁腺激素（PTH）直接作用于腎小管，使碳酸氫鹽重吸收減少。磷酸鹽缺乏也抑制了碳酸氫鹽的重吸收。甲狀旁腺功能亢進的高鈣尿癥損傷腎小管，可發(fā)生遠端和近端腎小管性酸

43、中毒。而未經(jīng)治療的腎小管性酸中毒由于尿鈣排出過多，低鈣常使甲狀旁腺激素（PTH）增高。此時雖有腎小管性酸中毒和PTH升高，但早期的低血鈣可資鑒別。近端腎小管重吸收氨基酸的功能受甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)節(jié)，當(dāng)甲狀旁腺激素（PTH）增多時氨基酸的重吸收減少，因此甲狀旁腺功能亢進常有氨基酸尿。原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鑒別。,繼發(fā)性甲旁亢的治療,繼發(fā)性甲旁亢的治療首先應(yīng)在確定何種類型甲狀旁腺激素（PTH）增高明顯，然后采取綜合治療

44、措施，控制其在血中積聚，從而減輕尿毒癥的癥狀，防止腎性骨病的發(fā)生。具體治療方法如下：,一、減少磷的潴留,減少磷的潴留和控制高磷血癥，是治療CRF時2-HPT的重要組成部分?？梢酝ㄟ^減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，加強透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等來實現(xiàn)之。,減少磷的潴留,1.飲食正常成人每天飲食中磷的攝入為1.0～0.8g，CRF者應(yīng)控制在600～700mg以下?？梢酝ㄟ^控制蛋白質(zhì)的攝入而減少磷攝入，給乳類制劑，CRF保守治療者每天

45、給蛋白質(zhì)0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要給含鎂的飲食和藥物，以免血鎂過高而促發(fā)軟組織鈣化。,,2、磷結(jié)合劑的使用：可供使用的磷結(jié)合劑有液體、片劑和膠囊。常用的有氫氧化化鋁凝膠、膠囊，還有硫糖鋁、碳酸鈣等，以液體效果佳，不良反應(yīng)少。使用時應(yīng)避免血磷過低，以免加重腎性骨病或產(chǎn)生軟骨病。應(yīng)注意在CRF時應(yīng)用鋁制劑易發(fā)生鋁中毒，引起大腦病變和加重貧血，因此服用鋁制劑者應(yīng)定期檢測血鋁。為了減少鋁積聚所致

46、的毒性，血磷降至正常后改用碳酸鈣。堿性鈣鹽特別是碳酸鈣，可以代替鋁制劑、乳酸鈣和枸櫞酸鈣；氯化鈣由于其有酸化作用，一般不宜使用。,二、補充鈣劑,CRF時長期補充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素（PTH）水平，減少骨質(zhì)的吸收和骨折的發(fā)生。但應(yīng)注意在高磷血癥時，口服大量的鈣鹽可產(chǎn)生較多的磷酸鈣，導(dǎo)致軟組織鈣化的危險。應(yīng)在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）時補鈣為宜。碳酸鈣價廉、無味，易于耐受

47、，并能結(jié)合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應(yīng)用。小量多次給予鈣劑有利于最大限度地促使鈣的吸收。,三、1，25-（OH）2D3的使用,CRF時存在不同程度的1，25-（OH）2D3的不足，使用1，25-（OH）2D3對嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥有效。其有效劑量為0.25～1µg/d，應(yīng)用有效劑量的1，25-（OH）2D3后，肌無力和骨痛等臨床癥狀得以明顯改善，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質(zhì)吸收減少。不良反

48、應(yīng)為高血鈣、高血磷，應(yīng)用時密切監(jiān)測鈣、磷血濃度，若發(fā)生高血鈣和高血磷時應(yīng)暫停治療。,1，25-（OH）2D3的使用,近年來人們推崇口服1，25-（OH）2D3或1α-（OH）D3（0.25～0.5µg/d）的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收，而且由于1，25-（OH）2D3與PTH之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，PTH可激活1α-羥化酶，促使1，25-（OH） 2D3的形成，而1，25-（OH） 2D則可反饋抑制PTH

49、的合成和分泌。新近還發(fā)現(xiàn)，其人工合成的同類物22-氧-1，25-（OH） 2D3也能明顯地降低實驗性腎功能衰竭的大鼠發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥時PTH的mRNA水平，又無引起高鈣血癥之虞，可望成為治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的又一有前途的藥物。,四、透析療法,透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期應(yīng)用，否則可引起磷缺乏，產(chǎn)生軟骨病和

50、精神失常。應(yīng)用透析性能較好聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產(chǎn)物。CAPD也是治療高磷血癥的好方法。,慢性腎功能不全或衰竭時,①口服氫氧化鋁或碳酸鋁能結(jié)合大量無機磷，可有效地減少磷吸收，如骨病輕微者，有時可見效；②口服鈣鹽或增加透析液含鈣量，以補充缺鈣和抑制甲狀旁腺分泌，腎性骨營養(yǎng)不良癥僅見于所用透析液含鈣量低于5.6mg％的患者；③然后小心使用維生素D，可自每日口服50000～60000單位開始，3～4周后，如需要可漸增加劑量

51、，每日40萬單位左右，或使用其活化制劑；④患者如擬作腎移植者則作甲狀旁腺次全切除，因甲狀旁腺功能亢進癥可在腎移植后持續(xù)數(shù)月甚而數(shù)年，血鈣過高對移植的腎臟和機體不利。,,成功的腎移植能有效地糾正1，25-（OH） 2D3的生成障礙、高磷血癥和低鈣血癥，腎性骨營養(yǎng)不良也隨之恢復(fù)。若長期用血液透析不作腎移植的患者，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，腎性骨病、軟組織鈣化、皮膚瘙癢及血生化異常仍元改善，或腎移植者術(shù)后出現(xiàn)明顯的血鈣增高與血磷降低，且術(shù)后2～3個月

52、血中PTH仍不降低，腎性骨病亦無改善，或移植腎出現(xiàn)鈣鹽沉著并致腎功能減退，均提示繼發(fā)性增生的甲旁亢呈自主性分泌狀態(tài)，即存在三發(fā)性甲旁亢；對不擬作腎移植者應(yīng)施行甲狀旁腺全切除術(shù)，擬行腎移植者可做切除3.5個腺體的甲狀旁腺次全切除術(shù)。,9、代謝失調(diào)及其他,● 體溫過低● 碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少） ● 高尿酸血癥 ● 脂代謝異常（透析亦不能糾正）,,蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素的代謝紊亂：

53、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），也可有血清白蛋白水平下降，、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。主要與蛋白質(zhì)分解增多或合成減少，負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常表現(xiàn)低血糖，糖耐量減低，主要與胰高血糖素升高，胰島素受體障礙等有關(guān)。慢性腎功能衰竭患者中高脂血癥相當(dāng)常見。表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，血清維生素A水平增高，維生素B6及葉酸缺乏等，常以飲食攝入不足，某些酶活性下降。,1

54、0、易于并發(fā)感染,1】原因 細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2】尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染,,診 斷,明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因,2024/3/1,83,【診 斷】,（一）診斷思路 1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期 2、確定CRF病因 3、近期有無促使腎功能惡化

55、加重的因素,腎小球濾過率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，貧血和內(nèi)環(huán)境紊亂,一】明確腎衰竭的存在,（二）支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：,腎炎或腎綜的病史長期夜尿低鈣、高磷伴PTH升高無失血情況下的嚴(yán)重貧血影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮貧血尿毒癥面容,,支持慢性腎衰竭,（四）病因診斷,腎活檢對明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義,（五）慢性腎臟病分期,2024/3/1,88,【預(yù)防與治療】,（一）早中期CRF的防治對策及措施1、加強早中

56、期CRF的防治（初級預(yù)防）：早期診斷；及時有效的治療、去除原發(fā)病因。,2024/3/1,89,,2、延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進展的基本對策堅持病因治療：有些引起腎衰的基礎(chǔ)疾病在治療后腎功能有不同程度的改善，如狼瘡等；避免和消除腎功能急劇惡化的危險因素，如糾正水鈉缺失、及時控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭等；阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。,2024/3/1,90,（1）及時、有效地控制高血壓

57、 高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。力爭把血壓控制在理想水平： 蛋白尿≥1g/d，血壓﹤125/75mmHg； 蛋白尿≤1g/d，血壓﹤130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護作用的降壓藥。,2024/3/1,91,(2)ACEI及ARB的使用擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，能直接降低腎小球內(nèi)高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細胞炎癥反應(yīng)硬化的過程，從而延緩腎功能減退；在血

58、肌酐＞265umol/L時應(yīng)慎用,2024/3/1,92,（3）嚴(yán)格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）飲食治療（6）其他,2024/3/1,93,,2024/3/1,94,,（二）CRF的營養(yǎng)治療是保證病人基本營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕腎臟負荷，延緩腎衰進程；降低氮質(zhì)血癥，緩解其臨床癥狀，降磷糾酸。注意營養(yǎng)指標(biāo)（血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的監(jiān)測，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。,2024/3/1,95,,①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（l

59、ow protein diet），質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占50％－60%量：蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d； （GFR>20ml/min，加5g/d；GFR﹤5ml/min，20g/d ）,2024/3/1,96,,②高熱量攝入 攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量約30 ? 35kcal/kg/d多食用植物油和食糖補充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2Vit

60、D3）,2024/3/1,97,,③其它 低磷 每日≤600mg-800mg/d 限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰） 限鉀（高鉀傾向） 限水（尿少、水腫、心衰等）,2024/3/1,98,（2）必需氨基酸（ EAA）的應(yīng)用： 預(yù)防蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。 臨床一般用EAA及其α－酮酸混合制劑。 α－酮酸在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白質(zhì)的過程中，可以利用一

61、部分尿素，從而減少血中尿素氮的水平。而且α－酮酸本身不含氮，不會引起體內(nèi)代謝廢物的增多。糾正鈣磷代謝紊亂、減輕甲旁亢。,2024/3/1,99,,（三）藥物治療1、糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片（寧少、寧慢）靜脈補堿（HCO3－ <13.5mmol/L或有癥狀）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣防止糾酸時的低血鈣,2024/3/1,100,（2）水鈉紊亂的防治限制鈉攝入量；應(yīng)用袢利尿劑。,2

62、024/3/1,101,（3）高鉀血癥的防治判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI等）、鉀攝入過多 中度升高：治療原因、限制從飲食中攝入鉀血鉀＞6.5mmol/L，緊急處理 利尿劑 10%葡萄糖酸鈣 5%碳酸氫鈉 50％葡萄糖50－100ml加普通胰島素6－12U 血液透析,2024/3/1,102,2、高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體

63、Ⅱ拮抗劑（ARB）－－首選 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd β受體阻滯劑（一般不單獨使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿劑 呋塞米（速尿）20mg tid,20

64、24/3/1,103,3、貧血的治療：小量多次輸血rHuEPO（紅細胞生成素） EPO副作用：高血壓 頭痛 癲癇補充鐵劑和葉酸,2024/3/1,104,4、低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療 限磷飲食磷結(jié)合劑如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣（磷 ＞2.26，停止口服鈣劑）活性維生素D3、甲狀旁腺次全切除,2024/3/1,105,5、防治感染 選用腎毒性最小的抗感染藥物 調(diào)整劑量,2024/3/1,106,6、高脂血癥的

65、治療：他汀類 積極 血透患者標(biāo)準(zhǔn)稍低,2024/3/1,107,7、口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法促進毒物排泄 吸附劑治療：孢醛氧淀粉、愛西特 腸道清除治療：大黃制劑,2024/3/1,108,8、其他：調(diào)整胰島素用量；高尿酸血癥皮膚瘙癢,2024/3/1,109,,（四）尿毒癥的替代治療1、透析原理 透析是指根據(jù)彌散的原理（所謂彌散就是溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)

66、運動的過程），病人體內(nèi)的尿素、肌酐、電解質(zhì)等和透析液通過透析器（或腹膜）進行逆流等滲等離子交換運動，從而達到清除血液中代謝廢物或毒物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，并排出體內(nèi)多余的水分。,2024/3/1,110,2、透析指征,（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2?mol/L(8mg/dl)（3）Ccr6.5mmol/L（5）嚴(yán)重水鈉潴留、心衰、酸中毒，非透析治療無效時。,2024/3/1,111,

67、,3、方法與選擇 （1）血液透析（Hemodialysis) （2）腹膜透析（Peritoneal Dialysis) CAPD（持續(xù)性不臥床腹膜透析）特別適用于老年人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動靜脈內(nèi)瘺有困難者。,開始透析時機（適時透析 ）,GFR707µmol/L)并有明顯 尿毒癥臨床表現(xiàn)：用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥

68、心包炎嚴(yán)重消化道癥狀及頑固性高血壓等,1、血液透析,方法：一般每周血透2-3次，每次4小時效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點：對血流動力學(xué)影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等,2、腹膜透析（Peritoneal Dailysis）,原理：利用腹膜生物半透膜的特性進行毒素和水的交換特點：設(shè)備