crrt原理簡(jiǎn)介ppt課件

1、CRRT 簡(jiǎn)介,,血液凈化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupled plasma filt

2、ration adsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis)

3、是不同的.CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,CRRT 的概念,CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿

4、及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。,CRRT 的概念,CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。,原理與機(jī)制,彌散-濃度梯度,彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。半透

5、膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+。溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止,彌散作用的原理,影響彌散溶質(zhì)清除的因素,質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(Ko) 中空纖維對(duì)溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd),對(duì)流,對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。,增加對(duì)流清除溶質(zhì)能力的方法,增加UFR提

6、高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負(fù)壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當(dāng)加用前稀釋方式增加彌散清除,CRRT 的基本作用原理,濾過 - 對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,腎臟替代治療的原理,原理與機(jī)制,,彌散

7、,對(duì)流,吸附,,,,500,5000,50000,原理與機(jī)制:小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid

8、 168葡萄糖 Glucose 180,原理與機(jī)制:中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin

9、 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 <5000肌球蛋

10、白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin

11、 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理與機(jī)制:大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin

12、 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG

13、 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,CRRT 的分類比較,CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者

14、),,用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán),CRRT 的基礎(chǔ)分類,SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,CRRT 作用方式的轉(zhuǎn)換,SCUF CAVH

15、 CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,,,,,,,,,+置換液,+血泵,+血泵,+血泵,-置換液+透析液,-置換液+透析液,+置換液,+置換液,超濾率上升,溶質(zhì)清除上升超濾率上升,HD、HF與HDF的清除效果,HDF

16、前稀釋與后稀釋的比較,CRRT 的功能,1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2. 及時(shí)清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營養(yǎng)支持。,緩慢對(duì)流,超濾率<5ml/min(<3L/d),沒有置換液,治療時(shí)間少于1天,動(dòng)脈－靜脈或靜脈－靜脈,緩慢連續(xù)超濾,SCUF 的適應(yīng)癥,SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體

17、：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。,SCUF 的優(yōu)缺點(diǎn),SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。 SCUF對(duì)溶質(zhì)的清除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少。,,,連續(xù)靜靜脈血液濾過,濾過器

18、 超濾率>10ml/min (>15L/天) 需要血泵>50ml/min需要置換液,,CVVH 的適應(yīng)癥,適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，

19、心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU。,CVVH 的優(yōu)缺點(diǎn),CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。,應(yīng)用CRRT 的危險(xiǎn),CRRT治療的危險(xiǎn)包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥：出血：血

20、液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。,技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。,HVHF 高容量血液濾過,只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。 Ronco C. & Bellomo R目的：更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血

21、液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF?，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。,連續(xù)靜靜脈血液透析,高通透透析膜,超濾率為0,沒有置換液,至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵(10-30ml/min）,,CVVHD 的適應(yīng)癥,具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血

22、液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要大量清除機(jī)體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。,連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,高通量透析/濾過膜,超濾率>10ml/min(14-24l/d),需要血泵（流量=50-200ml/min）,需要超濾泵,需要置換液泵（

23、10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,抗凝,如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)： 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸櫞酸,適應(yīng)癥,急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心

24、衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴(yán)重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴(yán)重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pan

25、creatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication,適應(yīng)癥,肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia 移植術(shù)后 Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS: systemic inflammatory response

26、syndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多臟

27、衰 MOF: multi organ failure,CBP的血管通路,CBP血管通路主要有三類 中心靜脈置管 動(dòng)靜脈直接穿刺 動(dòng)靜脈外瘺（或內(nèi)瘺） 中心靜脈置管是CBP中最常使用的臨時(shí)性血管通路,CBP的血管通路,置管部位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 股靜脈 操作簡(jiǎn)單

28、 活動(dòng)受限、留置時(shí)間短 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 舒適、易固定 置管技術(shù)要求高、易發(fā)生致命性并發(fā) 留置時(shí)間長(zhǎng) 癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機(jī)

29、 制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈 留置時(shí)間長(zhǎng) 不易固定、舒適感差 中心靜脈狹窄發(fā)生 率低、致命性并發(fā) 癥少,,,,CBP的抗凝技術(shù),目的 防止血管通路及濾器激活患者凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應(yīng)，維

30、持濾器的功能完整性以及血管通路的有效性，盡可能減少全身出血的發(fā)生。,CBP幾種常用的抗凝方法比較,首劑 維持劑量 監(jiān)測(cè) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 肝素 10~25U/kg 3~15U/(kg.h) APTT延長(zhǎng)>50% 簡(jiǎn)便 出血傾向

31、 ACT延長(zhǎng)>50% 價(jià)廉 PLT減少 低分子 10~20U/kg 5~10U/(kg.h) Xa因子濃度維持 出血危 監(jiān)測(cè)困難 肝素 于0.3 ~0.6 U/ml 險(xiǎn)小

32、 價(jià)格昂貴 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90~120秒 無出血 復(fù)雜 、需 櫞酸 （4%枸櫞酸鈉） Ca2+濃度 濾器壽命↑ 監(jiān)測(cè)Ca2+,,,,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,常規(guī)肝素抗凝法：首劑量1000U~3000U，經(jīng)動(dòng)脈管路， 以后持續(xù)注入5~15U/(kg.h) ，每4

33、小時(shí)檢測(cè)一次部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。APTT延長(zhǎng)達(dá)到正常值的兩倍，可獲得充分的抗凝效果存在潛在出血的抗凝：可控制的潛在出血部位（表面?zhèn)凇⒁骱脗?、易控制的血腫），首劑15~25U/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延長(zhǎng)15秒,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,出血傾向明顯患者的抗凝：有易出血傾向，尤其是多發(fā)創(chuàng)傷、外科手術(shù)后，首劑5~10U/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入7~10U/(kg.h) APTT達(dá)到正常值。

34、凝血機(jī)能異常，血小板低于10萬，且APTT延長(zhǎng)，可用前稀釋法，不必應(yīng)用肝素,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,無抗凝劑CBP方法：首先將5000U~20000U的肝素加入預(yù)沖液中，將預(yù)沖液充滿體外循環(huán)回路并保留一段時(shí)間，這樣部分肝素可吸附在濾器膜上，預(yù)沖液并不直接進(jìn)入體內(nèi)，在治療過程中定期用等滲鹽水沖回路，一般0.5~1h沖一次，每次50~100ml 使用無抗凝劑CBP，應(yīng)選用生物相容性好的濾器，如

35、AN69濾器。,,,,,,,HCO3-:35mmol/L,葡萄糖：10.5mmol/L,,Mg2+:0.94mmol/L,Ca2+:1.5mmol/L,,南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP成分,Na+:140mmol/L,Cl-:110mmol/L,小結(jié),CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用：1、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定；2、有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂；3、及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；4、不斷清

36、除炎性介質(zhì)；5、代謝控制好，還能給予足夠的營養(yǎng)支持。CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間，有助于提高患者的生存機(jī)會(huì)。,Aquarius,Monitor,,Blood Pump,Filtration Pump,Filtrat Pressure,Blood Leak Detector,Heparin Pump,1,2,3,4,5,,,6,Return Pressure,Access Pressure,IV Pole

37、,Prefilter Pressure,Post-DilutionPump,Pre-Dilution /Dialysat Pump,Heater,Degassing Chamber,Air Detector,Clamp,7,8,9,10,11,12,13,14,16,15,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,Filtrat Pressure,Fluids Scale,,,1