pci圍手術(shù)期強(qiáng)化他汀治療策略

1、PCI圍手術(shù)期心肌損傷日益受到關(guān)注,PCI術(shù)后的心肌損傷（CK-MB升高）高達(dá)40%雖然很多患者無(wú)癥狀、無(wú)心功能改變，但即使輕微的CK-MB升高也與死亡率增加有關(guān),Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,近年，多項(xiàng)研究顯示PCI圍手術(shù)期使用他汀顯著降低圍手術(shù)期心梗，改善手術(shù)預(yù)后,ARMYDA系列研究ARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-REC

2、APTURENAPLES INAPLES II,PCI圍手術(shù)期患者如何使用他??？從研究證據(jù)中探尋策略,ARMYDA 系列研究背景介紹,意大利（Patti教授等）獨(dú)立研究圍手術(shù)期應(yīng)用藥物（氯吡格雷、阿托伐他?。?duì)預(yù)后的影響？2004年陸續(xù)發(fā)表,AMYDA系列研究豐富了介入治療患者圍手術(shù)期他汀治療的證據(jù),,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否顯著減少介入治療患者的心肌

3、損傷？,,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 術(shù)前4-8小時(shí)高劑量氯吡格雷是否減少介入治療患者術(shù)后30天的死亡、心梗和血管重建？,,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否減少心臟手術(shù)患者的房顫發(fā)生率？,ARMYDA-ACS: ACS患者術(shù)前12小時(shí)阿托伐他汀80mg（術(shù)前2小時(shí)40mg）及大劑量氯吡格雷治療，是否改善術(shù)后30天

4、時(shí)的預(yù)后？,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–1278,2008,2009,,ARMYDA-

5、RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，術(shù)前12小時(shí)阿托伐他汀80mg(術(shù)前2小時(shí)40mg)是否減少術(shù)后30天的死亡、MI、TVR？,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術(shù)前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術(shù)前負(fù)荷

6、量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個(gè)月,,對(duì)圍手術(shù)心梗和房顫的影響,,對(duì)圍手術(shù)期心梗的影響,,,對(duì)術(shù)后30天預(yù)后的影響,對(duì)目前研究證據(jù)的分類(lèi),ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術(shù)前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個(gè)月,,對(duì)圍手術(shù)心梗和房顫的影響,,對(duì)圍手術(shù)期心梗的影響,,,對(duì)術(shù)后30天預(yù)后

7、的影響,,,,介入前、介入后8小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè) CK-MB/ TnI / 肌紅蛋白,阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d × 7 d,,安慰劑組 (n=77),,穩(wěn)定心絞痛，擇期PCI 既往未使用他汀 N=153,開(kāi)始：2002. 9,結(jié)束：2004.3,,主要終點(diǎn)：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB>2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,AR

8、MYDA-1：術(shù)前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI術(shù)后心肌梗死發(fā)生？,前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,,,,,,,P=0.006,P=0.001,,1-2×ULN,,>5×ULN,,安慰劑,阿托伐他汀,安慰劑,阿托伐他汀,,,,,,0,10,20,30,40,CK-MB（％）,,,,,0,10,20,30,40,T

9、nI（％）,CK-MB,肌鈣蛋白,,50,ARMYDA-1：阿托伐他汀組心肌標(biāo)志物升高者明顯少于安慰劑組,,2-5×ULN,,,,,,,,,,,ARMYDA-1：多因素分析顯示，術(shù)前服用阿托伐他汀是圍手術(shù)期心肌損傷減少的唯一因素,發(fā)生心肌梗死的比值比（OR）,0,,,,,,2,3,4,1,Β受體阻滯劑,Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑,ACEI,阿托伐他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:6

10、74-678,多變量分析顯示：阿托伐他汀治療顯著降低了圍手術(shù)期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.05－0.57)；而β 受體阻滯劑、GP IIb/IIIa抑制劑和ACEI治療不能降低風(fēng)險(xiǎn)。,ARMYDA-3：術(shù)前7天服用阿托伐他汀是否減少心臟手術(shù)患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)？,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入選患者(n=200),在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)術(shù)前

11、無(wú)房顫未接受他汀治療,阿托伐他汀40mg/d(n=101),安慰劑(n=99),手術(shù),阿托伐他?。?院內(nèi)發(fā)生房顫,安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫,,,,,,隨機(jī)分組,,,,,,,,,,,開(kāi)放標(biāo)簽,,次要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件,主要終點(diǎn),主要終點(diǎn),隨機(jī)、前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,ARMYDA-3：阿托伐他汀可顯著降低心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.003,Patti G, et al

12、. Circulation. 2006;114:1455-1461.,術(shù)后時(shí)間（天）,阿托伐他汀,安慰劑,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,無(wú)房顫生存率（％）,65%,43%,,,,,,,,,,,,,,2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6

13、（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） ＜0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,術(shù)后房顫的比值比,年齡>65歲,高血壓,糖尿病,慢性心力衰竭,主動(dòng)脈粥樣硬化,左房擴(kuò)大,Β受體阻滯劑,正性肌力藥,雙腔插管,阿托伐他汀,CRP>166mg/L,阿托伐他?。率荏w阻滯劑,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3：多因素分析顯示，阿托伐他汀使心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)降低61%,ARM

15、YDA-3的結(jié)果可能會(huì)影響接受心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理,他汀包括：阿托伐他汀 29% (平均劑量 = 22 ± 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均劑量 = 32 ± 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均劑量 = 24 ± 9 mg/d);氟伐他汀 3% (80 mg/d).,NAPLES I：評(píng)估PCI術(shù)前3天他汀治療對(duì)圍手期MI的影響,入選患者（n=451）,非Q波MI準(zhǔn)備

16、行擇期PCI之前未服用他汀,,術(shù)前3天,隨機(jī),他汀治療,非他汀治療（對(duì)照）,研究終點(diǎn)：術(shù)后6、12小時(shí)非Q波心梗發(fā)生率（定義為單純CK-MB升高>5×ULN ，或伴有心絞痛、ST段或T波異常）,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I：PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;2

17、5:1822-8,CK-MB>5×ULN的患者比例,cTnl>5×ULN的患者比例,小結(jié),對(duì)于之前未服用他汀的患者，PCI術(shù)前3-7天預(yù)先使用阿托伐他汀治療可保護(hù)心肌，顯著降低圍手術(shù)期心梗和房顫風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)前數(shù)天使用他汀，可作為常規(guī)治療用于即將接受介入術(shù)的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,2008年 加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組

18、建議：ACS患者不論血脂水平均應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療,入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療,CMAJ ? October 21, 2008; 179 (9),ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術(shù)前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他

19、汀治療1個(gè)月,,對(duì)圍手術(shù)心梗和房顫的影響,,對(duì)圍手術(shù)期心梗的影響,,,對(duì)術(shù)后30天預(yù)后的影響,NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 預(yù)防或減少事件新方法的研究）單次高負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的影響,Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyCl

20、inica Mediterranea, Naples - Italy,圍手術(shù)期非Q波心梗是PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素 1現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示術(shù)前3-7天開(kāi)始服用他汀可以預(yù)防圍手術(shù)期心梗 2-3 單次高負(fù)荷量阿托伐他?。?0mg）（ 24小時(shí)內(nèi)）是否可以減少?lài)中g(shù)期心梗?,NAPLES II：背景,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. .

21、 Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,,,,,NAPLES II：研究設(shè)計(jì),前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究,冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）,術(shù)前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）,,術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他?。?30名）,,阿司匹林氯吡格雷

22、(術(shù)前 300 mg 負(fù)荷量),,擇期 PCI,,術(shù)后6hrs和12hrs CKMB >3X ULN (圍手術(shù)期心梗),,Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少?lài)中g(shù)期心梗的發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,,,,阿托伐他汀組 (n= 338),,對(duì)照組 (n = 330),p = 0.014(OR = 0.5

23、6; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB > 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少?lài)中g(shù)期心梗的發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,,26.6,39.1,,阿托伐他汀組 (n= 338),,對(duì)照組 (n = 330),p <0.001(OR = 0.

24、56; 95% CI = 0.40-0.78),%,cTnI > 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：住院期間結(jié)局,Presented in ACC 2009,NAPLES II：結(jié)論,單次高負(fù)荷量(80 mg)（24小時(shí)內(nèi)）阿托伐他汀可減少擇期PCI圍手術(shù)期非Q波心梗的發(fā)生,新證據(jù)與薈萃分析結(jié)果一致：他汀預(yù)處理顯著減少PCI圍手術(shù)期心肌壞死,Merla R, et al. Am

25、 J Cardiol 2007;100:770–776,系統(tǒng)檢索了Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中截止到2006年10月有關(guān)他汀預(yù)處理的，設(shè)有對(duì)照的研究。其中2個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)（n=604），7個(gè)回顧性隊(duì)列研究（n=4751）。,針對(duì)NAPLES II 專(zhuān)家述評(píng),之前的PROVE IT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開(kāi)始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過(guò)降脂外作用使ACS患者早期獲益。 PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在

26、了導(dǎo)管室……。 臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術(shù)前一晚就開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療。,——Dr Christopher Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA),cme.medscape/viewarticle/590450,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術(shù)前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術(shù)前

27、負(fù)荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個(gè)月,,對(duì)圍手術(shù)心梗和房顫的影響,,對(duì)圍手術(shù)期心梗的影響,,,對(duì)術(shù)后30天預(yù)后的影響,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)30天預(yù)后的影響,入選患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）,阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96),安慰劑(n

28、=95),PCI術(shù)（n=171）,阿托伐他?。?40mg/d,阿托伐他?。?0mg/d,,,,,,隨機(jī)分組,,,,,,,,,主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）,術(shù)前12小時(shí),Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究,,,,阿托伐他汀,安慰劑,P=0.01,,,,,,,,,,,,,,,,,Patti G, et al.

29、J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀，顯著增加無(wú)心臟事件存活率,1,2,3,7,14,21,30,PCI術(shù)后時(shí)間（天）,0,20,40,60,80,100,無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）,95%,83%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）

30、0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）,0,2,3,4,1,5,NSTEMI,LVEF≤40%,Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑,Β受體阻滯劑,ACEI,阿托伐他汀,30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）,ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀負(fù)荷量治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,,ARMYDA-REC

31、APTURE :Atorvastatin for Reduction of MYocardial infarction During Angioplasty,評(píng)估長(zhǎng)期接受他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效,ARMYDA-RECAPTURE : 研究設(shè)計(jì),造影前12小時(shí)阿托伐他汀80 mg 造影前2小時(shí)阿托伐他汀 40 mg（ 177例）,PCI,,,,,,,,,造影前12 hrs、2hrs安慰劑 （ 1

32、75例）,主要終點(diǎn):30天心臟死亡, MI, TVR（靶血管重建）發(fā)生率,,30 天,,長(zhǎng)期 (>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天時(shí)聯(lián)合主要終點(diǎn)顯著降低,ARMYDA-RECAPTURE:長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后,P=0.045,%,

33、,,,,,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前大劑量阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%,ACS,LVEF <40%,IIb/IIIa 受體阻斷劑,,,,,3,4,5,,,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),負(fù)荷量阿托伐他汀 *,,0.52 (0.20-0.82),,多個(gè)支架,2.4 (1.1-5.4),,,,,,* P=0.041,Pres

34、ented in ACC 2009,,,,,,,0,1,2,LVEF <40%,IIb/IIIa 受體阻斷劑,,,,,3,4,5,,,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),負(fù)荷量阿托伐他汀 *,,0.17 (0.10-0.81),,多個(gè)支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,,,,,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前大劑量阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低

35、83%,Presented in ACC 2009,ARMYDA-RECAPTURE結(jié)論,ARMYDA-RECAPTURE 提示長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI前再次給高負(fù)荷量的阿托伐他汀可改善患者臨床結(jié)局 如果將來(lái)有更多的研究驗(yàn)證這一結(jié)論， ARMYDA-RECAPTURE研究的結(jié)果可能會(huì)影響非ST段抬高ACS急性期的治療模式,針對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專(zhuān)家述評(píng),無(wú)論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)

36、，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀可能應(yīng)該成為第一位被使用的藥物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。 我相信他汀正成為非常上游的治療,cme.medscape/viewarticle/590450,——Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),PCI術(shù)前阿托伐他汀負(fù)荷量治療，術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療，顯著改善患者預(yù)后,Patti G, et

37、 al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.Presented in ACC 2009,,ACS患者無(wú)論既往是否服用他汀，無(wú)論急診PCI還是擇期PCI，術(shù)前阿托伐他汀負(fù)荷量治療，術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療，均可顯著改善ACS患者30天預(yù)后,總結(jié),眾多PCI圍手術(shù)期他汀研究證據(jù)顯示：PCI術(shù)前3-7天使用他汀顯著降低圍手術(shù)期心梗和房顫術(shù)前他汀負(fù)荷量治療顯著降低圍手術(shù)心梗，改善30天預(yù)后術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療

38、顯著改善30天預(yù)后,PCI患者圍手術(shù)他汀使用策略,,,,,PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化（阿托伐他汀40mg/d）,入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）,術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀20mg/d,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ARMYDA-ACSAR

39、MYDA-RECAPTURE,PROVE-ITIDEAL-ACS,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,ACS患者藥物治療者他汀使用策略,,,,,入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg）,維持他汀強(qiáng)化治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀20mg/d,MRICALNAPLES I,MIRACLPROVE-ITIDEAL-ACS,PROVE-IT