急診pci圍手術期抗栓治療-疾病學術中心-好醫(yī)生

1、急診PCI圍手術期抗栓治療,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 向定成,急診PCI圍術期的抗栓治療,急診PCI圍術期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預防出血急診PCI圍術期的抗血小板治療三聯抗血小板是急診PCI的基礎治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？,,,NSTE-ACS治療指南(ESC),NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑,,高危,低危,初步計劃介入治療,

2、初步計劃保守治療,計劃馬上（＜120min）行血管成形術,計劃早期（＜72 h）行血管成形術,早期行非介入的應激試驗,PCI+阿昔單抗或epifibatide,PCI+替羅非班 或epifibatide,PCI臨時給予阿昔單抗或epifibatide,藥物治療,,,,,,,,,,,,,危險分層之前開始抗凝治療,,不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進行抗凝治療,STEMI治療的再灌注策略--ACC,STEMI,就診時間和

3、醫(yī)院條件決定治療策略,3小時以上＋90分鐘內不能PCI,立刻溶栓？ 隨后PCI,12小時內,3小時內,立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小時以上＋90分鐘內能實施PCI,直接PCI,2ｂ/3ａ拮抗劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,盡早雙聯抗血小板/抗凝/BB/ACEI,,急診PCI抗凝時機 ——越早越好,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南保

4、守治療：初始抗凝治療（Class I,LOE:A):依諾肝素或UFH （Class I,LOE:A)或磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B)依諾肝素或磺達肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（Class I,LOE:A) ：依諾肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐盧定或磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南溶栓后2~8d內給予輔助抗凝治療(Class I,LOE:

5、C)UFH （Class I,LOE:C)依諾肝素（Class I,LOE:A)磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐盧定（Class I,LOE:C)依諾肝素（Class I,LOE:B)磺達肝癸鈉（Class I,LOE:C),ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推薦,ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA.

6、Circulation 2008;117;296-329,ACCP8: NSTE-ACS,早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達肝癸鈉中-高危患者6h內介入：比伐盧定優(yōu)于肝素,急診PCI抗凝藥物選擇 比伐盧定>肝素>LMWH>磺達肝癸鈉,,,肝素的規(guī)范用法,介入患者首劑：3000~5000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT ?225s或300s術后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜>48h,LM

7、WH的規(guī)范使用,使用簡單：不同品種均有標準用法介入術中應用術前末次給藥12h，常規(guī)劑量,磺達肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應用,介入術中抗凝：不宜單獨使用，必須聯合IIa因子抑制劑，磺達肝癸鈉劑量為：聯用2b/3a者：2.5mg未聯合2b/3a者：5mg,比伐盧定的規(guī)范應用,靜脈注射0.75mg/kg 作為負荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術結束，若臨床需要，術后維持不超過4小時。,急診PCI抗凝多久？,,ACC

8、/AHA 臨床指南推薦策略：,,抗凝治療要注意預防出血,出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重,腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應,普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網狀內皮系統清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR?導致LMWH不易被清除，在體內產生“蓄積效應”“蓄積效應”引發(fā)LMWH的安全性問題,Wendy Lim, et al. Thrombosis Researc

9、h 2005,腎功能與抗凝監(jiān)測,個體化地平衡抗凝與出血　eGFR: >90 正常 60-90　適當減量　 30-60　減量+監(jiān)測 <30 減量+嚴密監(jiān)測,,TIMI Major Bleeding Among Crossovers,,,,15%,9%,6%,3%,0%,White HD et

10、al. Am Heart J 2006;152:1042,Events,12%,,,,2.5,,3.7,,8.6,,7.8,OR = 3.89P = 0.002,OR = 2.68P < 0.001,UFH → LMWH(n = 70),LMWH → UFH(n = 295),避免交叉：SYNERGY結果,急診PCI圍術期的抗凝治療,首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWH術中監(jiān)測ACT：225~300s非血栓高危者術后停

11、用預防出血同等重要,急診PCI圍術期的抗栓治療,急診PCI圍術期的抗凝治療抗凝治療的時機及持續(xù)時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預防出血急診PCI圍術期的抗血小板治療三聯抗血小板是急診PCI的基礎治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？,,,三聯抗血小板治療是急診PCI的基礎,NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑,,高危,低危,初步計劃介入治療,初步計劃保守治療,計劃馬上（＜1

12、20min）行血管成形術,計劃早期（＜72 h）行血管成形術,早期行非介入的應激試驗,PCI+阿昔單抗或epifibatide,PCI+替羅非班 或epifibatide,PCI臨時給予阿昔單抗或epifibatide,藥物治療,,,,,,,,,,,,,接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯抗血小板治療,,STEMI治療的再灌注策略--ACC2007,STEMI,就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略,3小時以上＋90分鐘內

13、不能PCI,立刻溶栓？ 隨后PCI,12小時內,3小時內,立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小時以上＋90分鐘內能實施PCI,直接PCI,2ｂ/3ａ拮抗劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,盡早雙聯抗血小板/抗凝/BB/ACEI,,接受介入治療的STEMI患者均需三聯抗血小板治療,2ｂ/3ａ拮抗劑,,,,,,,,,PCI前3-24小時波立維 300mg負荷劑量給予越早，受益越大,

14、UTVR: 緊急目標血管血運重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.05,,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,隨機化后天數,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,7,14,21,28,死亡

15、/心梗/UTVR(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無波立維負荷劑量,,提前3-6小時給予負荷劑量,提前6-24 小時給予負荷劑量,58.8 % RRR p = 0.0028,,什么時間用？,P < 0.05 vs. 300 mg LD,2006年：ALBION研究證實高負荷劑量600mg波立維起效更快,最大血小板抑制 (5 µM ADP),時間 (小

16、時),(%) 抑制率,,,300 mg負荷劑量達到血小板最大抑制的時間,,,,,,,,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,,波立維：加倍劑量 vs 標準劑量PCI患者的主要有效性結局,,09ESC,波立維：加倍劑量 vs 標準劑量出血（PCI人群）,,1顱內出血, 血紅蛋白降低 ≥ 5 g/dL (每輸注1U RBC 計算為血紅蛋白下降 1 g/dL) 或

17、致死性2嚴重出血 +致殘或眼內出血或需要輸血 2-3 U3致死性或血紅蛋白↓ ≥ 5 g/dL, 明顯低血壓 + 升壓劑/手術, 顱內出血或輸血 ≥ 4 U,,09ESC,ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945,2008年ESC STEMI 指南推薦,UA/NSTEMI出院后的長期抗栓治療策略,ACC/AHA 臨床指南推薦策略：,ACS病人PCI后長期使用和過早停用氯吡格雷后的死亡率對

18、比,Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51.,服用氯吡格雷,停用氯吡格雷,,,急診PCI圍術期抗血小板,三聯抗血小板是急診PCI的基礎治療什么時候開始用：越早使用，獲益越大。負荷量：常規(guī)300+300，6h內300+600。維持時間：DES>12m, BMS 1~12m。2b/3a：術前未用波立維者一定要用STEMI盡早用其他患者最好用12~36h,謝 謝 ！,