周圍動(dòng)脈血栓與栓塞-疾病學(xué)術(shù)中心-好醫(yī)生

1、周圍動(dòng)脈血栓與栓塞,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心管 珩,動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的歷史,1854年，由Virchow首次發(fā)現(xiàn)，并命名為Embolus；截肢→死亡；1900年，Moynihan首次采用手術(shù)取栓；1963年，F(xiàn)ogarty首次應(yīng)用Ballon取栓；死亡率10-25%；,,動(dòng)脈血栓與栓塞的鑒別,病 因,心源性: 動(dòng)脈硬化性心臟病－占60-70%； 風(fēng)濕性瓣膜病、房顫－占3

2、0- 40%； 心內(nèi)腫瘤、心粘液瘤－少見；非心源性：動(dòng)脈硬化血流遠(yuǎn)端－如主動(dòng) 脈、髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、TOS等； 反相栓塞；其 他 高凝狀態(tài)→腫瘤；,加重缺血事件,血栓擴(kuò)大； 栓子碎裂成片； 靜脈血栓形成；,臨床表現(xiàn),6 P Pulselessness（無脈）； Pa

3、in（疼痛）； Pallor（蒼白）； Paresthesia（感覺異常）； Paralysis（麻痹）； Poikilotheomic（溫度變化）；,周圍動(dòng)脈血栓－挑戰(zhàn)性,發(fā)病率：1.7人/10000人； 死亡率：26% → 25%； 截肢率：37% → 20%；,動(dòng)脈血栓的病因,創(chuàng)傷性－無側(cè)枝循環(huán)；非創(chuàng)傷性－自體血管或人工血管；－移植血管堵塞：自體動(dòng)脈堵塞 為5:4；,移植血管堵塞

4、原因,吻合口內(nèi)膜增生→狹窄；纖維瓣；人工血管自身原因：異物、扭曲、過關(guān)節(jié)；術(shù)后抗凝不夠；流出道問題；,其他導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血栓的原因,低血流量－心源性休克；藥物因素－可卡因、血管收縮藥物；血管炎－Takayasu；高凝狀態(tài)－腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、C/S蛋白缺乏、ATⅢ缺乏；,缺血嚴(yán)重性分期,Ⅰ期：肢體有生命，有嚴(yán)重跛行，在慢 性動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上有血栓。；Ⅱ期：肢體存留受到威脅，如及時(shí)再建 血管，有希望，

5、分二種：Ⅱa及早 治療，Ⅱb即刻治療；Ⅲ期：缺血，定義為嚴(yán)重，永久性神 經(jīng)、肌肉損害，不考慮救治肢 體，僅僅是截肢術(shù)。,輔助檢查,Doppler階段性測壓－顯示阻塞部位；－測壓部位：膝下、膝上、大腿水平；－測定相鄰二段壓力下降30mmHg，可 判定動(dòng)脈近端阻塞 。,彩色Doppler超聲,確定阻塞部位；,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄,血管造影,DSA、MRA、CTA；金標(biāo)準(zhǔn)；確定病變部位；,治療原則,全

6、面檢查，周身情況評估； 局部CLI定位 ；判斷缺血嚴(yán)重程度 ；決定治療方案：手術(shù)、保守藥物（溶栓治療）、介入或聯(lián)合治療。,發(fā)病部位,下肢血管栓塞是上肢血管的5倍,急性主動(dòng)脈阻塞,堆積的代謝產(chǎn)物釋放出血，在再灌注后病人情況將進(jìn)一步惡化；病死率：27%。,顱外血管狹窄,,,上肢動(dòng)脈血栓,發(fā)生率： 17%；發(fā)生部位：肱動(dòng)脈,尺動(dòng)脈,橈動(dòng)脈；發(fā)生原因： －心內(nèi)栓子； －鎖骨下

7、動(dòng)脈瘤； －醫(yī)源性損傷； －A-V透析瘺。,慢性動(dòng)脈閉塞癥的特點(diǎn),發(fā)病率逐年增加，病人認(rèn)識程度低缺乏有效的治療方法動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血液多呈高凝狀態(tài),危險(xiǎn)因素與慢性動(dòng)脈閉塞癥,高血脂 LDL升高、HDL降低、 Lp(a)增高等均有助于ASO形成高血壓 高血壓對動(dòng)脈壁產(chǎn)生機(jī)械作用，使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和代謝發(fā)生變化，有利于ASO形成高血糖 男性糖尿病患者中間歇性跛行發(fā)病率為一般人群

8、的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍,徐景星 ·血栓與抗栓酶 慢性周圍動(dòng)脈閉塞癥 沈陽出版社 1992,流行病學(xué),65歲男性患者中，粥樣硬化性外周動(dòng)脈病的患病率為10%，只有20%的外周動(dòng)脈病患者被告知他們患有此病。 > 60歲的收縮期高血壓患者中大約25%踝肱指數(shù)（ABI）< 0.90有癥狀的ASO粥樣斑塊出現(xiàn)率和間歇性跛行的患病率隨年齡增長而增加51%的60歲以下人群具有明確的粥樣斑塊 根據(jù)病變

9、程度分缺血性潰瘍、壞疽、組織缺失不等,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,ASO與基礎(chǔ)疾病,ASO伴有高血壓者30-60%伴有高血脂者40% 伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心?；蚰X卒中）的發(fā)生率為20%，10年為50%，15年為70%隨訪1年后，20%是因肢體嚴(yán)重缺血而死亡，35%進(jìn)行截肢，45%沒有截肢而存活,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,A

10、SO的分類,無癥狀的ASO Leng等人在55-77歲人群中進(jìn)行股動(dòng)脈粥樣斑塊超聲檢查和間歇性跛行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管64%的人股動(dòng)脈存在粥樣斑塊，但有癥狀者不足15%,,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,ASO的結(jié)局,5年死亡率為30%，與乳腺癌大體相仿,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,蘭趾綜合癥,動(dòng)脈架橋術(shù),股腘人工血管旁路移植術(shù),,動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),動(dòng)脈取栓術(shù),急性主動(dòng)脈閉塞

11、、髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血栓－經(jīng)股動(dòng)脈取栓；腘動(dòng)脈血栓取栓－90%的取栓導(dǎo)管進(jìn)入腓動(dòng)脈；經(jīng)股動(dòng)脈腘動(dòng)脈取栓成功率為49%。,球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù),股淺動(dòng)脈支架植入術(shù),,肌間隔綜合征,多發(fā)生于血管重建術(shù)后；如合并靜脈血栓，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷和遠(yuǎn)端缺血；導(dǎo)致肌紅蛋白尿和腎功能損害。,聯(lián)合治療,動(dòng)脈架橋術(shù)；介入治療；導(dǎo)管溶栓；術(shù)中溶栓。,截 肢 術(shù),術(shù)后抗凝及抗血小板治療,抗凝治療－Aspirin:160-325mg/日－華法令

12、：PT不應(yīng)超過1.3-1.5倍，INR 2.0－3.0。,術(shù)后抗凝及抗血小板治療,肝素是一種粘多糖硫酸酯，穩(wěn)定，注射后10min起效，半衰期1--4h劑量 0.5－1mg/Kg/d 小、中、大劑量APTT：延長2-3倍,周圍血管栓塞性疾病與腫瘤的關(guān)系,腫瘤－高凝狀態(tài)；腫瘤侵犯與轉(zhuǎn)移；腫瘤的自分泌功能。,周圍血管栓塞性疾病與代謝綜合征,高血脂；高血壓；肥胖；糖尿病。,周圍血管栓塞性疾病與免疫病的關(guān)系,

13、血管炎；白塞氏??；大動(dòng)脈炎；風(fēng)濕性瓣膜病。,周圍血管栓塞性疾病與心內(nèi)科疾病的關(guān)系,心源性病變；手術(shù)前心臟方面的評估；圍手術(shù)期心臟的監(jiān)護(hù)。,周圍血管栓塞性疾病與腎內(nèi)科疾病的關(guān)系,腎衰長期血透的病人需行A-V瘺；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。,周圍血管栓塞性疾病與血液內(nèi)科疾病的關(guān)系,高凝狀態(tài)：－抗磷脂抗體綜合征；－AT Ⅲ缺乏；－蛋白C/S缺乏。,周圍血管栓塞性疾病與呼吸內(nèi)科疾病的關(guān)系,下肢深靜脈血栓與肺栓塞－

14、Meignan報(bào)告2000例DVT中，silent PE 占40-50％；－PE來自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%無DVT癥狀。,周圍血管栓塞性疾病與超聲科的關(guān)系,周圍血管栓塞性疾病與放射科的關(guān)系,周圍血管栓塞性疾病與ICU的關(guān)系,老年合并多種疾病：冠心病、高血壓、糖尿?。桓啐g術(shù)后可能出現(xiàn)相應(yīng)臟器的衰竭：腎功能、肝功能衰竭；胸腹聯(lián)合手術(shù)，有可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的患者。,周圍血管栓塞性疾