中國(guó)糖尿病防治指南-好醫(yī)生網(wǎng)站醫(yī)學(xué)資訊-好醫(yī)生

1、<p><b>　　中國(guó)糖尿病防治指南</b></p><p><b>　　前言２</b></p><p>　　1糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)２</p><p>　　2糖尿病的危害性５</p><p>　　3糖尿病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及自然病程７</p><

2、;p>　　4糖尿病的診斷及分型１０</p><p>　　5糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素１２</p><p><b>　　6肥胖病１３</b></p><p>　　7代謝綜合征１５</p><p>　　82型糖尿病高危人群的篩查及干預(yù)１７</p><p>　　9糖尿病的三級(jí)預(yù)防

3、１８</p><p>　　10糖尿病的管理和教育２０</p><p>　　11糖尿病的治療２４</p><p>　　12特殊情況下糖尿病的管理３１</p><p>　　13糖尿病急性并發(fā)癥的防治３４</p><p>　　14糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)?。常?lt;/p><p>　　1

4、5糖尿病心理障礙及治療５８</p><p><b>　　16戒煙６０</b></p><p>　　17糖尿病患者的旅游、婚姻、駕駛和就學(xué)、就業(yè)６２</p><p><b>　　前言</b></p><p>　　糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖

5、尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性病并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。</p><p>　　值得注意的是，我國(guó)糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識(shí)尚未普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我國(guó)政府一直予以

6、高度關(guān)注。1995年，我司組織專家制定了《1996~2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》（即“九五綱要”），成立了“衛(wèi)生部糖尿病防治咨詢專家委員會(huì)”，并開展了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查等工作，大大推動(dòng)了我國(guó)糖尿病防治的進(jìn)程。</p><p>　　為了進(jìn)一步規(guī)范糖尿病的防治工作，我司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織專家編寫<<中國(guó)糖尿病防治指南>>。<<指南>>以“九五綱要”為依

7、據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，以控制糖尿病患病率上升趨勢(shì)，減少并發(fā)癥，提高患者生存率，改善生存質(zhì)量為目標(biāo)；以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，既參考了國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料、近年的臨床試驗(yàn)成果及相關(guān)的指導(dǎo)性文件，又結(jié)合了我國(guó)糖尿病防治的實(shí)踐，具有科學(xué)性和可行性。</p><p>　　<<指南>>采用世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）專家委員會(huì)１９９９年修訂的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型，其中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥１２６mg／dl

8、(7.0mmol／L)?！?10mg/dl(≥6.1mmol/L)但＜126mg/dl(＜7.0mmol/L＝為空腹血糖受損（ＩＦＧ），其他診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。從預(yù)防疾病出發(fā)，強(qiáng)調(diào)加大社會(huì)宣傳力度，重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)；在治療方面，制定和完善糖尿病的三級(jí)管理，特別是運(yùn)用健康教育和個(gè)體化指導(dǎo)的方式，使患者掌握防治知識(shí)和技能，進(jìn)行自我管理。本書對(duì)糖尿病及并發(fā)癥的治療只進(jìn)行了原則性的描述，有關(guān)診斷和治療的詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參閱<

9、;<糖尿病臨床指南>>。</p><p>　　本書不僅適用于各級(jí)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對(duì)于患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導(dǎo)意義。在此書編寫過程中，得到了許多相關(guān)學(xué)科專家的大力支持，使之更具權(quán)威性。我們衷心希望<<中國(guó)糖尿病防治指南>>及今后不斷發(fā)展的糖尿病防治實(shí)踐活動(dòng)，能夠有效預(yù)防和控制糖尿病，提高患者的生存質(zhì)量，益壽延年，降低疾病負(fù)擔(dān)，保障

10、人民健康。</p><p><b>　　衛(wèi)生部疾病控制司</b></p><p>　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)</p><p>　　糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)</p><p>　　糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝病。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害

11、或器官功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡。</p><p>　　全球糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)</p><p>　　按照世界衛(wèi)生組織（WHO）及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）專家組的建議，糖尿病可分為1型、2型、其他特殊類型及妊娠糖尿病4種。近年來，隨著世界各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，成為威脅人民健康的重大社會(huì)問題，引起各國(guó)政府、衛(wèi)生部門以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的

12、關(guān)注和重視。</p><p>　　1型糖尿病患病率遠(yuǎn)低于2型糖尿病。由于兒童1型糖尿病的發(fā)病癥狀一般較為明顯，不易漏診，故多數(shù)學(xué)者主張用發(fā)病率來描述1型糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)。據(jù)現(xiàn)有資料分析，世界不同地區(qū)1型糖尿病的發(fā)病情況差異甚大，以北歐國(guó)家最高，而東南亞國(guó)家則相對(duì)較低。近年來，世界各地1型糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但增高速度遠(yuǎn)不及2型糖尿病。歐洲國(guó)家1型糖尿病發(fā)病率有自南向北逐漸升高的趨勢(shì)。1型糖尿病發(fā)病率

13、與季節(jié)和病毒性疾病流行相一致，這提示1型糖尿病的發(fā)病可能于病毒感染有關(guān)。中國(guó)是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國(guó)家之一，但由于中國(guó)人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對(duì)例數(shù)并不少。據(jù)國(guó)內(nèi)估計(jì)，目前我過1型糖尿病患者總數(shù)在200萬～300萬。表1-1顯示20世紀(jì)90年代一些國(guó)家1型糖尿病的發(fā)病狀況。</p><p>　　表1-1 20世紀(jì)90年代1型糖尿病發(fā)病率（1/10萬）</p><p>　　

14、2型糖尿病起病時(shí)癥狀比較隱蔽，很難在初發(fā)時(shí)即獲確診，但其患病率較高。一般用患病率對(duì)2型糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究。近年來，世界各國(guó)2型糖尿病的患病率均有急劇增加的趨勢(shì)，2型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者總數(shù)劇增的主要原因。據(jù)20世紀(jì)80年代以來WHO報(bào)告的結(jié)果，世界各國(guó)2型糖尿病患病率的變化有以下共同特點(diǎn)：1、患病率急劇增加，近三五十年內(nèi)2型糖尿病急劇增加的趨勢(shì)仍難以緩解。WHO預(yù)測(cè)的結(jié)果如下：1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20

15、億,1997年為1.35億,2000年為1.75億,2010年為2.39億，2025年將突破3億。目前世界糖尿病患者人數(shù)最多的前3位國(guó)家為印度、中國(guó)、美國(guó)；2、2型糖尿病是糖尿病人群的主體。2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，我國(guó)2型糖尿病所占比例也是如此；3、發(fā)病年齡年輕化。不少國(guó)家兒童2 型糖尿病已占糖尿病兒童的50%～80%，兒童2型糖尿病 問題以引起人們的極大關(guān)注；4、存在大量血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。他們的空腹血糖、餐

16、后2小時(shí)血糖或服糖后2小時(shí)血糖介于正常血糖與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間。目前糖尿病學(xué)界傾向于把這類人稱為糖調(diào)節(jié)受損（impair</p><p>　　其他特殊類型糖尿病是指既非1型或2型糖尿病，又與妊娠無關(guān)的糖尿病，包括胰腺疾病或內(nèi)分泌疾病引起的糖尿病、藥物引起的糖尿病以及遺傳疾病伴有的糖尿病等。其他特殊類型糖尿病雖然病因復(fù)雜，但占糖尿病患者總數(shù)不到1%。其中，某些類型的糖尿病是可以隨著原發(fā)疾病的治愈而緩解的。</

17、p><p>　　妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的糖尿病。妊娠是糖尿病的高發(fā)時(shí)期，妊娠糖尿病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人們的估計(jì)，而且對(duì)母子的平安構(gòu)成威脅，故雖然妊娠糖尿病的轉(zhuǎn)歸一般較好，還是應(yīng)該對(duì)這類狀況予以足夠的重視。</p><p>　　我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)</p><p><b>　　我國(guó)糖尿病發(fā)展史</b></p><p

18、>　　關(guān)于糖尿病臨床表現(xiàn)的文字記載始見于中國(guó)、印度、埃及、希臘、羅馬等世界文明古國(guó)。但“不能說當(dāng)時(shí)記錄的情況一定是現(xiàn)今定義的糖尿病”。由于中國(guó)長(zhǎng)期處于貧窮落后的狀態(tài)，故而以往糖尿病并未構(gòu)成對(duì)我國(guó)人民健康與生命的巨大威脅。近20多年來，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民生活水平迅速提高，我國(guó)的疾病譜發(fā)生了重大變化，包括糖尿病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病已逐漸成為重要的社會(huì)衛(wèi)生問題。據(jù)1996年的資料，我國(guó)糖尿病及糖耐量受損患者分別占20歲以上人口

19、總數(shù)的3.2%和4.8%，亦即血糖不正常人口接近1億。表1-2顯示了20世紀(jì)80年代以來，我國(guó)幾次大型全國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)研究結(jié)果。</p><p>　　表1-2 我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（患病率%）</p><p>　　*均按WHO1985年診斷標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　糖尿病危害巨大，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者

20、的健康和生命構(gòu)成威脅，可導(dǎo)致殘廢和早亡。糖尿病還能造成巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。2001年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)各省市對(duì)我國(guó)大城市24496例內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)大血管疾病狀況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果如表1-3</p><p>　　表1-3 中國(guó)糖尿病并發(fā)疾?。ɑ疾÷?）</p><p>　　分析結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患者有慢性并發(fā)癥者相當(dāng)普遍，患病率已達(dá)到

21、相當(dāng)高的水平；其中合并有高血壓、心腦血管病、眼及腎病變者均占1/3左右，有神經(jīng)病變者占半數(shù)以上。大血管疾病，如高血壓、腦血管和心血管病變的患病率，較前顯著增多。心血管并發(fā)癥的患病率雖較西方國(guó)家為低，但已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病致殘率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥。腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的患病率與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無幾。所以，糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大社會(huì)衛(wèi)生問題。</p><

22、p>　　近30年來糖尿病防治工作回顧</p><p>　　我國(guó)政府對(duì)防治糖尿病給予了高度關(guān)注。1995年衛(wèi)生部疾病控制司組織專家制定了《1996～2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》，成立了衛(wèi)生部糖尿病防治專家咨詢委員會(huì)，組織了1996年和2002年我國(guó)糖尿病流行情況的調(diào)查。這一系列舉措大大推動(dòng)了我國(guó)的糖尿病防治工作。近30年來，在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具體工作。最初

23、的糖尿病防治工作是以醫(yī)院為單位進(jìn)行的，熱心于糖尿病防治工作的醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師自發(fā)地開展糖尿病的教育、預(yù)防與治療工作，取得了一定成效。1985年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)糖尿病學(xué)組。同年，經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，糖尿病學(xué)組以“中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)”的名義加入國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）。1991年，第四次全國(guó)糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議在上海召開，在這次大會(huì)上中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）宣告成立，標(biāo)志著我國(guó)糖尿病防治工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段。&l

24、t;/p><p>　　分會(huì)成立后，在全國(guó)范圍組織了一系列重大活動(dòng)，包括大量糖尿病宣教、流調(diào)、預(yù)防、治療和科研工作，取得了很大的成績(jī)。糖尿病學(xué)分會(huì)支持全國(guó)各省市成立糖尿病學(xué)分會(huì)患者協(xié)會(huì)，現(xiàn)全國(guó)共有糖尿病學(xué)分會(huì)或?qū)W組20個(gè)，患者協(xié)會(huì)8個(gè)。這些學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)在糖尿病宣傳、教育、預(yù)防和治療中發(fā)揮了重要作用。糖尿病學(xué)分會(huì)主持了數(shù)項(xiàng)全國(guó)性合作研究項(xiàng)目。1992年起，糖尿病學(xué)分會(huì)多次主持全國(guó)或地方性世界糖尿病日(World Diabe

25、tes Day,WDD)活動(dòng)。糖尿病學(xué)分會(huì)重視糖尿病教育工作，10年來開辦了數(shù)次糖尿病骨干醫(yī)師及護(hù)士學(xué)習(xí)班。為在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行糖尿病醫(yī)師培訓(xùn)工作，糖尿病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)知名糖尿病學(xué)者共同編撰了《糖尿病基層醫(yī)生培訓(xùn)參考教材》。1993年底，《中國(guó)糖尿病雜志》創(chuàng)刊，該雜志以其豐富的內(nèi)容、高質(zhì)量的論文和精美的印刷受到廣大讀者的好評(píng)。1999年，國(guó)內(nèi)著名糖尿病學(xué)者編寫了《糖尿病臨床指南》，發(fā)行至全國(guó)。2001年在糖尿病學(xué)分會(huì)成立10周年之際，中國(guó)

26、糖尿病官方網(wǎng)站www.eds.org.cn建立，標(biāo)志著中國(guó)糖尿病防治事業(yè)進(jìn)入了全新的信息時(shí)代。</p><p>　　此外，糖尿病學(xué)分會(huì)還組織了大量的國(guó)際交流活動(dòng)。從1987年開始，每2～3年輪流在中國(guó)和日本召開中日糖尿病學(xué)術(shù)研討會(huì)。2002年5月首次在我國(guó)北京召開的國(guó)際糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議，即第五屆國(guó)際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)大會(huì)（IDF-WPR Congress）盛況空前，在國(guó)內(nèi)外都取得了良好的社會(huì)影響。</p>

27、<p>　　我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)及面臨的工作</p><p>　　面對(duì)我國(guó)糖尿病流行的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，雖然我們已經(jīng)為糖尿病防治事業(yè)做了不少工作，但在未來的二三十年中，我們還面臨著巨大的挑戰(zhàn)和艱巨的任務(wù)：</p><p>　　我國(guó)糖尿病，特別是2型糖尿病流行的趨勢(shì)剛剛開始。今后30年之內(nèi)，患者總數(shù)將會(huì)劇增，慢性并發(fā)癥將構(gòu)成對(duì)人民的生活質(zhì)量及生命的嚴(yán)重威脅，對(duì)我國(guó)糖尿病防治工作及社會(huì)經(jīng)

28、濟(jì)形成巨大的壓力。</p><p>　　我國(guó)廣大民眾對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度與糖尿病流行的趨勢(shì)不相符合，急需廣泛深入持久地進(jìn)行糖尿病宣傳教育工作，提高全民預(yù)防糖尿病的知識(shí)和技能。</p><p>　　我國(guó)糖尿病防治工作的發(fā)展及衛(wèi)生資源的調(diào)配很不平衡。邊遠(yuǎn)地區(qū)和廣大農(nóng)村處于啟蒙階段，而這些地區(qū)可能正是糖尿病流行的潛在地區(qū)。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)這些地區(qū)的衛(wèi)生資源調(diào)配以及糖尿病防治工作。</p>

29、;<p>　　我國(guó)護(hù)理界在糖尿病防治中的作用與西方國(guó)家相比相對(duì)滯后，需要加強(qiáng)，以使我國(guó)廣大護(hù)理人員在糖尿病防治事業(yè)中發(fā)揮更大的作用。</p><p>　　糖尿病營(yíng)養(yǎng)學(xué)幾乎還是空白，絕大多數(shù)醫(yī)院目前尚無糖尿病營(yíng)養(yǎng)師。這方面的專業(yè)人才亟待培養(yǎng)。</p><p><b>　　糖尿病的危害性</b></p><p>　　糖尿病是對(duì)人類健康

30、有嚴(yán)重威脅，對(duì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的疾病，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面。</p><p><b>　　患病率高</b></p><p>　　糖尿病是一種世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，據(jù)WHO的估計(jì)，目前全球已有糖尿病患者1.75億左右，至2025年將達(dá)3億。中國(guó)糖尿病患病率亦在急劇增高，從20世紀(jì)80年代至90年代中期增加了4～5倍，估計(jì)現(xiàn)已有糖尿病患者三四千萬（詳見本指

31、南第1部分）。</p><p>　　過去認(rèn)為糖尿病是中老年的疾病。近年來發(fā)現(xiàn)，無論在西方或中國(guó)，隨著兒童及青少年肥胖病的增多，兒童及青少年的糖尿病，特別是2型糖尿病患病人數(shù)亦迅速增多，已成為人生早期的一大健康問題。</p><p>　　糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，造成組織器官毀損，具有致殘致死性，危害嚴(yán)重</p><p><b>　　急性并發(fā)癥</b>

32、;</p><p><b>　　糖尿病酮癥酸中毒</b></p><p>　　本癥是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，常見于1型糖尿病，多發(fā)生于代謝控制不良、伴發(fā)感染、嚴(yán)重應(yīng)激、胰島素治療中斷以及飲食失調(diào)等情況。2型糖尿病如代謝控制差、伴有嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)亦可發(fā)生。延誤診斷或治療可致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。在美國(guó)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心其病死率＜5%，但在我國(guó)基

33、層醫(yī)院病死率可高達(dá)10%。</p><p>　　糖尿病非酮癥性高滲綜合征</p><p>　　本綜合征多見于老年患者。由于嚴(yán)重高血糖癥及水、電解質(zhì)平衡紊亂而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本綜合征病死率極高，即使在水平高的醫(yī)院死亡率仍可高達(dá)15%。</p><p><b>　　乳酸性酸中毒</b></p><p>　　糖尿

34、病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但病死率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時(shí)服用苯乙雙胍者。主要是由于體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物—乳酸大量堆積導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)體液PH降低，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。</p><p><b>　　慢性并發(fā)癥</b></p><p><b>　　1 血管并發(fā)癥</b>

35、</p><p>　　心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死，并造成經(jīng)濟(jì)損失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病約占一半。20世紀(jì)80年代以后，由于對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化性疾病病因與發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及防治試驗(yàn)的成就，西方國(guó)家普通人群中冠心病發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢(shì)。糖尿病人群則不然，其心血管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年發(fā)病率比年齡及性別相同的非糖尿病人群高2～3倍。美國(guó)Fram

36、ingham對(duì)51～59歲男性7年初級(jí)預(yù)防群體隨訪研究，以及芬蘭冠心病事件及死亡研究（1059例2型糖尿病和1373例非糖尿?。砻魈悄虿』颊咝难苁录陌l(fā)生率及死亡率明顯高于非糖尿病患者。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告（NCEP-ATPⅢ）指出，既往無心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥。2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。</p>

37、<p>　　糖尿病動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，繼之對(duì)血管損傷的反應(yīng)提早發(fā)生和加速動(dòng)脈粥樣硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同時(shí)糖尿病心肌病，左室舒張功能障礙，易發(fā)生充血性心力衰竭和心臟自主神經(jīng)病變所致的心律失常亦為增加心血管疾病死亡的重要原因。血管內(nèi)皮功能障礙與損傷及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生基礎(chǔ)是糖尿病胰島素抵抗及其相伴的多種危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血癥、低HDL-C、PAI

38、-1升高、高同型半胱氨酸血癥（即代謝綜合征），以及吸煙等。作為心血管疾病多危險(xiǎn)因素的代謝綜合征不僅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受損階段即已存在。因此在處理糖尿病時(shí)，并有效地進(jìn)行早期的干預(yù)防治，以最大限度地降低心血管疾病的發(fā)生率與死亡率。</p><p><b>　　2 糖尿病腦血管病</b></p><p>　　糖尿病腦血管病以腦動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦病最

39、為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等。糖尿病血管病中的腦血栓形成多發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，而腔隙性腦梗死則多見于腦內(nèi)深穿支的供血區(qū)，如殼核、內(nèi)囊、丘腦及 腦橋基底等。由于糖尿病高血壓發(fā)生率甚高（20%～60%），亦可發(fā)生出血性腦病。</p><p>　　我國(guó)糖尿病腦卒中的發(fā)病率較西方國(guó)家為高，而北方又普遍高于南方。2002年我

40、國(guó)腦血管病為城市居民第2位死因，在農(nóng)村則居于首位。糖尿病者腦血管病發(fā)生率較非糖尿病者明顯增高，女性尤甚。Framingham研究結(jié)果45～74歲糖尿病腦梗死發(fā)生率較非糖尿病者男性高2.5倍，女性高3.7倍。而且，糖尿病者各年齡段缺血性腦卒中的發(fā)生率均高于非糖尿病者。</p><p>　　糖尿病腦血管病的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、血脂異常、血液流變學(xué)異常、吸煙以及慢性炎癥狀態(tài)等。其中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性

41、腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在缺血性腦卒中患者中，77%的血壓未控制，因此降壓治療對(duì)降低腦卒中的發(fā)病率十分重要。這也為UKPDS及其他降壓治療的臨床試驗(yàn)，如HOPE、HOT、LIFE 等試驗(yàn)所證實(shí)。老年人心肌梗死亦為腦卒中的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究121432例65歲以上的急性心肌梗死住院患者，出院后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性較無心肌梗死者高2.5倍。</p><p><b>　　3 糖尿病眼病</b></

42、p><p>　　糖尿病患者眼的各部位均可出現(xiàn)病變，如角膜異常、虹膜新生血管、視神經(jīng)病變等，糖尿病患者青光眼和白內(nèi)障的患病率高于相同年齡非糖尿病患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的視網(wǎng)膜病變患病率隨患病時(shí)間和年齡的增長(zhǎng)而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。10歲以下患糖尿病的兒童則很少發(fā)生視網(wǎng)膜病變，青春期后糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性上

43、升。</p><p><b>　　4 糖尿病腎病</b></p><p>　　大約20%～30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中約80%的人于10～15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過率逐漸下降，10年后50%，20年

44、后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。</p><p>　　2型糖尿病患者糖尿病確診后，不少人旋即出現(xiàn)微量白蛋白尿，甚至顯性腎病，如無特殊干預(yù)，其中20%～40%的患者進(jìn)展為臨床腎病，20年后約20%進(jìn)展為終末期腎病。由于2型糖尿病患者的數(shù)量大，因此目前在西方國(guó)家進(jìn)行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。</p><p>　　1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)，不僅標(biāo)志著早期腎病的存在

45、，而且極大地增加心血管疾病患病率及死亡危險(xiǎn)性，因此應(yīng)予以高度重視。</p><p><b>　　5 糖尿病足</b></p><p>　　糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者可致足潰瘍，甚至截肢。美國(guó)1989～1992年每年因糖尿病所致的截肢平均為1605例，足潰瘍是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢為糖尿病所致。英國(guó)的一項(xiàng)研究

46、隨訪了469例既往無足潰瘍的糖尿病患者，連續(xù)4年發(fā)現(xiàn)10.2%的患者發(fā)生足潰瘍。糖尿病男性與女性截肢率要比同性別的非糖尿病人群分別高10.3倍和13.8倍。我國(guó)有關(guān)糖尿病足的流行病學(xué)資料尚缺乏。</p><p><b>　　6 糖尿病骨關(guān)節(jié)病</b></p><p>　　糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約為0.1%～0.4% ，主要系神經(jīng)病變所致，感染可加重其損傷。本病發(fā)生率雖

47、然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。</p><p>　　7 糖尿病與口腔疾病</p><p>　　糖尿病患者機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抗感染能力下降，口腔頜面部組織及口腔內(nèi)的牙齦和牙周組織易發(fā)生感染，可引起齒槽溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)。發(fā)生在頜面部軟組織的感染，起病急，炎癥擴(kuò)展迅速，發(fā)病初期就可以使全身情況突然惡化，治療不及時(shí)可引起死亡。</p><

48、;p><b>　　伴發(fā)病及感染</b></p><p><b>　　低血糖癥</b></p><p>　　糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰島素血癥，因此可出現(xiàn)餐后晚期低血糖癥狀，但程度較輕。最常見且更為嚴(yán)重的低血糖與糖尿病藥物治療過量有關(guān)。其中以胰島素及磺脲類口服降糖藥最多見。后者又以格列本脲（優(yōu)降糖）為甚。老年人及兒童的嚴(yán)重低血糖癥危害尤大。&

49、lt;/p><p><b>　　代謝綜合征</b></p><p>　　向心性肥胖、高血壓、血脂異常、膽石癥、高尿酸血癥以及多囊卵巢綜合征等經(jīng)常與糖尿病簇聚發(fā)生（即代謝綜合征），更增加了糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)性。</p><p><b>　　勃起功能障礙</b></p><p>　　十分常見，約半數(shù)的2

50、型糖尿病患者有之，主要為糖尿病自主神經(jīng)病變所致。</p><p><b>　　急、慢性感染</b></p><p>　　糖尿病患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能減低常易伴發(fā)尿路、膽道感染、皮膚的真菌或細(xì)菌感染，以及肺炎和肺結(jié)核等。</p><p><b>　　三、心理障礙</b></p><p>　　如前所

51、述，糖尿病是一種終身性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率很高。一旦發(fā)生并發(fā)癥，不僅具有致殘、致死性，預(yù)后嚴(yán)重，而且還造成社會(huì)、家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童及青少年患者則為升學(xué)、就業(yè)而擔(dān)憂。因而患者本人及家屬精神上承受的壓力都很大。糖尿病心理障礙主要表現(xiàn)為焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥及抑郁癥等，糖尿病患者的心理障礙的發(fā)生率可高達(dá)30%～50%。有心理障礙者，其生活質(zhì)量明顯降低，僅為理想水平的7成。</p><p>　　四、沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià)

52、</p><p>　　1999年WHO和IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）共同提出世界糖尿病日的宣傳口號(hào)是“糖尿病的代價(jià)”（The Cost of Diabetes）,旨在引起各國(guó)政府和社會(huì)各界人士的重視。</p><p>　　糖尿病嚴(yán)重影響了世界各國(guó)人民的健康，也給各國(guó)政府和人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，1997年美國(guó)用于糖尿病的花費(fèi)是980億美元，其中440億為直接的醫(yī)療消費(fèi)，540億為間接花

53、費(fèi)。間接的花費(fèi)指的是用于糖尿病致殘、致死的經(jīng)濟(jì)支出。糖尿病患者年人均醫(yī)療消費(fèi)是10071美元，而非糖尿病患者年人均醫(yī)療花費(fèi)則為2699美元。</p><p>　　糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用與其血糖控制的好壞直接相關(guān)。HbA1c大于7%者中，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用就顯著增加。這種增加的費(fèi)用受并發(fā)癥的影響，特別是心臟病和高血壓。例如，HbA1c從6%上升到7%，對(duì)于不伴有心臟病或高血壓者，每例患者需多花費(fèi)378美元的醫(yī)

54、療費(fèi)用，而對(duì)于合并心臟病、高血壓者，則需多支出醫(yī)療費(fèi)用1504美元。</p><p>　　我國(guó)糖尿病的花費(fèi)根據(jù)2002年一項(xiàng)11城市的調(diào)查結(jié)果推算，治療糖尿病及并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為188.2億元人民幣，占總衛(wèi)生費(fèi)用的3.95%，其中有并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為152.4億元人民幣，占81%；無并發(fā)癥的醫(yī)療成本為35.8億元人民幣，占19%。另一項(xiàng)調(diào)查5年中糖尿病患者人均總住院費(fèi)用從1995年的2382元增長(zhǎng)到1999年

55、的4847元，5年內(nèi)總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和床位護(hù)理費(fèi)分別增長(zhǎng)了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。</p><p>　　糖尿病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及自然病程</p><p><b>　　一、 定義</b></p><p>　　糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰

56、島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥為酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征。糖尿病患者長(zhǎng)期血糖升高可致器官組織損害，引起臟器功能障礙以致功能衰竭。在這些慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失；腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管及心腦

57、血管合并癥明顯增加，并常合并有高血壓、脂代謝異常。如不進(jìn)行積極防治，將降低糖尿病患者的生活質(zhì)量，壽命縮短，病死率增高。</p><p><b>　　二、病因及發(fā)病機(jī)制</b></p><p>　　不同類型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各類糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類。不同類型糖尿病中此兩類因素在性質(zhì)及程度上明顯不同，例如，單基因突變糖尿病中，以遺

58、傳因素為主；而在化學(xué)毒物所致糖尿病中，環(huán)境因素是主要發(fā)病機(jī)制。最常見的1型糖尿病及2型糖尿病則是遺傳因素與環(huán)境因素共同呈正性或負(fù)性參與以及相互作用的結(jié)果（圖3-1）</p><p>　　伴糖尿病的遺傳綜合征　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?、?H</p><p>　　β細(xì)胞遺傳缺陷 Ⅲ-A</p&

59、gt;<p>　　胰島素作用遺傳缺陷　　　　　　　　　　　　　　　　 Ⅲ-B</p><p>　　2型糖尿病　　　　　　　　　　　　　　　　　?、?lt;/p><p>　　1型糖尿病　　　　　　　　　　　　　　　 Ⅰ</p><p>　　非常見免疫中介型糖尿病　　　　　　?、?G</p><p>　　妊娠糖尿病　　　　　　　　　　　

60、Ⅳ</p><p>　　內(nèi)分泌腺病 Ⅲ-D </p><p>　　藥物 Ⅲ-E </p><p>　　胰外分泌病 Ⅲ-C</p><p>　　感染 Ⅲ-F<

61、/p><p><b>　　遺傳因素</b></p><p><b>　　環(huán)境因素</b></p><p>　　胰島素分泌及/（或）作用不足</p><p>　　圖3-1糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系</p><p>　　糖尿病的發(fā)病機(jī)制可歸納為不同病因?qū)е乱葝uβ細(xì)胞分泌缺陷及（或）周

62、圍組織胰島素作用不足。胰島素分泌缺陷可由于胰島β細(xì)胞組織內(nèi)興奮胰島素分泌及合成的信號(hào)在傳遞過程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化學(xué)毒物等因素導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，數(shù)量減少。胰島素作用不足可由于周圍組織中復(fù)雜的胰島素作用信號(hào)傳遞通道中的任何缺陷引起。胰島素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。依賴胰島素的周圍組織（肌肉、肝及脂肪組織）的糖利用障礙以及肝糖原異生增加導(dǎo)致血糖升高、脂肪組織的脂肪酸氧化分解增加、肝酮體形成增

63、加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白質(zhì)分解速率超過合成速率以致負(fù)氮平衡。這些代謝紊亂是糖尿病及其并發(fā)癥、伴發(fā)病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。</p><p><b>　　三、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　糖尿病的臨床表現(xiàn)可歸納為糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂癥候群和不同器官并發(fā)癥及伴發(fā)病的功能障礙兩方面表現(xiàn)。初診時(shí)糖尿病患者可呈現(xiàn)以下一種或幾種表現(xiàn)：</p><

64、p><b>　　慢性物質(zhì)代謝紊亂</b></p><p>　　患者可因血糖生高后尿糖排出增多致滲透性利尿而引起多尿、煩渴及多飲。組織糖利用障礙致脂肪及蛋白質(zhì)分解增加而出現(xiàn)乏力、體重減輕，兒童尚可見生長(zhǎng)發(fā)育受阻。組織能量供應(yīng)不足可出現(xiàn)易饑及多食。此外，高血糖致眼晶狀體滲透壓改變影響屈光度而出現(xiàn)視物模糊。</p><p><b>　　急性物質(zhì)代謝紊亂<

65、;/b></p><p>　　可因嚴(yán)重物質(zhì)代謝紊亂而呈現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征。</p><p><b>　　器官功能障礙</b></p><p>　　患者可因眼、腎、神經(jīng)、心血管疾病等并發(fā)癥或伴發(fā)病導(dǎo)致器官功能不全等表現(xiàn)方始就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病。</p><p><b>　　感染 </b>

66、;</p><p>　　患者可因并發(fā)皮膚、外陰、泌尿道感染或肺結(jié)核就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病</p><p><b>　　無糖尿病癥狀</b></p><p>　　患者并無任何糖尿病癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。必須指出，糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約半數(shù)糖尿病患者無任何癥狀，僅在檢測(cè)血糖后方始確診。</p><

67、p><b>　　四、自然病程</b></p><p>　　糖尿病的自然病程因類型而異。起病可急可緩，進(jìn)展快慢不一，但一般可分為血糖調(diào)節(jié)正常、血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病的3個(gè)階段（表3-1）</p><p>　　表3-1 糖尿病的自然病程</p><p>　　*此型即使發(fā)生酮癥酸中毒，其后仍可恢復(fù)到血糖正常而不需繼續(xù)用胰島素治療（即蜜月

68、期）</p><p>　　**這型中少數(shù)患者（如殺鼠劑Vacor所致糖尿病）可能需要用胰島素維持生命[Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 ]</p><p>　?。ㄒ唬?糖尿病前期—糖調(diào)節(jié)受損</p><p>　　此階段指?jìng)€(gè)體由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損（IGR），血糖升高但尚未達(dá)到或超過診斷分割點(diǎn)的時(shí)期，表現(xiàn)為空腹血糖受損（IFG）或糖

69、耐量受損（IGT）（圖3-2）。就常見的1型及2型糖尿病而言，此階段的患者存在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。</p><p>　　7.8 11.1</p><p>　　負(fù)荷后2小時(shí)血糖(mmol/L)</p><p>　　圖3-2

70、 糖調(diào)節(jié)受損 </p><p>　　目前已有的分子生物學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢測(cè)手段已初步在群體中檢出一些具有與糖尿病有關(guān)的遺傳及環(huán)境因素的高危人群。在此階段采用干預(yù)措施（一級(jí)預(yù)防）可防止高危者發(fā)病，亦可防止已進(jìn)入糖調(diào)節(jié)受損期即糖尿病前期者進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。</p><p><b>　?。ǘ┨悄虿?lt;/b></p>

71、;<p>　　糖尿病尚無并發(fā)癥或伴發(fā)病：處于此階段的患者血糖水平已超過糖尿病診斷的分割點(diǎn)，但尚未出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病。此時(shí)充分進(jìn)行代謝控制，將血糖控制在正常水平就有可能預(yù)防并發(fā)癥或伴發(fā)病的發(fā)生（二級(jí)預(yù)防）。</p><p>　　糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)?。捍穗A段的患者已有一種或數(shù)種并發(fā)癥或伴發(fā)病，但尚無明顯器官功能障礙。這時(shí)應(yīng)積極治療并發(fā)癥，盡可能改善患者的生存質(zhì)量，減少致殘、致死率（三級(jí)預(yù)防）。<

72、/p><p>　　糖尿病致殘和致死：這是糖尿病患者的終末階段。</p><p><b>　　糖尿病的診斷及分型</b></p><p>　　糖尿病的診斷由血糖水平確定，判斷為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類健康的危害程度人為制定的。隨著就血糖水平對(duì)人類健康影響的研究及認(rèn)識(shí)的深化，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)將會(huì)不斷進(jìn)行修正。中華醫(yī)學(xué)會(huì)

73、糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)。</p><p><b>　　糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　　診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4-1及表4-2</p><p>　　表4-1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)</p><p><b>　　解釋如下：</b></p><p>

74、;　　糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值?？崭怪?～14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。OGTT方法見附錄3。</p><p>　　表4-1內(nèi)為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖值。如用毛細(xì)血管及（或）全血測(cè)定葡萄糖值，其診

75、斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)（表4-2）。</p><p>　　表4-2 糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　(3)如用全血測(cè)定，采血后立即測(cè)定，或立即離心及 （或）置于0～4°保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖。因此，最好立即分離出血漿。</p><p>　?。?）糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。</p>&

76、lt;p>　?。?）必須注意，在無高血糖危象，即無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表4-1內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)無高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值進(jìn)行診斷。</p><p>　?。?）急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除

77、后復(fù)查。</p><p>　?。?）兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。</p><p>　　（8）妊娠婦女的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期以來未統(tǒng)一，建議亦采用75gOGTT。</p><p>　　(9)流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可采用空腹及 （或）OGTT后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)。最好進(jìn)行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個(gè)體空腹血糖水平及OGTT后2

78、小時(shí)血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有時(shí)可有差異。理想的調(diào)查是空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值并用。</p><p>　　二、糖調(diào)節(jié)受損—糖尿病前期</p><p>　　診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期中血糖水平已高于正常，但尚未到達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（

79、或）負(fù)荷后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。以前者進(jìn)行判斷時(shí)，空腹靜脈血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（IFG）；以后者判斷時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)稱糖耐量受損（IGT，以往稱為糖耐量減退或低減）。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段。因此可將此期稱之為糖尿病

80、前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代謝異常已使器官組織發(fā)生損害，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病變。</p><p>　　空腹靜脈血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)則可視為正常者。</p><p><b>　　三、糖尿病的分型</b></p>

81、<p>　　糖尿病分型包括臨床階段及病因分型兩方面。</p><p><b>　　臨床階段</b></p><p>　　指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過以下階段：</p><p>　　正常血糖-正常糖耐量階段。</p><p>　　高血糖階段。后一階段中又分為:兩個(gè)時(shí)期：1、糖調(diào)節(jié)受

82、損；2、糖尿病。糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過不需用胰島素、為控制糖代謝而需用胰島素及為了生存而需用胰島素三個(gè)過程?；颊呖稍陔A段間逆轉(zhuǎn)（如經(jīng)生活方式或藥物干預(yù)后）、可進(jìn)展或停滯于某一階段?；颊呖僧吷谀骋浑A段，不一定最終均進(jìn)入需胰島素維持生存的狀態(tài)。</p><p><b>　　病因分型</b></p><p>　　根據(jù)目前對(duì)糖尿病病因的認(rèn)識(shí)，將糖尿病分為四大類，即1型糖尿病

83、，2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分為2個(gè)亞型，其他特殊類型糖尿病有8個(gè)亞型，詳見表4-3。</p><p>　　表4-3 糖尿病分型</p><p>　　糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素</p><p>　　1型糖尿病及2型糖尿病均有遺傳及環(huán)境因素參與。近年糖尿病患病率劇增主要是指2型糖尿病的患病率快速增加。體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入增多而致肥

84、胖?。傮w脂或局部體脂增多）。肥胖病是2型糖尿病患者中最常見的危險(xiǎn)因素。以下重點(diǎn)敘述肥胖病。其他1型及2型糖尿病的危險(xiǎn)因素見下表。</p><p><b>　　糖尿病的危險(xiǎn)因素</b></p><p><b>　　肥胖病</b></p><p>　　肥胖病是指體內(nèi)的脂肪總含量及（或）局部脂肪含量過多，其程度已達(dá)到危害健康及

85、 （或）能量消耗量減少導(dǎo)致能量正平衡，過剩的能量以脂肪的形式積存于體內(nèi)。這是一個(gè)緩慢積累的過程。每日能量?jī)H1%的正平衡，在1年內(nèi)就可積累10000kcal的熱量，使體脂增加1kg以上。</p><p>　　肥胖病的發(fā)病因素可分為遺傳及環(huán)境兩類因素，大多數(shù)肥胖病是遺傳因素及環(huán)境因素共同參與且相互作用引起的的復(fù)雜疾病。</p><p>　　一、脂含量的測(cè)定及評(píng)估</p><

86、p>　　全身及局部體脂含量測(cè)定及評(píng)估方法很多。較精確的方法有雙光子吸收、核磁共振或計(jì)算機(jī)斷層影像診斷。適于流行病學(xué)調(diào)查或大樣本研究的估測(cè)方法較多用的是由測(cè)量體重、身高、腰圍、臀圍所得的體重指數(shù)（body mass index,BMI）、腰圍及腰臀圍比值。近年尚用生物電阻測(cè)定（bioelectric impedance analysis,BIA），來估算身體脂肪組織含量百分比。</p><p>　　簡(jiǎn)易測(cè)量及

87、計(jì)算方法如下：</p><p>　　BMI：直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測(cè)體重及身高。BMI=體重kg/身高2。</p><p>　　腰、臀圍及其比值腰圍（W）測(cè)定時(shí)需兩足分開（距離25～30cm）并直立。測(cè)量部位在骨性胸廓最下緣與髂嵴最上緣的中點(diǎn)水平面。臀圍（H）測(cè)定時(shí)則并足直立，測(cè)量部位在臀部最寬處。使用軟皮尺，讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織進(jìn)行測(cè)量。腰臀比（WHR）=W(cm)

88、/H(cm).</p><p>　　二、肥胖病的危害性及與糖尿病的關(guān)系</p><p>　　肥胖病的危害性在于其伴發(fā)的健康問題（表6-1）。肥胖病者發(fā)生常見的代謝病如糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及其后果如冠心病的危險(xiǎn)較無肥胖者至少增加2倍。這些代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的情況—-代謝綜合征的發(fā)病較非肥胖者增加3倍以上。2型糖尿病者多有全身及（或）腹部肥胖。</p><p&

89、gt;　　表6-1 肥胖伴發(fā)的健康問題（WHO1998）</p><p><b>　　RR：相對(duì)危險(xiǎn)度</b></p><p><b>　　胖病的診斷</b></p><p>　　人類不同種群體脂含量差異很大，各種群的體脂含量對(duì)健康及壽命的影響亦有差別。因此，不同種群的超重/肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)亦有不同。</p>

90、<p>　　以BMI估測(cè)全身肥胖（總體脂增多）</p><p>　　表6-2所列為WHO（1998）及WHO-WPR（2000）用BMI估測(cè)成人超重/肥胖分割點(diǎn)的建議。必須說明，此只是一個(gè)粗略的分割點(diǎn)，即使亞洲人不同種群間甚至中國(guó)人不同種群中BMI和健康及壽命的關(guān)系亦不會(huì)完全一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議目前暫用中國(guó)肥胖問題工作組建議的BMI24及28為超重及肥胖的診斷分割點(diǎn)（表6-3）。隨著更多精細(xì)

91、流行病學(xué)研究資料的積累以及人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深化，此分割點(diǎn)仍將變動(dòng)。至于兒童青少年超重/肥胖的診斷一般按背景人群的BMI年齡分布曲線上，年齡的BMI85百分位點(diǎn)或以上及95百分位點(diǎn)或以上定為超重或肥胖。</p><p>　　表6-2 成人中用體質(zhì)指數(shù)估測(cè)超重/肥胖</p><p>　　表6-3 中國(guó)肥胖問題工作組建議的超重和肥胖診斷分割點(diǎn)</p><p>　　注：為了

92、與國(guó)際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算并將BMI≥25及≥30的數(shù)據(jù)納入</p><p>　　2、以腰圍或腰臀比（WHR）估測(cè)腹部或向心性肥胖（腰部體脂增多）</p><p>　　今年多用腰圍來診斷腹部肥胖，但是采用的分割點(diǎn)在種群間差異很大。WHR分割點(diǎn)種群間差異相對(duì)較小。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議目前暫用中國(guó)肥胖問題工作組建議的腰圍男性85cm及女性80cm為向心性肥胖的診斷分割

93、點(diǎn)（表6-4）</p><p>　　表6-4中國(guó)BMI及腰圍與肥胖相關(guān)疾病相對(duì)危險(xiǎn)度*的關(guān)系</p><p>　　*相對(duì)危險(xiǎn)度是指與BMI及腰圍正常者相比，2型糖尿病、高血壓和心血管疾病的危險(xiǎn)度</p><p><b>　　代謝綜合征</b></p><p><b>　　定義</b></p&g

94、t;<p>　　代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是指在個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象，這些異常包括：糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損[指IFG及（或）IGT]、高血壓、血脂紊亂[指高甘油三酯（TG）血癥及（或）低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥]、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）等。這些代謝異常大多為動(dòng)脈硬化性心、腦及周圍血管?。ê?jiǎn)稱

95、心血管疾病）的危險(xiǎn)因素，故代謝綜合征患者是心血管疾病的高危人群。必須注意的是，心血管疾病的危險(xiǎn)因素并不僅是這些代謝異常，還有吸煙等其他行為危險(xiǎn)因素。</p><p><b>　　命名</b></p><p>　　隨著對(duì)此種個(gè)體中代謝異常集結(jié)的認(rèn)識(shí)進(jìn)程，10多年來曾采用了10多種不同的命名。20世紀(jì)80年代著重于指出代謝異常集結(jié)的存在，曾用“死亡四重奏”“X綜合征或Re

96、aven綜合征”等名稱。90年代注意到這些代謝異常之間在病因上的聯(lián)系而稱之為代謝紊亂綜合征（dysmetabolic syndrome）、多危險(xiǎn)因素綜合征(multiple risk factor syndrome)及代謝心血管綜合征(metabolic cardiovascular syndrome)。但是目前應(yīng)用最多的還是代謝綜合征。必須注意的是，應(yīng)用的不同命名中，其包含的代謝異常情況常有不同。不過，糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓及血脂

97、紊亂通常均涵蓋在這些命名中（表7-1）。</p><p>　　表7-1 代謝異常集結(jié)存在情況的命名及含義 </p><p>　　DM/IGR：糖尿病/糖調(diào)節(jié)受損；CHD：冠心病；HTN：高血壓；UA：尿酸；DYS：血脂紊亂； MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖； CVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籌R：胰島素抵抗</p><p><b>　　發(fā)病機(jī)

98、制</b></p><p>　　目前認(rèn)為組織（肌肉、肝、脂肪、甚至胰島β細(xì)胞）對(duì)胰島素不敏感，即發(fā)生胰島素抵抗是代謝綜合征中各種代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)及共同的發(fā)病機(jī)制，但是各種代謝異常尚有其特有的病因及發(fā)病機(jī)制。</p><p><b>　　診斷及工作定義</b></p><p>　　代謝綜合征目前尚無一致認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在研究

99、這種代謝異常集結(jié)情況時(shí)，學(xué)者多自行對(duì)其作出工作定義。這是各家研究代謝綜合征的結(jié)果間尤其是患病率、發(fā)病率等難以進(jìn)行比較的原因。目前世界上有兩個(gè)較受注目的診斷標(biāo)準(zhǔn)或工作定義：</p><p>　?。ā￤HO（1999）關(guān)于代謝綜合征的工作定義</p><p>　　1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）在“糖尿病定義、診斷及分型”的咨詢報(bào)告中提出了代謝綜合征的工作定義：糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損者及（或）存

100、在胰島素抵抗者且有表7-2內(nèi)兩項(xiàng)或更多情況者可考慮為代謝綜合征。</p><p>　　表7-2 WHO（1999）關(guān)于代謝綜合征的工作定義</p><p>　　*中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議暫用中國(guó)肥胖問題工作組建議的中國(guó)人診斷分割點(diǎn)：</p><p>　　超重：BMI≥24～≤27.9</p><p><b>　　肥胖：BMI≥28&l

101、t;/b></p><p>　　向心性肥胖：腰圍，男≥85cm,女≥80cm</p><p>　　(二)NCEP-ATPⅢ(2001)</p><p>　　2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組(National Cholesterol Education Prongram-Adult Treatment Panel)第三次報(bào)告就確認(rèn)代謝綜合征的另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

102、.</p><p>　　僅就這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)/定義可見：一致的意見是代謝綜合征應(yīng)包括糖耐量異常、高血壓、血脂紊亂及肥胖；不一致的意見是對(duì)各項(xiàng)代謝異常的診斷分割點(diǎn)并不完全一致.誠(chéng)如此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)/定義的說明中所述,診斷標(biāo)準(zhǔn)尚待修訂及完善。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的肥胖診斷分割點(diǎn)均不適用于中國(guó)人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議采用WHO(1999)的代謝綜合征工作定義,但有兩點(diǎn)修正:①肥胖的診斷暫按中國(guó)肥胖問題工作組的中國(guó)人超重及肥胖建議的診斷

103、分割點(diǎn);②胰島素抵抗可采用中國(guó)人背景人群中穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估公式—HOMA-IR的下四分位數(shù)分割點(diǎn)來定義有無胰島素抵抗，但是不作為基本判定指標(biāo),僅用于資料積累以進(jìn)一步判定此指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值(表7-3).</p><p>　　表7-3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)建議代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　(引自:中華糖尿病雜志2004年第12卷第3期)</p><p>

104、;<b>　　五、患病率</b></p><p>　　美國(guó)對(duì)1988～1994年以來的第三次國(guó)家健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的（NHANESⅢ）四組人群（白種人、黑種人、美籍墨西哥人及其他）用NCEP-ATPⅢ(2001)進(jìn)行代謝綜合征診斷，見到其年齡校正患病率為23.7%，由此估測(cè)美國(guó)有代謝綜合征患者4700萬。雖然前已述及NCEP-ATPⅢ(2001)中的腰圍分割點(diǎn)并不適用于中國(guó)人，但是為了比較，我們

105、應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上海社區(qū)中國(guó)人群篩查進(jìn)行代謝綜合征診斷，其年齡及性別校正患病率為17.31%.在20～29歲組中代謝綜合征患病率為4.25%,以后隨年齡增高到60～69歲組患病率達(dá)41.51%,即同時(shí)具有糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓及血脂紊亂三者代謝綜合征時(shí)則見到20歲組上海地區(qū)中國(guó)人代謝綜合征的年齡及性別校正患病率為10.16%。在上海地區(qū)篩查出的糖尿病患者中，男性51%、女性57%同時(shí)具有高血壓及 血脂紊亂即符合代謝綜合征診斷，也即糖尿病

106、患者中約半數(shù)伴代謝綜合征。糖尿病患者中沒有高血壓及（或）血脂紊亂的[男性中僅10%及女性中僅12%沒有高血壓及（或）血脂紊亂]，即為單一糖尿病患者。</p><p><b>　　六、危害性及防治</b></p><p>　　代謝綜合征的大多數(shù)組成成分是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，所以代謝綜合征患者是心血管疾病的高危人群。防治上要以多危險(xiǎn)因素綜合防治為目標(biāo)，實(shí)行生活方式（飲食

107、及運(yùn)動(dòng)）調(diào)整并用針對(duì)各危險(xiǎn)因素如糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂及肥胖的藥物。此外，尚應(yīng)針對(duì)代謝綜合征發(fā)病的中心環(huán)節(jié)—胰島素抵抗進(jìn)行防治。</p><p>　　2型糖尿病高危人群的篩查及干預(yù)</p><p>　　根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告，目前全世界糖尿病人數(shù)已逾1億，其并發(fā)癥已成為主要和日益嚴(yán)重的健康問題。</p><p>　　糖尿病也是一個(gè)高花費(fèi)、高死亡的疾病。

108、許多糖尿病專家較早地認(rèn)識(shí)到僅靠治療已不能有效遏制糖尿病，并開始在高危人群中從事糖尿病的預(yù)防工作。而糖耐量受損（IGT）者是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%進(jìn)展為糖尿病。荷蘭一項(xiàng)調(diào)查表明50～75歲IGT者每年有13.8%演變?yōu)樘悄虿?。中?guó)大陸及香港地區(qū)的報(bào)告，中國(guó)人IGT者向糖尿病轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)居世界前列，達(dá)8%～11%/年。</p><p>　　1997～2002年間發(fā)表了幾個(gè)大型對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行干

109、預(yù)來預(yù)防的前瞻性研究：中國(guó)的大慶糖尿病預(yù)防研究，芬蘭的DPS（Diabetes Prevention Study）,美國(guó)的DPP（Diabetes Prevention Program）和歐洲的 Stop-DIDDM研究。結(jié)果顯示：1、糖尿病是各重要的公共衛(wèi)生問題，而且已造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、已知IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，若伴有肥胖、高血壓、脂類代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險(xiǎn)性更大。這些危險(xiǎn)因素較易確定。3、生活