中國型糖尿病防治指南解讀

1、2010年中國 2型糖尿病防治指南解讀,,血糖控制篇,2010 年11 月在蘇州舉行的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會上，公布了最新的中國2 型糖尿病防治指南討論稿，在新版指南中，將以往2 型糖尿病的控制目標進行了調(diào)整(表1)?？梢钥闯觯掳嬷改涎强刂颇繕说姆秶^寬。,,糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT) 以及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)均提示強化血糖控制可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。分析發(fā)現(xiàn)，血糖控制(以HbA1c表示) 與并發(fā)癥的發(fā)生

2、風(fēng)險呈對數(shù)性關(guān)系，該相關(guān)性延伸到正常HbA1c水平(＜6%)，沒有下限，即預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥HbA1c控制得越低越好。DCCT后續(xù)9年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組相比，接受強化控制血糖的患者心血管疾病(CVD)相關(guān)終點的發(fā)生風(fēng)險降低42%(P=0.02)，非致死性心肌梗死(MI)、卒中及心血管死亡的發(fā)病風(fēng)險降57%(P=0.02)。,,而UKPDS 的流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，HbA1c每降低1%，CVD 發(fā)生率降低18%。基于這兩個大型的

3、循證醫(yī)學(xué)研究以及其他一些稍小規(guī)模的臨床研究結(jié)果，不少組織制定了HbA1c控制目標，如美國糖尿病協(xié)會推薦糖尿病成人的HbA1c控制目標為＜7%；而國際糖尿病聯(lián)盟推薦的控制目標為＜6.5%,,近年來，一系列有關(guān)強化降糖治療是否可降低糖尿病并發(fā)癥尤其是大血管并發(fā)癥的研究結(jié)果先后出爐，其中最著名的是ADVANCE、VADT 以及ACCORD3 項研究，然而令人遺憾的是，這3 項研究均未顯示出強化降糖治療具有降低心血管事件發(fā)生率的效果，尤其是AC

4、CORD 研究更由于強化降糖組心血管事件增加而提前終止?；仡欉@三大研究，ACCORD 研究和VADT 研究均將強化降糖組的HbA1c目標值定于＜6.0% ，ADVANCE 研究定于＜6.5%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，ACCORD 研究中，強化降糖組血糖下降過快(4 個月內(nèi)HbA1c下降1.4%)，更多使用胰島素及多種藥物聯(lián)合治療使部分患者體重增加明顯以及更多的低血糖事件可能是導(dǎo)致其心血管事件增加的原因。,,這3 項研究的受試者均具有長期的糖尿病

5、病史，合并CVD或有多種CVD 的危險因素，提示患者已經(jīng)存在動脈粥樣硬化。3項研究的亞組分析提示，對于病程短、入組HbA1c較低、合并或未合并CVD 的糖尿病患者，可以從強化血糖控制中獲得明顯CVD 益處。,專家解讀,新診斷的糖尿病患者，早期強化血糖控制，可以得到長期的獲益；而對于糖尿病病史較長，已出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥或合并多種危險因素的患者，降糖應(yīng)以穩(wěn)妥為主，盡量保持平穩(wěn)降糖，避免低血糖反應(yīng)所造成的不良影響更重要。2010 年版的指南指

6、出，在一般情況下，HbA1c的控制目標應(yīng)＜7%。但血糖控制目標應(yīng)個體化。病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬。但是應(yīng)該避免因過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2 型糖尿病啟

7、動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測( SMBG) 的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。,,由此可見，降糖治療目標宜個體化，降糖速度不宜過快。降糖藥物的選擇上，既要注意患者使用后降糖幅度不宜過大，也要注意其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。用藥前全面評估患者的自身情況，用藥后注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療方案。,降糖藥物篇,2007 版中國2 型糖尿病指南(以下簡稱為“2007 版指南”) 在降糖治療方面，將2型糖尿病患者

8、分為兩類，即超重及肥胖患者和正常體重者。指南中建議：對于超重及肥胖的患者，在合理飲食、運動以及控制體重的基礎(chǔ)上，直接加用二甲雙胍，如果3 個月后血糖不達標，則使用≥2 種降糖藥物聯(lián)用；如3 個月后血糖仍不達標，則考慮加用胰島素治療。對于正常體重的2 型糖尿病患者，在合理飲食、運動及控制體重的基礎(chǔ)上，選用二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α- 糖苷酶抑制劑降糖藥物中的1 種，如3 個月后血糖不達標，則盡早加用胰島素治療。,,201

9、0 版中國2 型糖尿病指南(以下簡稱為“2010 版指南”) 在降糖治療方面，強調(diào)生活方式干預(yù)是2 型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應(yīng)開始藥物治療。藥物治療按照時間順序依次分為一線至四線藥物，每一線藥物又分為主要治療途徑和備選治療途徑(圖1)。降糖藥物的選擇上，不再將2 型糖尿病患者分類，而是認為二甲雙胍是所有2 型糖尿病患者治療的首選。如果沒有二甲雙胍的禁忌證，該藥物應(yīng)該一直保留

10、在糖尿病的治療方案中。,,不適合二甲雙胍治療者，可選擇胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑。如單獨使用二甲雙胍治療血糖控制仍不達標，則可加用胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑(二線治療)。不適合使用胰島素促分泌劑者或糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物或DPP- IV 抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物間的聯(lián)合治療。2 種口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標者可加用胰島素治療(1 次/ 日基礎(chǔ)胰島素或1~2 次/ 日預(yù)混胰島素)或采用3 種口服藥物

11、間的聯(lián)合治療。GLP- 1 受體激動劑也可以被用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或3 次/ 日預(yù)混胰島素類似物)。多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑(圖1)。,,,專家解讀,對比這兩版的指南，不難看出，2010 版指南更加強調(diào)了二甲雙胍這一降糖藥物的地位。2 型糖尿病的發(fā)病機制主要包括胰島素抵抗和胰島素分泌不足。而雙胍類藥物的主要藥理作用是

12、通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%～2%并可使體重下降。在UKPDS 試驗二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。UKPDS 的10 年隨訪研究還證實，二甲雙胍治療顯示出其心血管保護具有后續(xù)效應(yīng)。其他一些大型循證醫(yī)學(xué)研究亦均證實了二甲雙胍的心血管保護作用。如HOME研究表明，二甲雙胍聯(lián)合強化胰島素治療可以在不增加低血糖發(fā)生和體重的前提下，全面控制血糖

13、，同時改善血脂譜和血管內(nèi)皮功能。2007 年的數(shù)據(jù)顯示，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可使大血管并發(fā)癥風(fēng)險進一步降低30%。本次2010 版指南之所以取消超重肥胖患者與正常體重患者的降糖藥物選擇各自有別的問題，主要考慮到無論是哪類體重的患者，心血管病變都是其主要風(fēng)險。且從二甲雙胍降糖的療效來看，并沒有證據(jù)支持其只對肥胖超重患者有效。,,噻唑烷二酮類藥物由原來的一線降糖藥物退至二線備選及三線藥物。噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏

14、感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%～1. 5%。噻唑烷二酮類藥物的常見不良反應(yīng)有體重增加和水腫，這種不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。另外，噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險增加相關(guān)。在有心衰( 紐約心衰分級Ⅱ以上) 的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2. 5 倍的患者、以及有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物

15、。由于2 型糖尿病患者合并脂肪肝肝酶升高者、老年2 型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松者人數(shù)較多，這類藥物的使用在患者選擇上受到一定的限制。另外，近幾年來，羅格列酮的安全性問題存在很多爭議，其使用在我國也受到了較嚴格的限制。2010 版指南建議，對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)

16、險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。,,增加了二肽基酶- IV抑制劑(DPP- IV抑制劑) 和GLP- 1 受體激動劑兩類降糖藥物。這兩類降糖藥物均為近幾年來在我國新上市的降糖藥物，因上市時間較短，缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且價格較高，故2010 版指南中將其列為備選藥物或三線藥物。相比2007 版指南中建議盡早使用胰島素治療的觀點，2010版指南在胰島素起始治療的時機選擇上，建議在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到

17、控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍＞7. 0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。,,綜上所述，2010 年版指南在降糖藥物的選擇上，強調(diào)了二甲雙胍的核心作用，推薦其為2 型糖尿病治療的主要途徑中惟一的起始用藥，并貫穿治療全程；在降糖治療的途徑上更加細化，一至四線藥物治療分為主要治療途徑和備選治療途徑兩種；噻唑烷二酮類藥物和胰島素的使用時機作了一定的更改；增加了兩類新上市的降糖藥物