中國(guó)2型糖尿病防治指南劉艷梅

1、中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀,鹽城市第一人民醫(yī)院 劉艷梅,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑,目錄,2,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑,目錄,3,中國(guó)30年流調(diào)顯示糖尿病患病率急速增長(zhǎng),4,,特點(diǎn)2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類(lèi)型糖尿病0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)

2、程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家我國(guó)新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國(guó)約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%表型特點(diǎn)我國(guó)糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心血管疾病常

3、見(jiàn),我國(guó)糖尿病流行的特點(diǎn)和原因,原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國(guó)人的易感性糖尿病患者生存期增加,5,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑,目錄,6,診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率

4、指南指出：僅查空腹血糖我國(guó)糖尿病的漏診率較高建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定,7,糖代謝狀態(tài)分類(lèi)WHO 1999,8,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),9,注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）,糖尿病病因?qū)W分類(lèi)WHO 1999,10,,中國(guó)2型糖尿病流

5、行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑,目錄,11,2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念,12,,一級(jí)預(yù)防策略2型糖尿病的高危因素,,13,一級(jí)預(yù)防策略成人中糖尿病高危人群的定義,,14,一級(jí)預(yù)防策略,,15,二級(jí)預(yù)防策略,,,血糖控制：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血

6、管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生,,16,三級(jí)預(yù)防策略,,,,血糖控制：：年齡較大、病程較長(zhǎng)和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個(gè)體化策略,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對(duì)年齡較大、病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用

7、阿司匹林的措施來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,17,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑,目錄,18,糖尿病管理五方面內(nèi)容,19,糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)依賴(lài)于：高血糖的控制其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法不僅需要藥物治

8、療還需要對(duì)血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。,糖尿病的教育和管理,20,,基本原則：限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標(biāo)：控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來(lái)消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)：通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活

9、質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命目標(biāo)和形式形式：大課堂式、小組式、個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,糖尿病的教育和管理基本原則、目標(biāo)形式,21,,糖尿病的教育和管理內(nèi)容,22,,糖尿病的教育和管理血糖監(jiān)測(cè),,23,糖尿病的教育和管理自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn),24,,原則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)完成更佳

10、在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的治療目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿(mǎn)足個(gè)體飲食喜好目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3～6個(gè)月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治

11、療原則和目標(biāo),25,,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療三大營(yíng)養(yǎng)素需合理配比,26,,食物交換份法：將食物分成四大類(lèi)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類(lèi)食物靈活互換，同類(lèi)食物之間可選擇互換，非同類(lèi)食物之間不得互換,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療飲食控制方法——食物交換份法,27,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療食物交換份法操作步驟,28,運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官?lài)?yán)重慢性

12、并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺(jué)得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程

13、度的代謝改善運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,運(yùn)動(dòng)治療原則,29,,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不可過(guò)大，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或短時(shí)間內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸

14、中毒，對(duì)控制糖尿病病情十分不利若運(yùn)動(dòng)中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動(dòng)較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量大或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖,運(yùn)動(dòng)治療注意事項(xiàng),,30,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),31,非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L,胰島素磺脲類(lèi)和非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑其他種類(lèi)的降糖藥物（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)

15、使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小,,臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖：無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷分類(lèi)嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀

16、無(wú)癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒(méi)有檢測(cè)血糖（稱(chēng)可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時(shí)處理,低血糖臨床表現(xiàn),32,,低血糖誘因和預(yù)防對(duì)策,33,,低血糖診治流程,,34,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑,目錄,35,中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo),36,注 *：毛細(xì)血管血糖,,2型糖尿病高血糖治療路徑,3