2015版糖尿病防治指南解讀及臨床應(yīng)用

1、《中國2型糖尿病防治指南》 解讀,,主要內(nèi)容,糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的治療急性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,糖尿病的流行病學(xué),,糖尿病已成為全球主要死亡因素之一,糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素,Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:2130–2135,糖尿病對(duì)全因致死因素的貢獻(xiàn)率 (%),糖尿病

2、的危害,中國糖尿病流行特點(diǎn),1. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：2007—2008年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的

3、糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約48%）。,中國糖尿病流行特點(diǎn),4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。6.糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿

4、病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。,糖尿病的診斷與分型,,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1. 受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過75 g），5 min之內(nèi)服完。2. 從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血。3. 試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙

5、，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床。4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天。,糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不

6、能用來診斷IFG或IGT；,關(guān)于用 HbAlc 診斷糖尿病的問題,2010 年 ADA 指南將 HbAlc≥6.5% 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011 年 WHO 也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。正常參考值在 4.0%-6.0% ，HbA1c≥6.5% 可作為診斷糖尿病的參考。HbAIc反應(yīng)最近2-3個(gè)月血糖控制情況。4-6%血糖控制正常，6-7%血糖控制理想，7-8%血糖控制一般，＞9是慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并

7、有可能出現(xiàn)急性并發(fā)癥。,糖尿病的分型,糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1. 1型糖尿?。篈．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿?。篈．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿病,1 型糖尿病,這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對(duì)缺乏

8、。1. 免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。2. 特發(fā)性糖尿病,2 型糖尿病,多見于成人尤其40歲以上起病。我國糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊叨鄶?shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制，在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍

9、在研究。,如何區(qū)別 1 型和 2 型糖尿??？,1 型糖尿病具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡通常小于 30 歲；起病迅速；中度至重度的臨床癥狀；明顯體重減輕；體型消瘦；常有酮尿或酮癥酸中毒；空腹或餐后的血清 C 肽濃度明顯降低或缺乏；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原 2 抗體（IA-2A）等。,糖尿病的治療,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖

10、尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,糖尿病治療,五架馬車：飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)、糖尿病教育——全面治療，缺一不可治療路徑口服藥胰島素手術(shù)治療,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療,

11、治療糖尿病藥物分類,磺脲類： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈(孚來迪)、那格列奈 副作用：肝、腎功不全慎用雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍? 糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）：（羅格列酮:文迪亞、吡格列酮、曲格列酮） 心臟病不用。其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑,雙胍

12、類,禁忌癥,腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<45ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,常用劑型劑量,磺脲類,,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,噻唑烷二酮類,α-糖苷酶抑制劑,適

13、用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理 合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,常用劑型劑量,27,常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn),1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917.3K

14、rentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107.,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式更接近人體內(nèi)環(huán)境對(duì)肝腎損害小糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)晚,胰島素治療適應(yīng)癥,1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有

15、急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴(yán)重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖，短期內(nèi)需胰島素強(qiáng)化治療。,胰島素的發(fā)展,胰島素分類,目前常用的人胰島素制劑,餐時(shí)短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌林、諾和靈R 基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌林、諾和靈N預(yù)混制劑 —例如優(yōu)泌

16、林70/30、諾和靈30R、50R —R指短效，N指中效，PZI指長效,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/

17、(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo),糖尿病并發(fā)癥,,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,低血糖,糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生

18、命危險(xiǎn)。對(duì)非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。,低血糖,低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖（2）癥狀性低血糖（3）無癥狀性低血糖（4）可疑癥狀性低血糖,低血糖的可能誘

19、因和預(yù)防對(duì)策,低血糖的治療,糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)：,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等,,糖尿

20、病酮癥酸中毒（DKA）,治療方案,對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2 h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為葡萄糖加胰島素2. 補(bǔ)液：補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度每2小時(shí)

21、喝溫開水200ml,,3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH<在7.0時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上,治療方案,,4. 去除

22、誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等,治療方案,,小劑量胰島素用量的調(diào)整,方法一：公式：1單位胰島素=4-6單位葡萄糖計(jì)算方法：10%葡萄糖500=10/100*500=50克葡萄糖 50/6=8單位胰島素 1單位胰島素降低血糖2.7mmol/l極化液： 10%葡萄糖500毫升+胰島素8單位+氯化鉀1.5常用方法： 5%葡萄糖500毫升+胰島素4單位+氯化鉀1.5注意事項(xiàng)：葡萄糖加胰