糖尿病防治課件ppt課件

1、糖 尿 病 防 治,三門(mén)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 應(yīng)文華,主要內(nèi)容,糖尿病概論 糖尿病治療 糖尿病預(yù)防,糖尿病的定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或∕和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕,American Diab

2、etes Accosiation, 2003,糖代謝分類(lèi),中國(guó)2型糖尿病防治指南 (2007)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒(méi)有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查,空腹血漿葡萄糖或 75g 葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn) (OGTT) 后 2 小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查但我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT

3、后 2 小時(shí)血糖值,糖尿病前期,空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期 ）,由胰島素抵抗經(jīng)IGT發(fā)展到糖尿病的過(guò)程,胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變 高胰島素血癥 （β細(xì)胞代償）糖耐量異常 糖代謝失常 大血管病變

4、 高胰島素血癥 β細(xì)胞輕度缺陷糖尿病早期 糖代謝異常 加微血管病變 β細(xì)胞缺陷 神經(jīng)病變 糖尿病后期 糖代謝異常加重 微血管病變 β細(xì)胞重度衰竭神經(jīng)病變加重,,,,,,,,,,,2型糖尿病的自然病程：

5、Ｂ細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭,,,,肥胖,IFG,糖尿病,未控制的高血糖,,50,100,150,200,250,血糖(mg/dL),相對(duì)功能 (%),–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病程,,,,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,?細(xì)胞衰竭,,,,,Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,

6、IFG = impaired fasting glucose,糖尿病分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠

7、糖尿病,12,糖尿病全球發(fā)病率,1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 26.12.08).2Diabetes Atlas, third edition© International Diabetes Federation, 2006.,國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì) (IDF):2 世界接近2.5億人罹患糖尿病預(yù)計(jì)到2025年將有3

8、.8億糖尿病患者,1,糖尿病患病率評(píng)估,無(wú)數(shù)據(jù),最新發(fā)布的中國(guó)糖尿病與代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查,由中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)主持時(shí)間跨度為2007年6月--2008年5月選取了15個(gè)具有代表性的省市,糖尿病和IGR的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速,Harris MI. Clin Invest Med 1995;18:231-239Nelson RG et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1995;24:145-156World He

9、alth Organization, 2002;Fact Sheet N° 138,,,,微血管合并癥,大血管合并癥,糖尿病合并癥,糖尿病性腎病,糖尿病性神經(jīng)病變,卒中,外周血管疾病,,心臟疾病,,糖尿病性視網(wǎng)膜病,導(dǎo)致成年勞動(dòng)力失明的首要原因,引起中末期腎病的主要原因,2型糖尿病患者的主要死亡原因,非外傷性壞疽截肢的主要原因,非外傷性壞疽截肢的主要原因,25% 的缺血性卒中是由于糖尿病或合并高血壓引起的,我國(guó)糖尿病防治面臨巨

10、大挑戰(zhàn),糖尿病已成為我國(guó)主要致殘、致死的原因 2006年，糖尿病位居住院患者病因第 10 位糖尿病位居城市居民死亡原因第 6 位,2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,主要內(nèi)容,糖尿病概論 糖尿病治療 糖尿病預(yù)防,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 自我監(jiān)測(cè),飲食治療,飲食和營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說(shuō)是所有治療的基礎(chǔ)。對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的

11、控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。,糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長(zhǎng)期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 30~35千卡 —— 中度體力勞動(dòng)者

12、 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。,飲食治療,糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b) 脂

13、肪和油： 25%~30% c)  蛋白質(zhì)： 15%~20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽<6g/天 7. 盡量少吃堅(jiān)果類(lèi)食物8. 血糖控制較滿(mǎn)意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋(píng)果、梨、柚子等,飲食治療,戒煙,吸煙有害健康，尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸

14、煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一,糖尿病的治療藥物,,動(dòng)物胰島素,,,,,,,,雙胍類(lèi),純化胰島素,人胰島素和半合成胰島素,磺脲類(lèi)甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲 格列吡嗪 格列美脲,LisproGlargineAspart,α-糖苷酶抑制劑阿卡波唐 米格列醇,噻唑烷二酮類(lèi)羅格列酮匹格列酮,胰高血糖素樣肽1（GLP1）,氯茴苯酸類(lèi)（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈,二甲雙胍,1

15、920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s,,,（一）促胰島素分泌劑,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,（一）促胰島素分泌劑,1、磺脲類(lèi)藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物。（2）磺脲類(lèi)藥物種類(lèi)、常用劑量及范圍： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid

16、 320mg/d格列齊特緩釋片 30mg QD 90mgQD格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Qd

17、 6mg/d均為餐前30分鐘口服,,磺脲類(lèi)單藥療效,空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%,（一）促胰島素分泌劑,2.非磺脲類(lèi)藥物-格列奈類(lèi)類(lèi)似磺脲類(lèi)藥物，如瑞格列奈和那格列奈促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用 單獨(dú)使用較少引起低血糖,,,（二）雙胍類(lèi)藥物,,雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出

18、,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,,,（二）雙胍類(lèi)藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物。二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美

19、迪康片) 0.25g～0.5g tid，最大劑量2g/d 注意事項(xiàng) 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過(guò)程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用,二甲雙胍單藥療效,空腹血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%,Adapted from Defronz

20、o,,,（三）α-糖苷酶抑制劑,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,（三）α-糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的 一線(xiàn)治療藥物。 可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng), 單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。,阿卡波糖 50mg tid [100mg tid]伏格列波糖 0.2mg tid [0.4mg tid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。,阿卡波糖

21、單藥療效,空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%,,,（四）噻唑烷二酮類(lèi)藥物,噻唑烷二酮類(lèi)的作用機(jī)理,,,PPAR?,,,,RXR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,噻唑烷二酮類(lèi),,,基因轉(zhuǎn)錄,蛋白合成,視黃酸,,增加對(duì)胰島素的反應(yīng) – 增加葡萄糖攝取– 降低脂肪酸釋放,Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11–S

22、19.,（四）噻唑烷二酮類(lèi)藥物,促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類(lèi): 羅格列酮 4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮 15mg Qd（30mg Qd）,噻唑烷二酮類(lèi)單藥療效,空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能達(dá)到最大療效）抗高血糖藥，不誘發(fā)低血糖,,（五）胰島素,（

23、五）胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M(mǎn)意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線(xiàn)治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài),胰島素的發(fā)展史,,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,目前臨床使用的不同胰島素,中國(guó)2型糖尿

24、病防治指南(2007年),中國(guó)2型糖尿病防治指南 (2007) 胰島素治療的定位,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式基礎(chǔ)胰島素 +餐時(shí)胰島素,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年),中國(guó)2型糖尿病防治指南 (2007)胰島素的起始治療 (1),1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島

25、素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OAD聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開(kāi)始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療后HbA1C仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開(kāi)始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)胰島素的起始治療 (2),對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線(xiàn)治療藥物在糖尿

26、病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年),促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi),格列奈類(lèi),α—糖苷酶抑制劑,雙胍類(lèi)藥物,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,胰島素,,超重或肥胖,飲食，生活方式干預(yù)+二甲雙胍,加用下述一種或多種OADs：TZD、磺脲類(lèi)、格列萘類(lèi)、? -糖苷酶抑制劑,開(kāi)始胰島素治療,3個(gè)月后A1C>6.5%,,,3個(gè)月后A1C>6.5%,正常體重,飲

27、食，生活方式干預(yù)+下述一種或多種OADs：二甲雙胍、TZD、磺脲類(lèi)、格列萘類(lèi)、? -糖苷酶抑制劑,開(kāi)始胰島素治療,,,,,診 斷,,,中國(guó)2型糖尿病防治指南 (2007),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年),,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,OAD monotherapy,Diet,OAD combination,OAD + basal insulin,反思傳統(tǒng)階梯治療的缺點(diǎn),

28、,,OAD monotherapyuptitration,,糖尿病病程,OAD + multiple dailyinsulin injections,,,,,Duration of diabetes,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,,,,提倡積極的治療方法： 盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療,積極的治療方法： 盡早聯(lián)合治療、盡早胰島素治療不同 HbA1c值的糖尿病治療

29、模式,Harris MI et al. Diabetes Care. 1999;22:403–408.,£7%的目標(biāo)值,,,,2型糖尿病控制目標(biāo),良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0

30、 >10.0糖化血紅蛋白(％) 7.5血壓(mmHg) 130/80～ >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi),,,,患者的病情觀

31、察及護(hù)理指導(dǎo),除血糖監(jiān)測(cè)外，為了全面了解血糖控制水平 及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每3～6個(gè)月一次 尿微量白蛋白 每6～12個(gè)月一次 血脂 每6～12個(gè)月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖

32、 每半年一次 眼底 每年檢查一次（散瞳）,掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件,社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn),初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查,分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診

33、，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū),,,,向社區(qū)轉(zhuǎn),向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科轉(zhuǎn),上級(jí)醫(yī)院,社區(qū),主要內(nèi)容,糖尿病概論 糖尿病治療 糖尿病預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者 1. 超重和（或）肥胖：BMI≥25Kg/m22. 高血糖：FPG≥6.1 mmol/L（110mg/dL）及（或）2hPG≥7.8 mmol/L（140mg/dL），及（或）已確診為糖尿病并治療者）3.

34、高血壓：SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4. 血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L（150mg/dL），及（或）空腹HDL-C<0.9 mmol/L（35mg/dL）（男）或<1.0 mmol/L（39mg/dL）（女）,糖尿病高危人群的篩查,重點(diǎn)篩查人群為年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重（BMI≥24）者。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。年齡小于45歲者，如有其他危險(xiǎn)因素：肥胖

35、（BMI≥28）；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓（血壓≥140/90mmHg）；HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥250 mg/dL（2.75mmol/L）；有糖耐量受損及（或）空腹血糖受損史亦應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。,糖尿病前期人群的篩查,篩查方法：推薦應(yīng)用OGTT，進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅監(jiān)測(cè)空

36、腹血糖會(huì)有漏診的可能性。OGTT試驗(yàn)方法： 試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。 試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測(cè)空腹血漿葡萄糖。 用75g無(wú)水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。 注意等候時(shí)間靜息、不吸煙,藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,高危人群如IGT患者,僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能