慢病防治 ppt課件

1、慢病綜合防治形勢分析及其對策,前言,隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活方式的改變，以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等疾病為主的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢?。┭杆偕仙?，已成為我國越來越嚴重的公共衛(wèi)生問題，慢病造成的死亡已占我國居民死亡的79%。大量研究證實，慢病的發(fā)生與不良行為和生活方式密切相關，給人民造成的危害不像傳染病那樣顯而易見，而是隱匿的。掌握慢病相關危險因素的主要發(fā)生發(fā)展趨勢及其規(guī)律，對于慢病防治制定相

2、關政策和干預策略，采取有針對性的防治措施提供科學依據(jù)具有重要意義,主要內(nèi)容,1-慢病的定義及其特點2-慢病流行趨勢3-慢病防治國際經(jīng)驗和防控行動4-中國慢病防控行動5-山東省慢病防治對策6-棗莊市慢病防治工作情況7-下一步工作及慢病公共衛(wèi)生服務相關內(nèi)容結(jié)束語,1-慢病的定義及其特點,疾病模式進入第五期,1,2,3,4,5,人類的發(fā)展史，也是與疾病斗爭的歷史,,,慢性非傳染性疾病定義,WHO確定的慢病名稱為：Non-comm

3、unicable Diseases（NCD)/生活習慣?。ㄈ照Z）/高負擔疾病（更利于引起相關部門的關注）以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD)、糖尿病為代表的一組疾病，是相對于傳染病和急性疾病而提出的一組疾病總稱。一般由不良生活方式和環(huán)境因素造成，并可以通過生活方式和環(huán)境因素的改善而得到控制。傷害雖然不屬于慢病，但同慢病相似，其發(fā)生一般與生活行為相關，防治措施也與慢病防治存在諸多共同之處，可以作為廣義上的慢病范疇

4、來認識。,慢病的特點,慢病是現(xiàn)代生活方式下的常見病、多發(fā)病發(fā)病隱匿，潛伏期長慢病是致病因子長期作用，器官損傷逐步積累而成，多發(fā)于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一體多病，一因多果，相互關聯(lián)，共同依存，產(chǎn)生“骨牌效應”一種致病因素可以與多種疾病相關；一種疾病往往會造成另一種疾病的發(fā)生患病人數(shù)增長幅度加快，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢,慢性病的決定因素,社會環(huán)境決定生活方式,生活方式?jīng)Q定基因表達,“基

5、因給槍上膛， 是生活方式扣動了扳機”,,,,,慢性非傳染性疾病共同危險因素,1.包括心臟病，中風和高血壓 2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘,主要慢病的危險因素 ———慢病危險因素水平持續(xù)上升,2-慢病流行趨勢,中國人口健康狀況的變化趨勢,*為1955年數(shù)據(jù)；**為1991年數(shù)據(jù),中國人口年齡結(jié)構(gòu)的變化,,全國高血壓患病率（%）的變化,1950—1970年代我國高血壓患者每年增加100萬1980—19

6、90年代每年增加300多萬1991-2002年每年增加約700萬 估計我國目前有超過2億高血壓患者,中國糖尿病患病率的變化,中國18歲以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60%估計我國現(xiàn)有2000萬糖尿病患者，另有2000萬糖耐量受損患者（糖尿病后備人群）。,慢性病在死因構(gòu)成中所占比例越來越大,全國死因回顧性調(diào)查結(jié)果2004-2005年,,,

7、資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,2004年全國醫(yī)療機構(gòu)不同疾病出院人次數(shù)（萬人次）,,2004年衛(wèi)生部門醫(yī)院出院病人常見病住院醫(yī)療費用（億元）,2004年主要慢性病次均住院費用與居民家庭（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）人均年收入比較,資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,,,罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上,,罹患常見慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍,心腦血管病直接醫(yī)療費用增長速度,從 199

8、3 到 2003 年 的 10 年間國內(nèi)生產(chǎn)總值的年均增長速度為 9.0%而慢性病中最主要的心腦血 管病費用的增長速度卻高達 17.3%。,山東省不同年代主要死因死亡構(gòu)成及位次,山東省及全國慢病流行狀況,,,* Li liming etc. Chin J Epidemiol, July 2005,vol 26,No.7,山東省結(jié)果均高于全國水平！,3-慢病防治國際經(jīng)驗和防控行動,慢病防治的成功經(jīng)驗,國外發(fā)達國家慢病的疾病危害和負擔早

9、已凸顯！綜合實踐經(jīng)驗，WHO認為：全面、綜合的行動可以很快改善健康狀況，很多國家和地區(qū)已經(jīng)成功地限制了慢性病的發(fā)展人群策略是預防慢性病的中心策略，但同時應與個體干預策略相結(jié)合如果清除主要危險因素，可以避免80%的心臟病、中風、2型糖尿病和40%的惡性腫瘤！,芬蘭的“北卡曙光”,北歐美麗的千湖之國芬蘭，經(jīng)濟繁榮，國民生活富足，但原來冠心病年死亡率卻達 800/10 萬，居世界之冠。嚴峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家

10、到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導冠心病社區(qū)防治。10 年后的試點結(jié)果：男性煙民從50％下降到33％；吃黃油的人從90％下降到20％左右。北加里里男、女冠心病死亡率分別下降了24％、51％。全國范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬降低280/10萬：其中 35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬，下降到90年代的360/10萬。 這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預防之路的“北加里里曙光

11、”，為許多國家仿效。,芬蘭的飲食習慣15-64歲人群（1978-2007）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,女性,0,20,40,60,80,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,2000,2002,2004,2006,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,男性,0,20,40,60,80,78,80,82,84,86,88,90,92,94

12、,96,98,2000,2002,2004,2006,%,,來源：芬蘭全國公共衛(wèi)生學院 / 芬蘭成人健康行為Source: National Public Health Institute T (KL)/ Health Behaviour among the Finnish Adult Population (AVTK),面包上抹黃油,每日吃蔬菜,喝脫脂或含1%低脂牛奶,芬蘭心臟病死亡率變化35-64 歲男性,缺血性心臟病調(diào)整年齡

13、別死亡率趨勢,腦卒中調(diào)整年齡別死亡率趨勢,中美兩國高血壓防治效果比較,血壓>=140/90 mmHg, 或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。,,,,WHO慢病預防與控制行動計劃（2008年）,提高慢病在發(fā)展工作中的優(yōu)先程度，把慢病防控納入到所有政府部門的政策中去；制定和加強國家非傳染病防控政策和計劃；促進采取各種干預措施，以

14、減輕非傳染病共有的主要可變危險因素：煙草使用、不健康飲食、體力活動缺乏和有害使用酒精；促進預防和控制非傳染病的研究；促進非傳染病預防和控制的伙伴關系；監(jiān)測非傳染病及其決定因素，評價進展；將慢性病預防的關口前移，以家庭和社區(qū)為平臺，從控制血壓、控煙、飲食和運動等干預入手，做好健康人群和具有高風險人群的宣傳教育和防控工作；患慢性病的危險因素深深植根于社會與文化背景之中，需要政府高度重視，作為主導，動員和發(fā)揮全社會的力量，移風易俗，

15、積極倡導健康的生活方式；除了針對慢性病的一級預防外，還需要對重要的，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療價值的慢性病提高發(fā)現(xiàn)的比例。,目標和行動,目標1：在全球和國家層面，提高非傳染病在發(fā)展工作中的優(yōu)先程度，把防控此病納入到所有政府部門的政策中去。 影響其他社會部門的公共政策，更容易獲得健康效益，比如貿(mào)易、稅收、教育、農(nóng)業(yè)、城市開發(fā)、食品和藥品生產(chǎn)等。因此，國家當局可采取一種由所有政府部門參與的疾病防控方式； 應對這些非傳染病的社會和環(huán)境決定因素，

16、促進衛(wèi)生與公平 目標2：制定和加強國家非傳染病防控政策和計劃 防控非傳染病的國家多部門框架 把非傳染病納入國家衛(wèi)生發(fā)展計劃 調(diào)整和加強衛(wèi)生系統(tǒng),續(xù)上,目標3：促進采取各種干預措施，以減輕非傳染病共有的主要可變危險因素：使用煙草、不健康飲食、缺少體力活動和有害使用酒精 煙草控制 促進健康飲食 倡導體力活動 減少有害使用酒精 目標4：促進預防和控制非傳染病的研究 目標5：促進非傳染病預防和控制伙伴關系 目標6：監(jiān)測非傳

17、染病及其決定因素，評價國家、區(qū)域和全球?qū)用娴倪M展,2011年國際慢病防控重點活動,聯(lián)合國成員國首腦慢病防控論壇世界衛(wèi)生組織部長級慢病防控工作會議,4-中國慢病防控行動,“健康中國2020”：慢性病防控的重要策略,預期目標與慢性病相關的行為危險因素：不健康飲食、靜坐生活方式、吸煙和被動吸煙、酗酒下降4種生物危險因素：高血壓、高血脂、高血糖、超重檢測率和控制率6種主要慢性病: 腦卒中、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌、COPD：標化死亡

18、率下降；行動計劃全民健康生活方式行動計劃 邁向無煙中國行動計劃重點慢性病和老年性疾病防控行動計劃,全民健康生活方式行動,,活動定位：全人群健康教育和健康傳播活動，輔以政策倡導和促進環(huán)境支持 行動發(fā)起和組織單位: 衛(wèi)生部疾病預防控制局、全國愛衛(wèi)會辦公室、中國疾病預防控制中心,衛(wèi)生部“全民健康生活方式行動”,確定9月1日為全民健康生活方式日，逐步出臺支持性政策、策略及措施。衛(wèi)生部出臺的文件：《衛(wèi)生部辦公廳關于開展全民健康

19、生活方式行動的通知》《全民健康生活方式行動總體方案（2007-2015年）》《2008年全民健康生活方式行動實施方案》,,,行動主題：和諧我生活，健康中國人行動口號：我行動，我健康，我快樂！第一階段行動內(nèi)容：健康一二一，即 “日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”行動主題歌：健康一二一歌行動徽標的制定全民健康生活方式行動隆重啟動,行動簡介,各具特色的地方啟動儀式,青島市為居民免費進行血壓、血糖測定,江西省啟動儀式上，

20、精彩的群眾演出,四川省干部群眾共同游走人民公園,青海省參加儀式的各屆代表健步繞場一周,陜西省衛(wèi)生廳領導慢步走,,促進全民健康生活行動計劃,提高全民健康意識和健康生活方式的行為能力；創(chuàng)造長期可持續(xù)的支持性環(huán)境；控制慢性病相關危險因素流行；降低與不合理膳食、身體活動不足、煙草使用等有關的慢性病的發(fā)病。具體指標鹽攝入量：12克，10克，8克；參加體育鍛煉：28%， 35％， 40%；血壓測量率： 30% ， 60％， 80％

21、；男性吸煙率：58%，50%，40%；二手煙暴露率：53%，30%，20%。,促進全民健康生活行動計劃工作重點,通過在社區(qū)、學校、工作場所等開展一系列行動，倡導健康生活方式，提高身體機能和素質(zhì)，促進合理膳食、適量運動和控制煙草使用。1）創(chuàng)造政策支持性環(huán)境，如推廣工間操制度。2）倡導多部門參與與合作，支持和鼓勵食品生產(chǎn)企業(yè)和餐飲業(yè)生產(chǎn)和加工有利于促進健康食品，建設部門、體育部門和學校創(chuàng)造有利于大眾進行鍛煉的安全便利條件和設施。3

22、）普及家庭烹調(diào)、健康膳食、身體活動有關的知識和技能。4）支持、鼓勵和培養(yǎng)人們自主監(jiān)測體重、腰圍、血壓、血糖和血脂的意識、行為和能力，提高人群相關指標知曉率。5）解決和媒體合作的問題，共同營造良好的社會風氣和文化氛圍。6）解決有待研究的技能和發(fā)展相關工具。,提出了中國慢性病預防控制策略,政策、環(huán)境支持;一般人群的健康教育和健康傳播: 改變社會風氣基于高危人群的健康管理基于病人的疾病管理基于區(qū)域衛(wèi)生信息化的健康管理支持慢性病管

23、理監(jiān)測評估,5-山東省慢病防治對策,慢病防治面臨的挑戰(zhàn),認識不夠政府認識不夠社會認識不夠輿論宣傳不夠政策保障缺乏多部門機制衛(wèi)生內(nèi)部協(xié)作機制醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)職責分工資金缺乏隊伍建設不足防治措施不規(guī)范監(jiān)測系統(tǒng)不完善信息管理不統(tǒng)一技術培訓與推廣不足,慢病綜合防治指導思想,政府為主導多部門協(xié)調(diào)為保障衛(wèi)生外部協(xié)調(diào)：宣傳、公安、民政、體育、教育等衛(wèi)生內(nèi)部協(xié)調(diào)：疾控、社區(qū)、醫(yī)療社區(qū)綜合防治為手段

24、一級預防：健康促進二級預防：健康及疾病管理信息系統(tǒng)建設為基礎社區(qū)健康信息管理系統(tǒng)慢病監(jiān)測信息系統(tǒng),這是疾控工作的最高目標和重點！,慢病防治策略,漸進策略：關鍵在于“動”：項目試點、從易到難、從小到大、循序漸進；健康促進策略：政策支持：社會綜合防控政策與環(huán)境支持人群策略：明確對象：一般人群；高危人群；患病人群；特殊人群場所策略：工作重點：公共場所、工作場所、家庭場所、教育場所,全省慢病綜合防控措施,全民健康生活方式

25、行動慢病綜合防控試點/示范縣建設慢病綜合監(jiān)測慢病信息系統(tǒng)建設組織機構(gòu)建設,,(1)慢病防治保障機制建設,(2)慢病監(jiān)測與信息體系建設,慢病監(jiān)測死因監(jiān)測腫瘤監(jiān)測傷害監(jiān)測急診監(jiān)測住院監(jiān)測行為危險因素監(jiān)測（2004，2007）心、腦血管發(fā)病監(jiān)測腦卒中監(jiān)測急性心梗監(jiān)測慢病管理信息系統(tǒng)監(jiān)測信息管理系統(tǒng)高血壓、糖尿病單病管理系統(tǒng)居民健康檔案管理系統(tǒng),死因監(jiān)測,全人群死因監(jiān)測按照衛(wèi)生、公安、民政“關于使用《居民死亡

26、醫(yī)學證明書》、《居民死亡推斷書》及加強死因統(tǒng)計工作的通知”（魯衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕1號）要求，開展以人群為基礎的死因監(jiān)測工作，加強與公安、民政部門協(xié)作，完善人口統(tǒng)計及死亡報告制度。 縣級以上醫(yī)療機構(gòu)死因網(wǎng)絡直報根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)死亡病例監(jiān)測實施方案（試行）》的通知（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2004］93號），進一步加強全市縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的死因網(wǎng)絡直報工作。,死因監(jiān)測,我省的國家和省級死因監(jiān)測點全省死因監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋1

27、9個縣（市、區(qū)），棗莊市薛城區(qū)是國家死因監(jiān)測點；2010年要求17地市全面啟動死因監(jiān)測工作，除日照、聊城、東營、濱州、德州外，其余市全部啟動全人群死因監(jiān)測。,腫瘤監(jiān)測,2005年在全省7個縣（市）開展全省腫瘤登記報告試點工作2008年開始，每年增加中央轉(zhuǎn)移支付項目國家級腫瘤登記點截至目前全省共有26個縣（市、區(qū)）開展腫瘤監(jiān)測工作,全省腫瘤監(jiān)測點建設情況,2005年建立省級腫瘤登記點7個：臨朐、招遠、高密、滕州、寧陽、章丘、膠南。

28、2008年新增中央轉(zhuǎn)移支付登記點4個：汶上、青島（市內(nèi)4區(qū)）、臨朐、肥城。2009年新增中央轉(zhuǎn)移支付登記點4個：煙臺市（市內(nèi)6區(qū)）、鄒城市、招遠市、寧陽縣 。2010年新增中央轉(zhuǎn)移支付登記點8個：濟南（歷下、槐蔭2區(qū)）、濱州濱城區(qū)、乳山、高唐、高密、滕州、沂源、莒南。,2007-2009年山東省腫瘤登記發(fā)病信息,傷害監(jiān)測,2008年開始在濟南平陰縣、青島黃島區(qū)、煙臺蓬萊市、威海乳山市、濟寧鄒城市和菏澤成武縣6個縣（市、區(qū)）開展住院傷

29、害監(jiān)測試點監(jiān)測哨點醫(yī)院30家覆蓋人口數(shù)352萬人,心腦血管病監(jiān)測,監(jiān)測地區(qū)：盧森堡8個項目縣實施時間：2008-監(jiān)測內(nèi)容：腦卒中、心梗發(fā)病報告監(jiān)測人口：605萬,(3)慢病綜合防治試點縣建設,實施范圍：全省17個市，每市至少1個縣（市、區(qū)），每個縣（市、區(qū)）至少2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少2個村；實施時間：2008-2009年工作內(nèi)容人群干預社區(qū)、媒體宣傳高血壓、糖尿病建檔及隨訪監(jiān)測與評價腦卒中、急性心梗發(fā)病監(jiān)測,新的

30、要求——創(chuàng)建慢病綜合防治示范區(qū),省衛(wèi)生廳2010年下發(fā)文件范圍擴大：以縣（市、區(qū)）為單位每市1-2個縣（市、區(qū)）時間：2010-2012年工作內(nèi)容慢病監(jiān)測慢病管理綜合防治（全民健康生活方式）,（4）“全民健康生活方式行動”,2008年11月1日在泉城廣場舉行啟動儀式,衛(wèi)生部疾控局孔靈芝副局長、省衛(wèi)生廳包文輝廳長在活動現(xiàn)場,山東特色：“健康山東行動”,隨著2008年全民健康生活方式行動的推進，為進一步推動山東人民的健康，

31、省委省政府確定開展“健康山東行動”。2010年5月8日在泉城廣場拉開了“健康山東行動”序幕，標志著全民健康生活方式在山東更加深入的開展。,王隨蓮副省長在啟動儀式上祝詞,6-棗莊市慢病防治工作情況,,我市目前慢病防治存在的問題,認識不夠政府認識不夠社會認識不夠輿論宣傳不夠政策保障缺乏多部門協(xié)調(diào)機制未形成衛(wèi)生內(nèi)部協(xié)作機制不理順醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)職責分工資金缺乏隊伍建設不足防治措施不規(guī)范監(jiān)測系統(tǒng)不完善

32、信息管理不統(tǒng)一，特別是慢病管理軟件不能和居民電子檔案相兼容技術培訓與推廣不足,慢病防治工作存在的問題,部分區(qū)（市）慢病防治組織機構(gòu)不健全，甚至個別區(qū)（市）疾病預防控制中心既沒有慢病科，也沒有兼職人員從事慢病防治工作，慢病防治工作網(wǎng)絡尚未形成。工作的開展，人是第一要素，特別是衛(wèi)生專業(yè)人員。,慢病防治保障機制建設,,專職慢病防治人員缺乏專項慢病防控經(jīng)費幾乎為零工作開展大部分區(qū)市以死因監(jiān)測為主，而且工作開展不平衡,我市慢病防治工作開

33、展情況,2004年10月18日至10月22日，配合省疾控中心，在薛城區(qū)開展了成人慢病相關危險因素監(jiān)測。 2005年8月份，市疾病控制中心有關專家?guī)ьI慢病科負責人到薛城區(qū)、臺兒莊區(qū)和山亭區(qū)進行了考察和業(yè)務指導，并在9月底，市疾控中心慢病科帶領相關人員參加了省疾病預防控制中心舉辦的慢病社區(qū)綜合防治信息管理系統(tǒng)培訓班，為下一步的慢病示范縣的申報工作打下了基礎。2005年滕州開展了腫瘤病例登記報告工作。,我市慢病防治工作開展情況,市衛(wèi)生局2

34、005年下發(fā)了《關于加強慢性非傳染性疾病綜合防治工作的指導意見》，為全市慢病防治提供了政策上的支持。市疾病預防控制中心根據(jù)省疾病預防控制中心下發(fā)的工作要點，制定并下發(fā)了《棗莊市慢性非傳染性疾病防治工作意見》，為各區(qū)、市的慢病防治提供了技術上的指導。,我市慢病防治工作開展情況,2006年，薛城區(qū)開展了死因登記報告工作。2006年3月，棗莊市預防醫(yī)學會慢性非傳染性疾病防治專業(yè)委員會成立，架起了臨床專業(yè)和公共衛(wèi)生專業(yè)的橋梁，將有利于慢病工

35、作的開展。2006年，薛城區(qū)作為全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查點在全區(qū)范圍內(nèi)開展了2004-2005年死因回顧調(diào)查工作,我市慢病防治工作開展情況,指導部分區(qū)（市）疾病預防控制中心建立以高血壓防治為主的慢病門診開展慢病預防診療活動，加強“防”、“治”結(jié)合，在目前慢病防治財政沒有預算資金的情況下，探討一條以高血壓防治為突破口，帶動整個慢病防治工作的道路?，F(xiàn)在慢病防治還沒有成熟和固定的模式可借鑒，要求我們找出適合我們當?shù)貙嶋H的一條道路。,死因

36、監(jiān)測工作,2010年2月3日，按照市衛(wèi)生局的要求，在市疾控中心四樓會議室召開了棗莊市全死因監(jiān)測工作啟動會議，全面啟動棗莊市死因監(jiān)測工作，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳、民政廳、公安廳聯(lián)合下發(fā)的《關于使用《居民死亡醫(yī)學證明書》、《居民死亡推斷書》及加強死因統(tǒng)計工作的通知》要求，從2010年起，將在全省范圍內(nèi)啟動《居民死亡醫(yī)學證明書》和《居民死亡推斷書》使用工作，為加強我市死亡報告與死亡原因統(tǒng)計工作的規(guī)范化管理，進一步做好死因監(jiān)測工作，市衛(wèi)生局制定了《棗

37、莊市人群死因監(jiān)測工作實施方案》，在滕州市和薛城區(qū)兩個監(jiān)測點工作的基礎上，從2010年開始全面啟動全市死因監(jiān)測工作。各區(qū)市相繼啟動了死因監(jiān)測工作,死因監(jiān)測工作,下發(fā)了棗莊市衛(wèi)生局、公安局、民政局等《關于使用《居民死亡醫(yī)學證明書》、《居民死亡推斷書》及加強死因統(tǒng)計工作的通知》和《棗莊市人群死因監(jiān)測工作實施方案》市疾控中心下發(fā)了《關于開展全市死因監(jiān)測工作督導檢查的通知》，并與2010年5月13日至20日對各區(qū)（市）死因監(jiān)測工作開展情況進行

38、了督導檢查,棗莊市2010年 常規(guī)質(zhì)量分析報表,棗莊市2011年第1季度 常規(guī)質(zhì)量分析報表,2006年薛城區(qū)第三次死因回顧調(diào)查,,死因監(jiān)測工作是慢病工作基礎，工作上還需要加強，按照山東省的要求，自今年開始要加大死因監(jiān)測督導和考核的力度，希望大家進一步提高對死因監(jiān)測工作的認識，提高報告的數(shù)量和質(zhì)量。,其他慢病監(jiān)測,腫瘤監(jiān)測（滕州）薛城區(qū)行為危險因素監(jiān)測（三年一次，2004年開始）傷害監(jiān)測、腦卒中監(jiān)測、冠心病監(jiān)測等基本沒有開展下面就慢

39、病監(jiān)測的意義簡單敘述,監(jiān)測的定義,流行病學監(jiān)測是連續(xù)系統(tǒng)地收集、分析和解釋同公共衛(wèi)生計劃和評估有關的資料，及時把資料反饋給應該知道這些情況的人。監(jiān)測的最后一個環(huán)節(jié)是把這些資料用于預防和控制疾病。一個監(jiān)測系統(tǒng)應具備把資料收集、管理、分析解釋、反饋同公共衛(wèi)生項目連接起來。,傳染病與非傳染病監(jiān)測的區(qū)別,傳染病與非傳染病監(jiān)測的區(qū)別,疾病監(jiān)測和疾病干預的關系,監(jiān)測的功能被概括為收集、分析、反饋和利用,,,知識態(tài)度和行為的改變,,社會環(huán)境支持衛(wèi)生

40、服務改善,,人群健康狀態(tài)改善,,行為危險因素監(jiān)測,自然和社區(qū)環(huán)境和政策監(jiān)測,死因監(jiān)測和患病監(jiān)測,,綜合信息收集系統(tǒng),健康生活方式形成,效果,,,,,信息,合理的公共政策出臺社會輿論和風尚變化,確定主要衛(wèi)生問題和干預重點的原則,發(fā)病和/或死亡率高或上升的疾病和衛(wèi)生問題； 對社會的安定或?qū)φ卧斐删薮笥绊懙募膊『托l(wèi)生問題； 當?shù)厣鐓^(qū)居民非常關心的疾病和衛(wèi)生問題； 對此衛(wèi)生問題存在有效控制措

41、施； 干預措施費用相對低廉,可承受,成本投入合理。,如何利用監(jiān)測資料確定主要衛(wèi)生問題,利用人口學資料，了解當?shù)厝巳旱娜丝趯W模式利用患病資料和死亡資料確定優(yōu)先疾病重點確定主要危險因素。,7-下一步工作及慢病公共衛(wèi)生服務相關內(nèi)容,,,死因監(jiān)測（上面已提到）基本公共衛(wèi)生服務項目（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病的管理）慢病示范縣建設全民健康生活方式行動（前面已提到）,慢病防治工作的主要思路,主動適應醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，推進以群體預防為目

42、的、個體化服務為特點的慢病綜合防治工作按照以下要求，全面推行慢病防治模式以預防醫(yī)學診療服務為突破口以縣級預防保健機構(gòu)為服務平臺以規(guī)范化的防治技術為保障以應用微機實施全程化系統(tǒng)管理為特點以社區(qū)衛(wèi)生服務（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為基礎加強對重點人群的健康教育和行為干預，控制不良生活方式和行為對健康的危害。,慢病防治工作的主要思路,建立慢病防治組織機構(gòu)，形成慢病防治網(wǎng)絡。,加強慢病防治專業(yè)人員的技術培訓，推廣使用慢病防治信息管理系統(tǒng)。,加強

43、慢病健康教育，提高群眾的慢病防治意識。,開展慢病防治工作示范縣（市、區(qū)）和示范社區(qū)創(chuàng)建活動，規(guī)范基層慢病防治行 為。,以點帶面促進慢病防治工作的進一步發(fā)展。,加強慢病健康教育，提高群眾的慢病防治意識。,積極做好慢病監(jiān)測工作。,慢性非傳染性疾病防治工作依據(jù),《全國疾病預防控制機構(gòu)工作規(guī)范（2001版）》 《慢性非傳染性疾病預防診療規(guī)范（試行）》 省衛(wèi)生廳、公安廳、民政廳《關于使用、及加強死因統(tǒng)計工作的通知》（魯衛(wèi)疾控發(fā)[2

44、010]1號）,,中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法 全國慢病社區(qū)綜合防治示范點《高血壓防治方案》 全國慢病社區(qū)綜合防治示范點《糖尿病防治方案》 省、市相關部門下發(fā)的相關文件《山東省1999-2000年慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃綱要》《山東省貫徹落實的意見》,,棗莊市衛(wèi)生局、公安局、民政局《轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)疾控發(fā)[2010]1號文件，進一步加強人口死亡登記報告和統(tǒng)計分析工作的通知》棗莊市衛(wèi)生局關于印發(fā)《棗莊市人群死因

45、監(jiān)測工作實施方案》的通知國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版魯衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕8號《關于進一步做好基本公共衛(wèi)生服務疾病預防控制項目技術指導工作的通知》,報告程序,魯衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕8號《關于進一步做好基本公共衛(wèi)生服務疾病預防控制項目技術指導工作的通知》慢性病管理項目。疾控機構(gòu)要幫助指導轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展社區(qū)診斷、高血壓、糖尿病篩查、建檔與隨訪管理工作，加強基層醫(yī)生高血壓、糖尿病防治知識培訓，強化平衡膳食與身體活動等非

46、藥物干預措施指導，不斷提高轄區(qū)高血壓、糖尿病知曉與控制水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將居民健康檔案、高血壓及糖尿病等建檔、慢性病管理信息定期上報轄區(qū)疾控機構(gòu)。,報告程序,縣級疾控機構(gòu)要組織流行病學、臨床等專業(yè)人員對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康檔案及慢病管理信息進行定期審核與分析，建立定期例會制度，通報慢病管理開展情況，提出群體干預及個體管理等工作建議。,報告程序,各市疾控中心要每季度匯總轄區(qū)人群慢病干預及管理情況，形成文字材料，書面上報省疾控中心

47、。運行電子檔案、社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)等電子信息處理系統(tǒng)的地方，疾控機構(gòu)要充分利用電子信息，通過管理用戶定期瀏覽轄區(qū)高血壓、糖尿病建檔、隨訪及管理情況，隨時進行技術評估與指導，及時反饋。,社區(qū)高血壓管理,2005年《中國高血壓防治指南》 及WHO/ISH推薦：,未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg 。,高血壓診斷分類標準,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必

48、須用標準的測量方法進行測量。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測量血壓值，需要經(jīng)非同日的三次反復測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性，如有兩次血壓升高（2/3次），可診斷為高血壓。每次測量二次，取其平均值，如果兩次測量的收縮壓或舒張壓相差大于5mmHg，則相隔2分鐘再次測量，然后取三次讀數(shù)的平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。（全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案）曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為

49、高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,測量血壓的方法,1. 水銀柱式2. 氣壓表式3. 電子血壓計4. 動態(tài)血壓,血壓測量標準方法,測量工具 汞柱式血壓計 正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化 柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第

50、IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。,血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5 mmHg，應測第三次。,自測血壓,部位：上臂肱動脈處。方案： 每周測３天； 每天測２次（早晨７～８時和晚上７～８時）； 每次測３遍取平均值； 血

51、壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測１～３天； 治療方案變更或者血壓極不穩(wěn)定者，需要每天測量。正常值：推薦１３５／８５ ｍｍＨｇ。,消除了白大衣性升壓效應； 測量次數(shù)多、觀察誤差少；自測血壓多數(shù)采用電子血壓計，不存在水銀血壓計測量時放氣速度、柯氏音辨認等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應；醫(yī)務人員有責任進行深入研究和積極引導。,家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準確預測高血壓患者的預后，接受降壓治療的患者應在家進行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。（Ｊ

52、ＡＭＡ ２００４，２９１∶１３４２）,自測血壓,血壓水平的定義和分類,高血壓危險分層方案及處理原則,血 壓（mmHg） 1級 2級 3級 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP ≥180或

53、 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP≥110,,I 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素 III ≥3個CVD危險因素,或靶器官損害 IV并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史 *CVD: 心血管病,低危,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始避免頻繁換藥合理聯(lián)合2

54、4小時平穩(wěn)降壓個體化治療,高血壓隨訪管理,血壓變化情況行為改變情況藥物治療情況相關危險因素、靶器官、保存臨床情況的狀況,高血壓分級管理,患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)與登記,（一）發(fā)現(xiàn)渠道 1.機會性篩查 2.重點人群篩查,（一）發(fā)現(xiàn)渠道-機會性篩查,就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；農(nóng)村血壓測量點：如在藥店、醫(yī)院、農(nóng)村居委會等場所設置血壓測量點，提供環(huán)境支持，增加檢出的機會。,（一）發(fā)

55、現(xiàn)渠道-重點人群篩查,35歲以上患者首診測量血壓：各醫(yī)療機構(gòu)（包括農(nóng)村）門診對首次就診的35歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群。35歲以上人群建立健康檔案：通過建立人群健康檔案時的血壓測量和詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。收集農(nóng)村內(nèi)已確診患者信息:利用家訪等機會，收集不在農(nóng)村確診的高血壓患者信息。,（二）高危人群的確定標準,具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85

56、-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；,（三）登記,對象 對確診的高血壓患者，應及時建立“高血壓患者管理卡（首頁)”。 對于高血壓高危人群應及時填寫“高血壓高危人群登記表” 。,隨訪管理,1．高血壓分層 （1）高血壓分層定義 根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況

57、等影響預后的因素（表2）確定危險分層。,表2 影響預后的因素（1999WHO/ISH）,（1）高血壓分層定義,低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層：高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關疾病者。,表3 高血壓危險分層,2、

58、高血壓患者分組管理,（1）管理對象 ①重點管理對象：常住在干預鄉(xiāng)村，并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診和維持治療的高血壓患者，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施分組管理。 ②一般管理對象：常住在干預鄉(xiāng)村，不在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的高血壓患者。一般管理對象可不納入分組，每年進行一次隨訪管理。,2、高血壓患者分組管理,（2）管理分組一組（重點組）：包括全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每月進行一次隨訪管理。二組（好轉(zhuǎn)組）

59、：包括全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的低危層患者，每3個月進行一次隨訪管理。三組（穩(wěn)定組）：包括全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每6個月進行一次隨訪管理。,表4 高血壓分組管理表,2、高血壓患者分組管理,（3）定組及轉(zhuǎn)組①初次定組②年度評估和轉(zhuǎn)組③不定期轉(zhuǎn)組,（3）定組及轉(zhuǎn)組,①初次定組 患者在納入管理的第一年，根據(jù)臨床評價確定高血

60、壓危險層別。 高危層和很高危層患者納入一組（重點組） 管理； 中危層患者納入二組（好轉(zhuǎn)組）管理； 低危層患者納入三組（穩(wěn)定組）管理。,（3）定組及轉(zhuǎn)組,②年度評估和轉(zhuǎn)組 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師每年度對患者進行血壓控制評估。優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個月）；不良：全年有二分之一

61、或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個月）。,（3）定組及轉(zhuǎn)組,③不定期轉(zhuǎn)組 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)二組、三組患者病情突然惡化，出現(xiàn)心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關疾病時，應及時對患者進行臨床評估，重新確定其危險層別，并從下月起納入一組（重點組）隨訪管理。,（4）轉(zhuǎn)歸,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應及時掌握由于死亡、遷出、拒絕等原因?qū)е陆K止管理的對象，在《山東省農(nóng)村高血壓患者管理卡》中注明，分類存放檔案資料并統(tǒng)計匯總。,（5）

62、檔案管理,對干預鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立《山東省農(nóng)村高血壓患者管理卡》（附件二）（首頁），隨訪填寫《山東省農(nóng)村高血壓患者管理卡》（隨訪記錄）。 管理卡的編號方法由省疾控中心制訂。7位，縣區(qū)（2位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（2位）+3位隨機碼（001） 重點管理對象和一般管理對象的管理卡均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存，并分類存放。,（6）隨訪管理,1、隨訪內(nèi)容2、隨訪要求,1、隨訪內(nèi)容,一組（重點組）：檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物

63、、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育（附件四）；開具健康處方（附件五）；測量BMI（每三個月）；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查；督促患者規(guī)范服藥。二組（好轉(zhuǎn)組）：檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開具健康處方；測量BMI；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；督促患者規(guī)范服藥。三組（穩(wěn)定組）：檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；

64、健康教育；開具健康處方；測量BMI；督促患者規(guī)范服藥（適用已使用藥物治療的患者）。一般管理對象參照三組（穩(wěn)定組）的隨訪內(nèi)容執(zhí)行。,2、隨訪頻度,不同級別管理對象在隨訪時應當定期進行的相關化驗和檢查項目。,表5.高血壓患者分級管理的隨訪內(nèi)容和頻度表,雙向轉(zhuǎn)診,1.原則（1）確保患者的安全和有效治療；（2）盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔；（3）最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。,雙向轉(zhuǎn)診,2.轉(zhuǎn)出：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

65、生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。 符合下列條件之一的患者，應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)出，進入綜合醫(yī)院進行診斷和治療。（1）初次就診懷疑高血壓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能診斷的患者，應該立即轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院確診。,雙向轉(zhuǎn)診,（2）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的高血壓患者，當出現(xiàn)一下情況時，應及時將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診。①經(jīng)過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需要開始藥物治療；②規(guī)律藥物治療2－3個月，降壓效果不滿意者；③血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

66、；④血壓波動很大，臨床處理困難者；⑤出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；⑥出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；⑦患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應；⑧重度高血壓（收縮壓≥180mmHg,和/或舒張壓≥110mmHg）的患者；⑨高血壓危象，應就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎上降低20％－25%后盡快轉(zhuǎn)診；⑩妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；或其他難以處理的情況；對于病情危急（如高血壓危象）的患者

67、，在轉(zhuǎn)診前要先進行適當處理，后轉(zhuǎn)診。,雙向轉(zhuǎn)診,3.轉(zhuǎn)回：指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 綜合醫(yī)院應判斷同時符合下列情況的患者，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。 ①診斷明確; ②治療方案確定; ③血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。,治療,治療原則 1.終身性 2.個體化 3.綜合性,治療,（二）非藥物治療 1.合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6克（省部

68、聯(lián)合減鹽控制高血壓） 2.適量運動：選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進； 3.控制體重：控制體重增長，最好能控制BMI在18.5－23.9kg/m2的正常范圍內(nèi)； 4.戒煙：提供戒煙方法和技能，幫助患者和高危個體樹立戒煙的信心； 5.緩解精神壓力：鼓勵參加各種活動來進行自我調(diào)節(jié)和放松心情。,患者的管理步驟,質(zhì)量控制,（一）資料登記 縣級疾病控制機構(gòu)對高危人群隨訪登