動(dòng)脈血栓與靜脈血栓治療的比較概要

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所楊媛華2013年9月7日動(dòng)脈血栓與靜脈血栓治療策略的比較血栓的定義血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成的無(wú)結(jié)構(gòu)團(tuán)塊心、血管內(nèi)膜受損血流狀態(tài)的改變(速度、方向)血液凝固性增高血栓形成條件血栓的好發(fā)部位血栓的分類發(fā)生部位不同血栓形成機(jī)制不同血栓成分不同白色血栓紅色血栓混合血栓透明血栓血栓的分類血栓的分類白色血栓發(fā)生于血流速度較快的部位（如動(dòng)脈、心室）或血栓形成時(shí)血

2、流較快的時(shí)期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部〕紅色血栓發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，見(jiàn)于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部動(dòng)脈血栓以白血栓為主靜脈血栓以紅血栓為主血栓的分類呈灰白色，表面粗糙有波紋質(zhì)硬，與血管壁連接緊密主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，表面有許多中性粒細(xì)胞粘附白血栓呈暗紅色，新鮮血栓濕潤(rùn)有彈性，陳舊血栓干燥，易碎，失去彈性纖維網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞紅血栓鏡下

3、肉眼血栓的分類白色血栓混合血栓紅色血栓腹主動(dòng)脈內(nèi)血栓血栓的分類混合血栓靜脈延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓透明血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見(jiàn)到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血血栓的分類混合血栓：血小板和纖維蛋白網(wǎng).網(wǎng)中充滿白、紅細(xì)胞血管腔內(nèi)透明血栓動(dòng)脈（高流速）動(dòng)脈血栓形成機(jī)制動(dòng)脈管腔窄壓力高血液流速快剪切力高血小板

4、容易聚集故易形成血小板血栓動(dòng)脈系統(tǒng)凝血瀑布的啟動(dòng)以管壁損傷釋放組織因子為主要原因，激活外源性凝血系統(tǒng)主要是由血小板和少量纖維蛋白組成（白血栓）動(dòng)脈血栓形成過(guò)程血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉積形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流血小板繼續(xù)沉積形成小梁小梁周圍有白細(xì)胞附著（白色血栓—血栓頭）小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞（混合血栓—血栓體）血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固（紅色血栓—血栓尾）斑塊破裂，血栓形成正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性心絞痛心

5、肌梗死下肢急性缺血壞死腦梗死短暫腦缺血發(fā)作動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成年齡增長(zhǎng)一種漸進(jìn)性過(guò)程14血栓完全閉塞冠狀動(dòng)脈血栓成分是纖維蛋白豐富的紅色血栓溶栓效果好血栓為非閉塞性血栓成分為以血小板為主的白色血栓，纖維蛋白較少溶栓無(wú)效急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征抗凝治療首選低分子肝素溶栓或PCI治療的患者仍推薦使用普通肝素華法林預(yù)防血栓栓塞的作用很小，主要用于大面積前壁心梗、嚴(yán)重心力衰竭、存在心臟血栓或血栓栓塞病史的高?；颊?5慢性肢體缺血或穩(wěn)定性冠心

6、病只推薦抗血小板治療，不推薦使用抗凝藥物急性動(dòng)脈血栓形成或栓塞時(shí)可以溶栓或抗凝急性動(dòng)脈血栓或栓塞后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)血栓(紅血栓)，因此抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積的輔助治療動(dòng)脈血栓治療動(dòng)脈血栓治療急性肢體缺血的患者（存在血栓形成）普通肝素抗凝治療長(zhǎng)期服用華法林預(yù)防慢性肢體缺血、慢性穩(wěn)定性冠心病患者（無(wú)血栓形成）只選用抗血小板治療房顫患者(預(yù)防腦卒中)首選華法林缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療17動(dòng)脈血栓的預(yù)防二級(jí)預(yù)防目的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成

7、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂使用有效抗栓藥物，防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管一級(jí)預(yù)防目的控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素藥物預(yù)防方法服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等18靜脈血栓形成機(jī)制靜脈（低流速）靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集易于接觸激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成的血栓血小板成分相對(duì)少主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成紅血栓為主靜脈血栓的形成過(guò)程靜脈血栓的治療靜脈血栓主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成，首選抗凝治療抗凝治

8、療藥物普通肝素低分子肝素華法林新型抗凝藥物212121DVT脫落是肺栓塞主要原因肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙VTE=DVTPTE靜脈血栓栓塞抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，阻止血栓形成；對(duì)已形成的血栓只起到阻止滋長(zhǎng)、蔓延和可預(yù)防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用不能溶解和清除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防PTS抬高患肢、急性期臥床，嚴(yán)禁患肢按摩通過(guò)激活纖溶酶原，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用應(yīng)用時(shí)最好是靜脈尚未被血栓完

9、全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，達(dá)到消融目的病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效則明顯降低UFHLMWH華法林尿激酶鏈激酶rtPA一般治療抗凝治療溶栓治療祛聚DVT的治療DVT的溶栓治療適應(yīng)證新發(fā)生的大面積髂股靜脈DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者溶栓治療方法髂股靜脈DVT，癥狀14天，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間≥1年，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件允許，建議進(jìn)行經(jīng)靜脈導(dǎo)管溶栓對(duì)于某些廣泛的急性近端D

10、VT患者（例如癥狀14天，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存期≥1年），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，建議可以進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療——ACCP8th推薦對(duì)所有PTE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施某些無(wú)低血壓的高?；颊?，出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓大部分患者，不推薦溶栓治療溶栓治療取決于PE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PE的溶栓治療25大部分VTE患者使用抗凝治療

11、普通肝素靜點(diǎn)或皮下注射低分子肝素，隨后長(zhǎng)期治療中選用華法林或低分子肝素VTE抗凝治療第1天內(nèi)加用華法林，初始劑量為3.05.0mg日（大于75歲和出血的高?；颊呖蓮?.5mg開(kāi)始）與UFHLMWH需至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的INR大于2.0時(shí)，即可停止使用UFHLMWH，單獨(dú)口服華法林治療26靜脈血栓的預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)盡早離床活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間飛行者要注意定期活動(dòng)下肢當(dāng)危險(xiǎn)因素?zé)o法去除時(shí)，使用機(jī)械性預(yù)防和藥物進(jìn)行預(yù)防預(yù)防靜脈血栓