2016-accp-指南靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療

1、2016 ACCP 指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療推薦概要,,,本指南介紹的新型口服抗凝藥（NOACs）（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞 3 期臨床試驗實施時間先后排定，不代表指南委員會對使用這些藥物的偏好順序。,一.長期（前 3 個月）和延長（未設定停藥日期）的抗凝選擇,1.對于近端深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推薦長期（3 個月）抗凝治療（1B級）。,備注：達比加群和依度沙班

2、給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應有重疊。,2.腿部DVT或PE且無癌癥的患者，長期（3個月）抗凝治療，推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級）。腿部DVT或PE且無癌癥的患者，未接受達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K 拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）（2C 級）,,3.腿部DVT或PE且合并癌癥（

3、“癌癥相關血栓”）的患者，長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于 VKA（2C級）、達比加群（2C級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2C級）或依度沙班（2C級）。,備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃 腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應有重疊。,,4.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，我們認為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。,備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長

4、期或延長治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當?shù)摹?二.抗凝治療時間,5.對于由手術所引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B 級），（ⅱ）更長的確定期限（例如：6、12 或24 個月）（1B級），或（iii）延長治療（未設定停藥日期）（1B級）。,,6.對于一過性非手術風險因素所引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B 級）和（ⅱ）更

5、長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級）。出血風險為低度或中度時，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（2B級）；出血風險高者，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（1B級）。,備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。,,7.對于因手術或一過性非手術風險因素所引起的腿部孤立性遠端DVT或PE患者，推薦抗凝3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（2C 級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或 24個

6、月）（1B 級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長治療（未設定停藥日期）（1B級）。,備注：對孤立性遠端 DVT 治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端 DVT 的患者都處方了抗凝藥物。,,8. 對于無誘因的腿部DVT（孤立性遠端或近端 DVT）或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月，優(yōu)于治療時間短于 3 個月（1B 級）；建議抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或 24個月）

7、（1B級）。,備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應該評估延長治療的風險收益比。對孤立性遠端 DVT 治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端 DVT 的患者都處方了抗凝藥物。,,9.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B 級）；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個

8、月，優(yōu)于延長抗凝（1B級）。,備注：患者性別以及停用抗凝治療 1 個月后測得的 D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗 凝治療或進行延長抗凝治療（見正文）。所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重 新評估是否需繼續(xù)治療。,,10. 對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風險，建議延長抗 凝治療（未設定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B 級）；如果伴有中度出血風險，建議 延長抗凝治療（未設定停藥日期），優(yōu)于

9、抗凝治療3個月（2B 級）；如果伴有高度出血風險， 推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（未設定停藥日期）（2B 級）。,備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。,,11.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥（“癌癥相關血栓”）患者，無出血高風險者，建議延 長抗凝治療（未設定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B 級）；有出血高風險者，建議延長抗凝治 療（未設定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）。,

10、備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。,三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療?,12. 對于無誘因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時，建議使用阿 司匹林預防 VTE 復發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級）。,備注：由于阿司匹林預防 VTE 復發(fā)的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預防復發(fā)性

11、 VTE 是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風險和使用不便進行權衡。患者停止抗凝治療時， 應重新評估是否使用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。,四.孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝？,13. 對于腿部急性孤立性遠端DVT患者， （i）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續(xù)影像學檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級）； （ii）有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者，建

12、議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學檢查（2C 級）。,備注：出血高危風險患者更可能從連續(xù)影像學檢查中獲益。認為重復影像學檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風險的患者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學檢查。,,14.對于急性孤立性遠端腿部 DVT 接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端 DVT 相同的抗凝治療（1B 級）。,,,15.對于腿部急性孤立性遠端 DVT 接受連續(xù)影像學檢查的患者， （i）如果血栓沒有擴

13、展不建議抗凝（1B級）； （ii）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝(2C級）； （iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B 級）。,五.腿部急性深靜脈血栓的導管溶栓治療,16. 對于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導管直接溶栓（CDT）（2C級）。,備注：最可能從 CDT 獲益的患者，注重預防血栓后綜合征（PTS），不在意 CDT 治療初始復雜性、成本以及出血風險者，可能選擇 CDT 而非單純抗凝

14、治療。,六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用,17.對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B 級）。,七.彈力襪預防血栓后綜合征,18.對于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預防 PTS（2B 級）。,備注：該建議側重于預防 PTS 的慢性并發(fā)癥，而非對癥治療。對于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。,八.亞段肺栓塞是否抗凝,19. 亞段PE（未累及更

15、近端肺動脈）、無腿部近端 DVT 患者，如VTE復發(fā)風險低，建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；VTE復發(fā)風險高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2C級）。,九.急性肺栓塞的院外治療,20. 低風險PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標準出院（如治療5天后出院）（2B級）。,十.肺栓塞的全身溶栓治療,21.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風險不高時，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓

16、（2B級）。,,22.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療（1B級）。,,23.開始抗凝治療后病情加重的急性 PE 患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險低，建議全身性溶栓 治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級）。,備注：無低血壓的PE患者，如癥狀嚴重或存在明顯的心肺功能障礙，應密切監(jiān)測病情是否加重。,,發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應證。對于初始僅接受抗凝治療的患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、

17、心臟標志物），但尚未發(fā)生低血壓，風險獲益評估時傾向于溶栓治療。,十一.經(jīng)導管血栓清除用于肺栓塞的初始治療,24.對于接受溶栓藥物治療的急性PE患者，建議通過外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu)于導管直接溶栓（CDT）（2C級）。,備注：對于全身溶栓治療出血風險較高的患者，如果有實施 CDT 的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇 CDT 而非全身溶栓治療。,,25.伴有低血壓的 PE 患者，如果(i)出血風險高，（ii）全身溶栓失敗，或（iii）可能在全

18、身溶栓 治療起效前（如數(shù)小時內）因休克導致死亡，在有相應的專業(yè)人員和資源時，建議導管輔助血栓清除，優(yōu)于不進行上述干預（2C 級）。,備注：導管輔助血栓清除指的是機械干預，伴或不伴導管直接溶栓。,十二.肺血栓動脈內膜切除術治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,26. 對于由經(jīng)驗豐富的血栓動脈內膜切除治療團隊確定的 CTEPH 患者，建議進行血栓動脈內膜切除術，優(yōu)于不進行肺血栓動脈內膜切除術（2C級）。,備注：CTEPH 患者應該由肺

19、動脈高壓專業(yè)治療團隊進行評價。肺血栓動脈內膜切除術往往可以 拯救生命。不適合接受肺血栓動脈內膜切除術的 CTEPH 患者可能受益于降低肺動脈壓的機械和藥物 干預措施。,十三.上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療,27. 急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓（2C級）。,備注：(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者、(ii)有機會接受 CDT、(iii)注重預防 PTS、（iv）不在意溶栓治療初始復雜性、成本以及

20、出血風險的患者很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。,,28.對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強度和抗凝治療持續(xù)時間與未接受溶栓治療者相同（1B級）。,十四.抗凝治療期間復發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療,29. 對于接受維生素K拮抗劑（達到治療范圍）或達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間 VTE 復發(fā)的患者，建議至少暫時換用低分子肝素治療（2C 級）。,備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復發(fā)不

21、常見，提示要進行以下評估：（1）重新評估是否確實是 VTE 復發(fā); （2）評價抗凝治療的依從性; （3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時換用低分子肝素通常至少持續(xù)1個月。,,30.長期低分子肝素治療期間VTE復發(fā)者（假定患者依從性好），建議增加低分子肝素的劑量約1/4到 1/3（2C級）。,備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復發(fā)不常見，提示要進行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復發(fā); （2）評價抗凝治療的依從性;（3）考慮潛