2016-accp-指南靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療

1、2016 ACCP 指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療推薦概要,,,本指南介紹的新型口服抗凝藥（NOACs）（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞 3 期臨床試驗(yàn)實(shí)施時(shí)間先后排定，不代表指南委員會(huì)對(duì)使用這些藥物的偏好順序。,一.長(zhǎng)期（前 3 個(gè)月）和延長(zhǎng)（未設(shè)定停藥日期）的抗凝選擇,1.對(duì)于近端深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推薦長(zhǎng)期（3 個(gè)月）抗凝治療（1B級(jí)）。,備注：達(dá)比加群和依度沙班

2、給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應(yīng)有重疊。,2.腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療，推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級(jí)）。腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者，未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K 拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）（2C 級(jí)）,,3.腿部DVT或PE且合并癌癥（

3、“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于 VKA（2C級(jí)）、達(dá)比加群（2C級(jí)）、利伐沙班（2C級(jí)）、阿哌沙班（2C級(jí)）或依度沙班（2C級(jí)）。,備注：達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃 腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應(yīng)有重疊。,,4.對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT或PE患者，我們認(rèn)為沒(méi)有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物（2C級(jí)）。,備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長(zhǎng)

4、期或延長(zhǎng)治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)摹?二.抗凝治療時(shí)間,5.對(duì)于由手術(shù)所引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于（i）治療時(shí)間較短（1B 級(jí)），（ⅱ）更長(zhǎng)的確定期限（例如：6、12 或24 個(gè)月）（1B級(jí)），或（iii）延長(zhǎng)治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級(jí)）。,,6.對(duì)于一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于（i）治療時(shí)間較短（1B 級(jí)）和（ⅱ）更

5、長(zhǎng)的確定期限（例如：6、12或24個(gè)月）（1B級(jí)）。出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療（2B級(jí)）；出血風(fēng)險(xiǎn)高者，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療（1B級(jí)）。,備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,,7.對(duì)于因手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部孤立性遠(yuǎn)端DVT或PE患者，推薦抗凝3個(gè)月，優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月（2C 級(jí)）；推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限（如6、12或 24個(gè)

6、月）（1B 級(jí)）；推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于延長(zhǎng)治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級(jí)）。,備注：對(duì)孤立性遠(yuǎn)端 DVT 治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端 DVT 的患者都處方了抗凝藥物。,,8. 對(duì)于無(wú)誘因的腿部DVT（孤立性遠(yuǎn)端或近端 DVT）或PE患者，推薦抗凝治療至少3個(gè)月，優(yōu)于治療時(shí)間短于 3 個(gè)月（1B 級(jí)）；建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限（如6、12或 24個(gè)月）

7、（1B級(jí)）。,備注：無(wú)誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個(gè)月后，應(yīng)該評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比。對(duì)孤立性遠(yuǎn)端 DVT 治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端 DVT 的患者都處方了抗凝藥物。,,9.對(duì)于無(wú)誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B 級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦抗凝治療3個(gè)

8、月，優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（1B級(jí)）。,備注：患者性別以及停用抗凝治療 1 個(gè)月后測(cè)得的 D-二聚體水平可能會(huì)影響治療決策即停止抗 凝治療或進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝治療（見(jiàn)正文）。所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重 新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,,10. 對(duì)于無(wú)誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗 凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B 級(jí)）；如果伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議 延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于

9、抗凝治療3個(gè)月（2B 級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)， 推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B 級(jí)）。,備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,,11.對(duì)于腿部DVT或PE并有活動(dòng)期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延 長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B 級(jí)）；有出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治 療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）。,

10、備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長(zhǎng)治療?,12. 對(duì)于無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治療且沒(méi)有阿司匹林禁忌癥時(shí)，建議使用阿 司匹林預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級(jí)）。,備注：由于阿司匹林預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物，對(duì)于想接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性

11、 VTE 是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)和使用不便進(jìn)行權(quán)衡?；颊咄Ｖ箍鼓委煏r(shí)， 應(yīng)重新評(píng)估是否使用阿司匹林，因?yàn)殚_(kāi)始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。,四.孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝？,13. 對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者， （i）無(wú)嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級(jí)）； （ii）有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者，建

12、議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C 級(jí)）。,備注：出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認(rèn)為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，很可能會(huì)選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。,,14.對(duì)于急性孤立性遠(yuǎn)端腿部 DVT 接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端 DVT 相同的抗凝治療（1B 級(jí)）。,,,15.對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端 DVT 接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者， （i）如果血栓沒(méi)有擴(kuò)

13、展不建議抗凝（1B級(jí)）； （ii）如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議抗凝(2C級(jí)）； （iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B 級(jí)）。,五.腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療,16. 對(duì)于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級(jí)）。,備注：最可能從 CDT 獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS），不在意 CDT 治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)者，可能選擇 CDT 而非單純抗凝

14、治療。,六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用,17.對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B 級(jí)）。,七.彈力襪預(yù)防血栓后綜合征,18.對(duì)于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防 PTS（2B 級(jí)）。,備注：該建議側(cè)重于預(yù)防 PTS 的慢性并發(fā)癥，而非對(duì)癥治療。對(duì)于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。,八.亞段肺栓塞是否抗凝,19. 亞段PE（未累及更

15、近端肺動(dòng)脈）、無(wú)腿部近端 DVT 患者，如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床監(jiān)測(cè)，優(yōu)于抗凝治療（2C級(jí)）；VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè)（2C級(jí)）。,九.急性肺栓塞的院外治療,20. 低風(fēng)險(xiǎn)PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院（如治療5天后出院）（2B級(jí)）。,十.肺栓塞的全身溶栓治療,21.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓

16、（2B級(jí)）。,,22.對(duì)于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療（1B級(jí)）。,,23.開(kāi)始抗凝治療后病情加重的急性 PE 患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險(xiǎn)低，建議全身性溶栓 治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級(jí)）。,備注：無(wú)低血壓的PE患者，如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情是否加重。,,發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對(duì)于初始僅接受抗凝治療的患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、

17、心臟標(biāo)志物），但尚未發(fā)生低血壓，風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估時(shí)傾向于溶栓治療。,十一.經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療,24.對(duì)于接受溶栓藥物治療的急性PE患者，建議通過(guò)外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級(jí)）。,備注：對(duì)于全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果有實(shí)施 CDT 的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇 CDT 而非全身溶栓治療。,,25.伴有低血壓的 PE 患者，如果(i)出血風(fēng)險(xiǎn)高，（ii）全身溶栓失敗，或（iii）可能在全

18、身溶栓 治療起效前（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）因休克導(dǎo)致死亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時(shí)，建議導(dǎo)管輔助血栓清除，優(yōu)于不進(jìn)行上述干預(yù)（2C 級(jí)）。,備注：導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機(jī)械干預(yù)，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。,十二.肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,26. 對(duì)于由經(jīng)驗(yàn)豐富的血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除治療團(tuán)隊(duì)確定的 CTEPH 患者，建議進(jìn)行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，優(yōu)于不進(jìn)行肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C級(jí)）。,備注：CTEPH 患者應(yīng)該由肺

19、動(dòng)脈高壓專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以 拯救生命。不適合接受肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的 CTEPH 患者可能受益于降低肺動(dòng)脈壓的機(jī)械和藥物 干預(yù)措施。,十三.上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療,27. 急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí)，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓（2C級(jí)）。,備注：(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者、(ii)有機(jī)會(huì)接受 CDT、(iii)注重預(yù)防 PTS、（iv）不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及

20、出血風(fēng)險(xiǎn)的患者很可能會(huì)選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。,,28.對(duì)于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時(shí)間與未接受溶栓治療者相同（1B級(jí)）。,十四.抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療,29. 對(duì)于接受維生素K拮抗劑（達(dá)到治療范圍）或達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間 VTE 復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療（2C 級(jí)）。,備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不

21、常見(jiàn)，提示要進(jìn)行以下評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是 VTE 復(fù)發(fā); （2）評(píng)價(jià)抗凝治療的依從性; （3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時(shí)換用低分子肝素通常至少持續(xù)1個(gè)月。,,30.長(zhǎng)期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)者（假定患者依從性好），建議增加低分子肝素的劑量約1/4到 1/3（2C級(jí)）。,備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見(jiàn)，提示要進(jìn)行以下評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是VTE復(fù)發(fā); （2）評(píng)價(jià)抗凝治療的依從性;（3）考慮潛