腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥的治療藥物選擇

1、腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥的治療藥物選擇,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 索立俊,概要,腫瘤與VTE,常用抗凝藥物簡介,常用抗凝藥物選擇,腫瘤與VTE,癥狀性VTE發(fā)生率：15% 1, VTE尸檢發(fā)生率：50% 2,歐美指南均建議對不明原因肺栓塞患者進(jìn)行常規(guī)腫瘤篩查,1.Jean M.et al.Blood Transfus,2011,9:120-138;2.Lyman GH,et al.J Clin Oncol,2007,25(34):5490

2、-5505,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,入院后183天內(nèi)的死亡機(jī)率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE 和惡性腫瘤,惡性腫瘤,單純DVT/PE,非惡性腫瘤,Number

3、 of Days,Probability of Death,腫瘤與VTE,Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.,北京協(xié)和醫(yī)院回顧性統(tǒng)計分析,腫瘤與VTE,,,靜脈血淤積,血小

4、板異常,腫瘤病人的高凝狀態(tài),血管壁損傷,Virchow’s理論,,腫瘤與VTE,,TF,uPAR,P,P,腫瘤細(xì)胞,T-PA,PAI,uPA,CytokinesIL-1, TNF, VEGF,細(xì)胞間相互作用,TF,TM,PAI,TPA,CP,X因子,VII因子,TF-VIIa,VII因子,TF,Xa因子,IX因子,IXa因子,內(nèi)源性途徑,II因子,IIa因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,細(xì)胞間相互作用,腫瘤抗原或免疫復(fù)合物,CP: 腫瘤促凝

5、因子,腫瘤與VTE,腫瘤與VTE,中國腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防和治療專家共識,VTE高危患者：預(yù)防性抗凝治療,VTE確診患者：如無禁忌，應(yīng)進(jìn)行治療（抗凝或其他）,常用抗凝藥物簡介,低分子肝素低分子肝素量的分子，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Xa(97IU/ml)活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性(30 IU/ml)。這二種活性比是3.2。,常用抗凝藥物簡介,華法林香豆素類抗凝血藥通過抑制維

6、生素K依賴的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成發(fā)揮作用治療劑量下，華法林鈉能使相關(guān)凝血因子的合成率降低30-50％、降低凝血因子的生理活性2-7日才達(dá)到最大藥效，這段時間內(nèi)體循環(huán)的凝血因子已經(jīng)被清除,常用抗凝藥物簡介,利伐沙班Xa因子抑制劑，其選擇性地阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)劑量依賴性抑制Xa因子活性常規(guī)治療下無需監(jiān)測凝血指標(biāo),常用抗凝藥物簡介,達(dá)比加群強(qiáng)效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑還可抑制游離凝血酶、與纖維蛋白結(jié)合

7、的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集,常用抗凝藥物選擇,低分子肝素（LMWH）vsVKA,低分子肝素vs新型口服抗凝藥（NOACs）,新型口服抗凝藥（NOACs） vsVKA,低分子肝素vsVKA,低分子肝素治療比VKA更有效中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。復(fù)發(fā)率更低。VKA在腫瘤患者INR目標(biāo)水平更加不易控制?？诜幬锢щy。如需介入或者發(fā)生血小板減少癥，低分子肝素更易調(diào)整或控制。出血并發(fā)癥尤其是大出血兩者相當(dāng),缺乏LMWH與NOACs

8、直接比較的循證醫(yī)學(xué)研究至少從現(xiàn)有證據(jù)看：NOACs不優(yōu)于VKA已有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明LMWH優(yōu)于VKA間接證據(jù)證明LMWH優(yōu)于NOACs,低分子肝素vsNOACs,怎樣判讀這個結(jié)果？NOACs上市時間短，相應(yīng)研究不充分。NOACs用于腫瘤患者VTE預(yù)防需要謹(jǐn)慎LMWH與其相比仍應(yīng)當(dāng)是預(yù)防或者治療的首選,低分子肝素vsNOACs,現(xiàn)有證據(jù)不能證明其優(yōu)于或劣于VKA兩者大出血風(fēng)險相似,NOACs vsVKA,總結(jié),LMWH是