骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防sacneno

1、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防,Sam Schulman, MD, PhD血栓診療中心HHS – General Hospital,目的,回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群 VTE預(yù)防的最新推薦舉例說明風(fēng)險(xiǎn)-獲益問題回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù),,依從性差,幾乎所有住院患者都有>1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素很多患者沒有進(jìn)行預(yù)防治療已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表治療指南但是必須強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī)醫(yī)院政策預(yù)先印制診療流程電子提示,血栓栓塞- 一

2、個(gè)日益嚴(yán)重的問題?,Hip Fracture Europe,預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因,VTE在住院患者中很常見是很多患者人群中起主導(dǎo)作用的嚴(yán)重并發(fā)癥VTE 是可以有效預(yù)防的幾種可采用的方法分級(jí)加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPCD)足底靜脈泵普通肝素 (UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐維生素K拮抗劑(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制劑在有些情況下可服用阿司匹林,為什么不讓所有患者接受

3、預(yù)防性治療?,發(fā)生大出血不利于腦外科手術(shù)、脊椎損傷血腫 ? 感染，裂開無(wú)傷害原則(希波克拉底誓言)一些患者術(shù)后第二天就開始活動(dòng),,在THR, TKR, Hip#中有明顯獲益,40-85% 無(wú)癥狀性DVT致命性PE: 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）患者中的發(fā)生率為0.1-2%；在髖臼骨折患者中的發(fā)生率為2.5-7.5%DVT 常發(fā)生于出院后且是再次入院最常見的原因 (髖部手術(shù))致命性PE在接受了預(yù)防性

4、治療的患者中非常罕見,預(yù)防措施的地區(qū)差異,患者 (%),預(yù)防方法,Source: GLORY/ Dr Fred Anderson,骨科大手術(shù)中癥狀性VTE,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,LMWH vs 無(wú)預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果,6-14 項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無(wú)癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來.非致命性PE結(jié)果為高質(zhì)量證據(jù)；其他結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù),

5、用或不用彈力襪,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,低劑量普通肝素,10-57項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無(wú)癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,數(shù)據(jù)來自外科和非外科研究,維生素K拮抗劑,5-8項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無(wú)癥狀性D

6、VT數(shù)據(jù)推斷而來.所有結(jié)果為中等質(zhì)量的證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,阿司匹林PEP-試驗(yàn): 髖部骨折 & 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)N=17,4441992-1998,除出血需再次手術(shù)為高質(zhì)量證據(jù)外，所有結(jié)果均為中等質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S

7、Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,PEP試驗(yàn) – 髖部骨折,阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對(duì)療效,Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,PEP試驗(yàn)存在的問題,設(shè)計(jì)不清晰–

8、160 mg ASA或安慰劑, 但是患者“在需要的情況下可以接受任何其他血栓預(yù)防治療”18% 接受LDUFH26% 接受LMWH30% 使用彈力襪僅在住院期間對(duì)非致命性事件進(jìn)行了隨訪,Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,EPCAT 試驗(yàn)N=7782007-2010,所有患者均接受10天 LMWH

9、 5000 U比較ASA 81 mg vs.達(dá)肝素鈉 5000 U在全髖術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防的效果.,但非劣效性P<0.001,研究因患者招募太慢而提前終止,Anderson DR et al. Ann Intern Med. 2013;158:800-806,磺達(dá)肝癸鈉 vs. 安慰劑,只有一項(xiàng)研究有關(guān)髖部骨折術(shù)后初始預(yù)防。每 1000 例給予磺達(dá)肝癸鈉治療的患者不到12 例發(fā)生癥狀性VTE。 每1000例患者多于12例發(fā)生大出血

10、。,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,機(jī)械預(yù)防 vs 無(wú),7項(xiàng)RCTs比較機(jī)械壓力裝置 (IPCD) vs. 無(wú)非盲法研究依從性問題,2-7項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無(wú)癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果均基為低質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,NOACs在骨

11、科手術(shù)的應(yīng)用,NOACs –新型口服抗凝藥,利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群,利伐沙班 vs 依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比,,,0.1 0.5 1 1.5 2.0,0.5,0.1,1.5,2.0,更有效,更安全,最佳,最差,,,不同的持續(xù)時(shí)間,,,,Vs. 依諾肝素 3

12、0 bid,,大出血和臨床相關(guān)出血,,,0.1 0.5 1 1.5 2.0,0.5,0.1,1.5,2.0,更有效,更安全,最佳,最差,,,,Vs. 依諾肝素 30 bid,,,大出血和臨床相關(guān)出血,達(dá)比加群220 mg vs 依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比,與安慰劑

13、或?qū)φ毡容^的研究結(jié)論,推薦接受以下任意一種預(yù)防方式至少10-14天LMWH, 磺達(dá)肝癸鈉, LDUH, 調(diào)整劑量的 VKA, NOACs 或 ASAGRADE 1B或IPCDGRADE 1C沒有NOAC用于髖部骨折手術(shù)的研究,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,NOACs vs 依諾肝素結(jié)論,利伐沙班更有效 – 但出血事件更多達(dá)比加群療效相似

14、但出血事件更多 (但與依諾肝素30 BID 相比效果稍差但出血事件更少),初始預(yù)防,LMWH術(shù)前12 h或術(shù)后12 h vs. 術(shù)前≤2h 或術(shù)后4 h (=圍術(shù)期開始) 大出血發(fā)生率為 1-3% vs 5-7%，沒有降低VTE預(yù)防作用,Strebel N et al. Arch Intern Med . 2002 ; 162: 1451 - 6,如果患者需要等待一段時(shí)間才能做手術(shù),因?yàn)橹苿?dòng)，VTE高危開始每日LMWH預(yù)防，末次劑量

15、為至少術(shù)前12小時(shí)。,聯(lián)合預(yù)防,IPCD聯(lián)合藥物預(yù)防可降低 >70%無(wú)癥狀的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48)尚不清楚對(duì)癥狀性VTE的療效GRADE 2C,高出血風(fēng)險(xiǎn) – 沒有借口,這類患者應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防最好每天18 h為了更好的活動(dòng)，可以嘗試電動(dòng)裝置,下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)?,沒有隨機(jī)試驗(yàn)納入>9000例骨科手術(shù)患者的觀察性研究90 (1%) 例采用下腔靜脈(IVC)濾器,

16、55 (0.6%)例預(yù)防51%采用可回收過濾器只有一半的患者在6個(gè)月內(nèi)取出2例在取出時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥,Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9,預(yù)防時(shí)機(jī),LMWH: 術(shù)前開始? 術(shù)后開始應(yīng)該至少在術(shù)前或術(shù)后12小時(shí)持續(xù)時(shí)間 – 至少10天THR, TKR & hip #手術(shù)應(yīng)延長(zhǎng)至35天。,1B,1B,1B,2B,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 1

17、41(2)(Suppl):e278S–e325S,LMWH vs 安慰劑延長(zhǎng)預(yù)防的療效 = 長(zhǎng)達(dá)35天,7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,THR術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防癥狀性VTE,Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:9–15,Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR

18、 0.48,脊柱手術(shù),擇期脊柱手術(shù),14項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧 (4383例患者)無(wú)預(yù)防: 所有DVT 18%, 癥狀性DVT 1.09%, PE 0.06%化學(xué)預(yù)防降低VTE vs 無(wú)預(yù)防 (P<0.01)vs. 機(jī)械預(yù)防 (P=0.047)但是有8例患者發(fā)生硬膜外血腫擇期胸腰椎手術(shù)的系統(tǒng)回顧是否接受化學(xué)預(yù)防VTE發(fā)生率無(wú)顯著差異低劑量華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素: 老年, 惡性, 活動(dòng)力下降, ? 預(yù)防 (1B)手

19、術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 前路手術(shù), 腰椎 vs 頸椎,Sansone JM et al. J Bone Joint Surg Am 2010;92:304-13Schuster JM et al. Evid Based Spine Care J 2010;1:40-5.,擇期脊柱手術(shù)的推薦,無(wú)額外危險(xiǎn)因素– 0 Rx額外危險(xiǎn)因素 – UFH 或 LMWH 或間歇充氣加壓多個(gè)危險(xiǎn)因素 –聯(lián)合藥物 & 機(jī)械預(yù)防直至出院,2C,1B,2C

20、,脊髓損傷,有創(chuàng)傷 + 制動(dòng) + 截癱 +外科手術(shù)的患者 = 最高危2周內(nèi) DVT 發(fā)生率 50-100%致命性PE高達(dá)5%LMWH 標(biāo)準(zhǔn)劑量并非完全有效，即便聯(lián)合彈力襪,Chen H-L & Wang XD. Spinal Cord 2013;51:596-602Teasell RW et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:232-45Pierfranceschi MG et al.

21、 Thromb Haemost 2013;109:34-38,無(wú)VTE-累積生存期,Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38,達(dá)肝素鈉 5000 U 或依諾肝素 40 mg/d,脊髓損傷6項(xiàng)RCT,(無(wú)預(yù)防: 所有DVT 80-100%. 康復(fù)期– 癥狀性DVT 10%),危險(xiǎn)因素: 老年, 惡性, 癱瘓ACCP: Always prophylaxis (1A),

22、 LMWH (1B) 或 IPC + UFH/LMWH (1B/1C),,,避免大出血,所有患者常規(guī)LMWH預(yù)防直至出院 最初36h無(wú)預(yù)防禁忌癥顱內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫無(wú)法控制的凝血障礙如果LMWH初始治療延遲– 采用GCS康復(fù)期 (3個(gè)月): VKA 或 LMWH 5000 U 或 40 mg/d,1A,1B,2C,骨盆或股骨干骨折,無(wú)預(yù)防情況下DVT發(fā)生率骨盆: 12-15%股骨干: 9-40%危險(xiǎn)因素

23、老年延遲至手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多發(fā)骨折很少RCTs推薦:,患者比例,Geerts W et al. NEJM 1996;335:701-7(the subgroup with leg fractures),P=0.017,ACCP推薦: 常規(guī)預(yù)防 (1A) 安全的情況下盡快使用LMWH (1A) 如果有禁忌癥, 采用 IPC (1B) 如果高危和次優(yōu)預(yù)防的情況下采用多普勒篩查 (1C) 如果采用 LMWH 或 VKA

24、預(yù)防且活動(dòng)能力差需延長(zhǎng)預(yù)防治療 (2C),LMWH直至出院回家,骨盆#手術(shù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間,下肢遠(yuǎn)端骨折,無(wú)癥狀性DVT 6-78(!)%危險(xiǎn)因素老年接近膝關(guān)節(jié)肌腱斷裂手術(shù) (?)癥狀性DVT小部分患者,患者比例,關(guān)于遠(yuǎn)端骨折 # 7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),4-6 項(xiàng)試驗(yàn)除出血事件為中等質(zhì)量證據(jù)外都是低質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–

25、e325S,丹麥全國(guó)性研究遠(yuǎn)端骨折手術(shù),N=57,619, 隨訪180天總體有癥狀的VTE: 1%危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)比既往DVT 6.27既往PE 5.45口服避孕藥 5.23已知凝血障礙2.47外周動(dòng)脈疾病2.34,Wahlsten LR et al. J Bone Joint Surg Am 2015;97:470-7,下肢固定(管型),對(duì)6項(xiàng)RCT的Co

26、chrane回顧, N=1490LMWH vs. 無(wú)預(yù)防PE (3項(xiàng)研究, n=896), 2個(gè)事件OR 0.2 (0.01-4.23)癥狀性DVT (4項(xiàng)研究, N=1303)18個(gè)事件 (1.4%), OR 0.16 (0.05-0.56)沒有提到出血,Testroote M et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:C

27、D006681,遠(yuǎn)端下肢骨折 #推薦,不常規(guī)預(yù)防 (GRADE 2C)如果有危險(xiǎn)因素或年齡 >70歲，給予LMWH直至出院是合理的只有在全身固定 (不僅僅是腿部)時(shí)需要延長(zhǎng)預(yù)防,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,膝關(guān)節(jié)鏡檢查,對(duì)4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)回顧, N=527癥狀性VTE: LMWH 2, 安慰劑 4總體為低質(zhì)量證據(jù).后來1項(xiàng)>1

28、700例患者的RCT – LMWH 14天 vs 7天 vs GCS14-d治療組因?yàn)槲：μ崆敖K止LMWH更有效 RR 0.2 (0.07-0.62) 但從數(shù)值上看出血事件更多很少DVT (<1%),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查推薦,不常規(guī)預(yù)防除外: 既往VTEGRADE 2B,Falck-Ytter Y et al.

29、 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,結(jié)論,一些適應(yīng)癥有明確的臨床獲益 (THR, Hip#, TKR,脊椎損傷) ，應(yīng)該常規(guī)預(yù)防其他適應(yīng)癥的凈獲益較小 (擇期脊椎, 下肢遠(yuǎn)端 …) ? 采用危險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)于少數(shù)適應(yīng)癥可能是凈危害 (急性脊髓損傷,骨盆血腫) – 主要采用機(jī)械裝置不常規(guī)使用 IVC 過濾器預(yù)防,更多結(jié)論,制定和實(shí)施當(dāng)?shù)卣?，預(yù)先印制診療流程，電子提示等.每家醫(yī)院都應(yīng)該制定一個(gè)