《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》

1、1中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術(shù)中發(fā)生率較高，是圍手術(shù)期最主要的死因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者采用各種方法預(yù)防VTE不僅可明顯降低其發(fā)生，如方法得當(dāng)也是安全的。為提高中國(guó)骨科VTE預(yù)防水平、規(guī)范預(yù)防方法，特制訂中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南。本指南中提到的“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)[1]。本

2、指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí)施時(shí)仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。一、概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolismVTE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]包括兩種臨床類(lèi)型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosisDVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見(jiàn)，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的

3、主要來(lái)源。（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolismPTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[24]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE[1]（表1）。表1骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THRTKRHFS42～5741～8546～60

4、18～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)我國(guó)等亞洲國(guó)家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實(shí)）也很高，在一項(xiàng)亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究[6]表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%。邱貴興等[7]報(bào)告，

5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%（1652），預(yù)防組為11.8%（868）（P＜0.05）。余楠生等[8]報(bào)道，2001至2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%（83402），膝關(guān)節(jié)置的術(shù)后為58.2%（109187）。呂厚山等[9]報(bào)告，1997至1998年間髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(2451)。陸蕓等[10]報(bào)告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折的發(fā)生率為15.

6、7%。二、二、VTE危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素[1112]，其他常見(jiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。

7、骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)分度情況見(jiàn)表2[13]。3易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：(1)由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動(dòng)等存在差異，因此低分子肝素和或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用等。(2)對(duì)于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量?；沁_(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。(3)椎管內(nèi)血腫雖然少見(jiàn)，但后果甚為嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作

8、（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。(4)對(duì)于區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時(shí)拔管；應(yīng)用肝素812小時(shí)后拔管；拔管后2小時(shí)后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時(shí)后拔管；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，建議在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。6藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：①近期活動(dòng)

9、后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；⑥血小板低于20，000uL。。(2)相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20000100000uL；⑤類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。四、骨科大手術(shù)四、骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方

10、案具體預(yù)防方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。1手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后6～24h開(kāi)始應(yīng)用。3術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（

11、INR）維持在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。（二）髖部骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。112h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后12～24h（硬膜