圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防

1、圍手術(shù)期深靜脈血栓 物理預(yù)防,神經(jīng)外科二病區(qū) 李新君,1,什么是深靜脈血栓,深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙?？捎筛鞣N原因引起，好發(fā)于下肢，尤其是左下肢。屬于靜脈回流障礙性疾病。,2,深靜脈血栓的形成因素,3,靜脈血栓形成的三大因素,,靜脈血流滯緩,靜脈壁損傷,血液高凝狀態(tài),4,DVT形成的機(jī)制,圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因,手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流

2、速度減慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因長期臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，此為DVT發(fā)生的主要原因。其次，各種大型手術(shù)引起高凝狀態(tài)血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高，使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發(fā)生的基本因素之一。另外，止血劑的應(yīng)用使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導(dǎo)致的靜脈壁損傷，手術(shù)操作或原發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)

3、皮損傷等原因。三者互相影響，最終形成血栓。,6,,7,,8,,9,高危人群,①高齡(年齡在60歲以上的中老年人)；②下肢制動者；③臥床休息者(臥床休息10天，DVT的發(fā)生率為60%)；④手術(shù)時間超過1小時者；⑤接受盆腔及腹腔手術(shù)者；⑥大劑量使用止血藥及輸注血液制品者；⑦肥胖,10,高危因素,既往DVT嚴(yán)重感染癱瘓創(chuàng)傷,長骨骨折大面積燒傷其中下肢擠壓傷、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)誘發(fā)DVT的發(fā)生率高達(dá)50%

4、卒中30%-60%,11,高危因素,中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈功能不全慢性呼吸疾病妊娠/產(chǎn)后腎病綜合征,粘滯性過高血小板異常惡性腫瘤及化療心力衰竭狼瘡抗凝劑心肌梗死外科手術(shù),12,高危因素,抗凝血酶缺乏APC-R因子低-活化蛋白C抵抗 先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥,抗心肌堿脂抗體纖溶酶原激活抑制劑過量血漿蛋白C和S缺乏纖溶酶原缺乏XII因子缺乏異常纖溶酶原血癥,13,麻醉相關(guān)因素,

5、①椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張、血流減慢；②全麻因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導(dǎo)致下肢血流減少50%。,14,手術(shù)持續(xù)時間,據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時間1～2小時者發(fā)病率為20%，2～3小時者發(fā)病率為46.7%，3小時以上者發(fā)病率為62.5%,15,分  型,1.DVT根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分為：（1）中央型，即髂-股靜脈血栓形成；（2）周圍型，周圍型指股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈

6、及小腿肌肉靜脈叢血栓；（3）混合型。即全下肢深靜脈血栓形成，混合型指中央、周圍合并型。,16,分  型,2.根據(jù)血栓形成時間分為：（1）急性期：2周以內(nèi)；（2）亞急性期：2周至6個月以內(nèi)；（3）慢性期：6個月以后,17,分  型,3.根據(jù)臨床演變分為：（1）閉塞型（2）部分再通型 （3）再通型 （4）再發(fā)型4.在超聲檢查中將聲像圖分為完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。,18,DVT臨床表現(xiàn),

7、癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征Neuhof征陽性),19,DVT臨床表現(xiàn),后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹稱為DVT后綜合癥血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn),

8、20,DVT的并發(fā)癥,肺栓塞(PE)靜脈瓣損傷靜脈功能不全靜脈潰瘍更大程度的深靜脈血栓,21,,22,DVT的并發(fā)癥,后期 血栓吸收肌化遺留靜脈功能不全淺靜脈曲張DVT形成后綜合癥色素沉著腫脹、潰瘍血栓脫落 肺栓塞(PE),,,23,DVT的預(yù)防措施,基本預(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防,24,DVT的預(yù)防措施,基本預(yù)防是根本，人人適用；物理預(yù)防不良反應(yīng)小，物理預(yù)防方法不會引起出血的風(fēng)險，更加的安全，適

9、用的范圍更廣泛，可以單獨(dú)或者與藥物聯(lián)合預(yù)防血栓的發(fā)生；藥物預(yù)防效果好，可以降低血栓栓塞的發(fā)生率但是會增加患者尤其是手術(shù)患者的出血風(fēng)險，需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。,25,基本預(yù)防,①在病情允許的情況下，鼓勵病人主動活動足和趾，多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動；②多做深呼吸及咳嗽動作；,26,基本預(yù)防,③術(shù)后抬高床腳或抬高下肢：一般抬高床腳20～25cm，使下肢高于心臟水平；④術(shù)后盡可能早下床活動；⑤手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；避免在下肢

10、建立靜脈通道，避免在同一靜脈處反復(fù)穿刺。,27,基本預(yù)防,⑥術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 ⑦改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,,28,基本預(yù)防,⑧加強(qiáng)臨床觀察，注意觀察下肢有皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉有無深壓痛，測量雙下肢不同平面的周徑，如果兩側(cè)周徑差>0.05要提高警惕。注意觀察高危人群肺栓塞的臨床表現(xiàn)。,,29,藥物預(yù)防,（1）普通肝素 肝素曾被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后DVT和生理性高凝狀態(tài)

11、的防治，因?yàn)樗cAT—III結(jié)合使用后者構(gòu)象發(fā)生改變增加對凝血酶抑制作用，靜脈使用比皮下注射效果好，但使用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素還會誘導(dǎo)血小板減少、肝素性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，目前普通肝素在臨床上已逐漸被低分子肝素取代。,30,藥物預(yù)防,（2）低分子肝素  低分子肝素與普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加減少，出血不良反映減少，生物利用度高達(dá)90%以上，與血

12、漿蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞結(jié)合少，半衰期約為普通肝素的4倍，對大部分患者可使用同一劑量，每天1-2次，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。 應(yīng)用低分子肝素對大手術(shù)血栓的預(yù)防：術(shù)前2-12小時皮下一次，術(shù)后每日一次。,31,藥物預(yù)防,（ 3）低分子右旋糖酐 適用于肝素類藥物禁忌患者的輔助用藥，能有效的降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率，但低分子右旋糖酐易引起過敏反應(yīng)、血容量增加引起心力衰竭等不良反應(yīng)。（4）口服抗凝藥（如華法林）：可有效預(yù)防無

13、癥狀DVT。,32,藥物預(yù)防,肝素、低分子肝素：為主流的藥物預(yù)防方法推薦預(yù)防血栓的用藥時間為9-10天ACCP推薦的抗凝時限為術(shù)后7-10天，但在高危病人，應(yīng)延長至30日左右。,33,使用抗凝劑的并發(fā)癥,出血危險需要定期做血液檢查彌漫性出血,費(fèi)用高有禁忌的病人使用不能解決靜脈淤滯的問題,34,藥物預(yù)防禁忌癥,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×10

14、g/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,35,藥物預(yù)防相對禁忌癥,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×10g/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,36,物理預(yù)防,通過物理方法幫助患者增加小腿肌群的運(yùn)動，腓腸肌泵的功能，促進(jìn)血液向心回流，減少血液瘀滯，從而達(dá)到預(yù)防DVT的目的,37,物理預(yù)防,梯度壓力襪套（GCS）,38,

15、物理預(yù)防,間歇式充氣氣壓治療系統(tǒng)（IPC）靜脈足泵（VFP）,39,間歇充氣加壓（IPC）,間歇充氣加壓設(shè)備是將一次性的或可重復(fù)使用的充氣腿套固定于腳踝至大腿處。通過加壓泵在充氣腿套中反復(fù)吹放氣,間歇充氣加壓（IPC）,在腳踝、小腿和大腿處施以45、35、30mmHg的壓力模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強(qiáng)腿部深靜脈的血液流動，促進(jìn)血液回流；防止凝血因子因血流緩慢而聚集粘附血管壁，達(dá)到預(yù)防DVT的目的。,間歇充氣加壓（IPC）,I

16、PC的使用有纖溶作用，可以減少纖溶酶原激活物抑制劑1的生成，從而增加內(nèi)源性纖溶活性，防止血液凝集使用IPC后還可以影響一氧化氮合成酶的活性，使內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，引起血管的擴(kuò)張，促進(jìn)血液的流動,壓力彈力襪（GCS）,GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞減的壓力，以促進(jìn)下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預(yù)防DVT,如何選擇彈力襪（GCS）,壓力1級（15-20mmHg）使用于高風(fēng)險人群的預(yù)

17、防，可以減輕腿部的沉重感，緩解水腫程度，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險壓力2級（20-30mmHg）用于單純靜脈曲張的治療，包括妊娠期靜脈曲張合并水腫等情況壓力3級（30-40mmHg）用于血栓形成后綜合征，小腿潰瘍，嚴(yán)重的深靜脈瓣膜功能不全、淋巴回流障礙等情況。,如何選擇彈力襪（GCS）,疾病需求根據(jù)小腿周徑，選擇合適的型號：量出腿部的三個主要尺寸（厘米）：腳踝周長、小腿肚最大周長，以確定合適的號碼,足底靜脈泵,是一種模仿“生理性足泵

18、”,能有效預(yù)防DVT等疾病的空氣脈沖物理治療儀。,足底靜脈泵,通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大誘因之一----血液瘀滯，預(yù)防深靜脈血栓,足底靜脈泵,其作用機(jī)制與IPC相似，但是VFP的充放氣頻率比間歇充氣加壓快，作用時間更為符合人體靜脈回流狀態(tài)VFP較IPC和GCS更易穿戴，而且對患者術(shù)后靜止?fàn)顟B(tài)影響較小，便于患

19、者休息,足底靜脈泵,足底靜脈泵的壓力是50mmHg時，股靜脈的血流峰速度增加21%，當(dāng)壓力是125mmHg和200mmHg時，峰速度分別增加32%和38.55%。實(shí)驗(yàn)證明：被動“環(huán)轉(zhuǎn)”、主動內(nèi)、外翻和屈伸運(yùn)動可分別使股靜脈血流峰速度增加31.3%、32.9%和41.33%，與足底靜脈泵壓力在125mmHg和200mmHg時相當(dāng)主動“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動使股靜脈血流峰速度增加69.3%，顯著高于足底靜脈泵壓力在200mmHg時股靜脈血流峰速度的

20、增加,物理預(yù)防的時間,術(shù)前使用物理預(yù)防比術(shù)后使用效果更好術(shù)日晨穿著彈力襪，并于術(shù)中使用壓力泵至術(shù)后下床活動針對普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，預(yù)防時間應(yīng)持續(xù)至患者出院對于癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采取措施預(yù)防DVT,50,物理預(yù)防的時間,針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預(yù)防血栓形成的時間至少要持續(xù)10d還有研究顯示在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的3個月內(nèi)，DVT的發(fā)生率是逐漸升高的，所以針對DV

21、T高危因素較多的髖關(guān)節(jié)置換患者，DVT的預(yù)防應(yīng)持續(xù)3個月至骨組織完全愈合,51,物理預(yù)防的時間,ＤVＴ一旦形成，將需要長時間的治療，并可能導(dǎo)致致命的肺栓塞，因此ＤＶＴ重在早期預(yù)防。護(hù)士與患者的接觸時間最多，可以早期評估患者的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，包括機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防期間，護(hù)士可持續(xù)不斷地進(jìn)行風(fēng)險評估，觀察機(jī)械預(yù)防的效果，監(jiān)測藥物使用期間的并發(fā)癥。同時，護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育，向患者說明預(yù)防的重要性及預(yù)防方法，增強(qiáng)患

22、者依從性。因此，護(hù)士在ＤＶＴ的預(yù)防方面扮演了重要角色。目前，針對護(hù)士尚無系統(tǒng)的最佳的ＤＶＴ預(yù)防方法，有必要從循證的角度對現(xiàn)有的研究進(jìn)行評價，以找到更好的ＤＶＴ預(yù)防方法,52,物理預(yù)防的并發(fā)癥,出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等IPC和VFP需要外部的電源支持以充放氣，限制了患者的活動范圍，并且設(shè)備工作時會產(chǎn)生噪聲，影響患者休息，患者的依從性和對治療的滿意度較低,53,物理預(yù)防的并發(fā)癥,GCS的使用要依據(jù)個人的腿型和粗細(xì)，需要制作個體化

23、的長襪，腿部過于纖細(xì)則無作用長襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了患者的舒適度梯度壓力襪型號不合適或者穿著于不適合的形態(tài)可能在近端形成“止血帶效應(yīng)”，這樣會阻斷靜脈和動脈血流，反而促進(jìn)靜脈血栓的形成，嚴(yán)重的還可能造成動脈缺血,54,注意事項(xiàng),間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常如皮炎、炭疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等心衰、肺水腫觀察末端血液循環(huán),55,注

24、意事項(xiàng),彈力襪的最佳時間是在早上起床之時，因?yàn)榇藭r腿部血管系統(tǒng)處于啟動大功能的狀態(tài)，腫脹還沒發(fā)生勤剪手腳指甲，在干燥季節(jié)要預(yù)防腳后跟皮膚干裂。避免刮傷彈力襪,56,注意事項(xiàng),此外還要經(jīng)常檢查鞋內(nèi)是否平整，防止雜物造成彈力襪不必要的磨損，延長使用壽命洗滌要用中性洗滌劑在溫水中水洗，不要擰干，用手?jǐn)D或者用干毛巾吸除多余的水分，于陰涼處晾干，勿置于陽光下或者人工熱源下晾曬或烘烤,57,DVT護(hù)理措施,1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢2

25、0°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,溶栓護(hù)理—— DVT護(hù)理措施,（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢

26、色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。,溶栓護(hù)理—— DVT護(hù)理措施,（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難

27、、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。,總結(jié),物理預(yù)防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者的身心康復(fù)在靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險很低、患者可以活動的情況下，一般需適當(dāng)運(yùn)動預(yù)防DVT,61,總結(jié),當(dāng)DVT的風(fēng)險較高且患者沒有出血的風(fēng)險時，采用物理預(yù)防和抗凝藥物聯(lián)合預(yù)防，物理方法可以減少抗凝劑的用量對于高危出血患者，在出血的風(fēng)險降低之前，應(yīng)只采用物