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1、ICU病人深靜脈血栓的預(yù)防,美國(guó)泰科醫(yī)療器材有限公司常需醫(yī)療用品事業(yè)部孫 偉2006.7.18,VTE=DVT+PE深靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端DVT—膝蓋以上靜脈 腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE),靜脈血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE),,靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)(國(guó)外)
2、,DVT流行病學(xué)(外科各專業(yè)) 2004 ACCP 7,DVT 總發(fā)病率30%,15%在四肢近端PE 50%下肢近端的DVT可發(fā)展為PE
3、 15%總發(fā)病率致命性PE 1~5%高危手術(shù)病人尸解證明,20%ICU病人的PE臨床沒有診斷出來,ICU病人的靜脈血栓栓塞(綜述)北京軍區(qū)總醫(yī)院ICU(韓文斌),,ICU病人VTE的確切發(fā)病率尚不清楚,臨床觀察和前瞻性研究認(rèn)為在5%~33%之間,VTE=DVT+PE,無聲的殺手,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難,氣促,胸痛,暈厥,咯血等,不
4、明顯,不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表 O’MEARA 1998
5、 From the “Department of Orthopedic Surgery”,血栓造成的危害,美國(guó)每年有600,000DVT病人,50,000到200,000死于PE。DVT 3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%,5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣
6、功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。在美國(guó)DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國(guó)深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。,,,,,,,血栓造成的影響,The Fate of DVT,,血栓的形成——Virchow(1840)三元圖,血液淤滯 – 血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長(zhǎng)的術(shù)后臥床時(shí)間。血管壁損傷 – 發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞
7、損傷。凝結(jié)改變 – 術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高,損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。,DVT的常見部位,DVT常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,深靜脈血栓的預(yù)防方法,藥物方法——有出血副作用低分子肝素(LMWH)低劑量肝素(LDH)口服抗凝劑物理(機(jī)械)方法——方便,安全,無副作用早期活動(dòng),抬高下肢梯度壓力彈力襪(ES)間歇充氣壓力泵
8、(IPC),機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時(shí)段能有效預(yù)防DVT,機(jī)械預(yù)防有效,DVT風(fēng)險(xiǎn)程度,時(shí)間(小時(shí)),手術(shù),PACU,住院,出院,家,0-22-29 29-72 72+,,,,,,藥物預(yù)防的缺陷,出血副作用 傷口或關(guān)節(jié)出血 硬膜外血腫 “由于使用低分子肝素作為外科手術(shù),TKR,THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法,此
9、類并發(fā)癥的發(fā)生率為 90%?!?耽誤時(shí)機(jī) “血栓50%在術(shù)中形成,術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高?!?O’Meara 全髖成形術(shù) “手術(shù)當(dāng)日是危險(xiǎn)性最高的時(shí)段,低分子肝素在這段時(shí)期不能作為預(yù)防方法?!?
10、 Woolson and Knudson,2001 Chest Guidelines,“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài),不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素。” Virchow’s Triad,血栓的形成——Virchow(1840)三元
11、圖,深靜脈血栓的預(yù)防方法,物理(機(jī)械)預(yù)防,無創(chuàng),安全,方便,有效。,預(yù)防型TED壓力襪,SCD壓力泵,TED壓力襪+SCD壓力泵,院外護(hù)理型TED壓力襪,KENDALL系列產(chǎn)品,SCD Response System,系統(tǒng)組成: 7326I型機(jī)器管路裝置 (與機(jī)器同時(shí)提供) 一次性使用的SCD腿套 (需另外訂貨),1.加快血液流速--血液淤滯2.增加纖溶活性--凝結(jié)改變,人體工程學(xué)設(shè)計(jì),血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性,Jans
12、en心血管外科雜志 連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉,所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平,較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。,增加纖維蛋白溶解活性,Jacobs創(chuàng)傷雜志通過測(cè)量纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP和FgDP的多少來衡量SCD壓力系統(tǒng)對(duì)纖維蛋白溶解的作用,結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。Salzman外科年鑒觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn),連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。Tarnay美國(guó)外
13、科雜志受到壓迫的肌肉越多,纖維溶解活性越大。,壓力模式,梯度壓力 (45, 40,30mmHg)連續(xù)壓力 圓周壓力,Nicolaides美國(guó)外科雜志理想的壓力模式為踝部45mmHg,小腿30mmHg,大腿20mmHg。但是,由于個(gè)體差異,這個(gè)壓力模式應(yīng)該再略微增加(如45,40,30mmHg)。,專利設(shè)計(jì)靜脈再充盈時(shí)間測(cè)定(VRD),SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn),間歇沖氣壓力系統(tǒng)專
14、利設(shè)計(jì)獨(dú)有的靜脈再充盈時(shí)間檢測(cè)可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動(dòng),保證血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高的水平,移動(dòng)更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng);血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.,1、ICU,骨科,普外科,婦科,整形外科,神外,泌尿外等; 2、臥床或制動(dòng)時(shí)間超過72小時(shí); 3、年齡超過60歲; 4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆
15、腔、髖部或下肢骨折,脊髓損傷導(dǎo)致截癱,偏癱; 5、大中型手術(shù)中及術(shù)后; 6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者; 7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者; 8、血液高凝狀態(tài); 9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者; 10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。,適用范圍,禁忌癥,1、在腿套區(qū)域有下列疾患的:A,皮炎 B,壞疽 C,近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎
16、縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴(yán)重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在,使用方法,內(nèi)科患者入院后立即使用,連續(xù)使用,直到出院;外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用,連續(xù)使用,直到病人能自主活動(dòng)。,,使用方法,T.E.D.® 抗栓襪,T.E.D. -- 并非如此簡(jiǎn)單,“ 盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡(jiǎn)單,但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜,對(duì)于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。”,J. Caprini,
17、MD,低壓襪(預(yù)防型),1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2. 加快血液流速--血液淤滯,關(guān)于TED襪的壓力梯度對(duì)增加血流速度的有效性,題目:降低靜脈血液淤滯的加壓方式:一項(xiàng)針對(duì)制動(dòng)臥床病人下肢的研究作者:Sigel B, et al.研究目的:確定梯度壓力襪最適宜的壓力,同時(shí)對(duì)比梯度加壓與均勻加壓。結(jié)論:大腿長(zhǎng)型T.E.D.* 襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%,因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18, 14, 8, 10,
18、 8對(duì)臥床不能活動(dòng)的住院病人最為適用。,TED壓力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝蓋,腳踝,,TED特點(diǎn)之一,,1.最適合臥床病人的梯度壓力 ,被證明可以增加血流速度至少138%。(Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ),,通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流, 減少血栓形成,同時(shí)也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞,,,TED特點(diǎn)之二,TE
19、D編織方法,經(jīng)緯編織法,橫向:萊卡彈力絲環(huán)行編織(彈性大)縱向:尼龍(彈性小,無壓力,不會(huì)對(duì)橫向壓力造成影響),TED過緊保護(hù)安全設(shè)計(jì),,TED特點(diǎn)之三,膝部針腳變化處,腿彎壓力減輕處,三角連接片壓力緩沖處,大腿根部的雙層三角連接片,避免大腿止血帶作用,確保股靜脈的血液流動(dòng)。確保襪子不會(huì)滑落,保證各個(gè)部位壓力模式。,T.E.D. 壓力襪的臨床應(yīng)用,,,,,預(yù)防型/護(hù)理型,治療型,壓力梯度:18 – 14 – 8 – 1
20、0 - 8mmHg踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部,適用范圍術(shù)后制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓,或治療輕、中度水腫、靜脈曲張,腿部保健。,壓力梯度:30 - 20mmHg 踝 - 小腿,適用范圍治療重度靜脈曲張,及長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具不能活動(dòng);腿部健美。,最佳解決方案,抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對(duì)于單獨(dú)使用能降低DVT和PE的發(fā)生率,,?觀察目標(biāo)是PE的發(fā)生率.,SCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)
21、文獻(xiàn)北大醫(yī)院袁訓(xùn)芝 吳新民,標(biāo)題間歇充氣裝置和壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)圍術(shù)期使用梯度壓力襪(TED)和間歇充氣壓力泵(SCD)預(yù)防深靜脈血栓的可靠性。研究對(duì)象胸外科(肺癌、食管癌等)、泌尿外科(包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等)及肝膽外科(肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等)患者。病例數(shù) 共240例,其中對(duì)照組60例,實(shí)驗(yàn)組180例(TED組、TED+術(shù)前術(shù)后SCD組及TED+術(shù)后S
22、CD組各60例)檢測(cè)方法 美國(guó)百勝Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲,行雙下肢深靜脈血管超聲檢查,SCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻(xiàn)北大醫(yī)院袁訓(xùn)芝 吳新民,DVT發(fā)生率(術(shù)后3~8天)外科大手術(shù)后使用GCS與IPC聯(lián)合能有效降低下肢DVT發(fā)生率,從而降低肺栓塞的發(fā)生率。,內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況,高危的內(nèi)科病人,,重癥監(jiān)護(hù)病人,,,嚴(yán)重充血性心力衰竭,,急性呼吸系統(tǒng)疾病,,急性感染性疾病,,癌癥,,心肌梗死,,急性神經(jīng)系
23、統(tǒng)疾病 (如,卒中),,,,,,,,外科的高危險(xiǎn)性情況,,下肢血管手術(shù),,,顱腦手術(shù),,胸部手術(shù),,婦科手術(shù),,腫瘤手術(shù),,腹部手術(shù),,關(guān)節(jié)置換,,,,,,,,高危的外科手術(shù),ICU病人血栓形成危險(xiǎn)因素,VTE是一種多因素疾病,組織和內(nèi)皮損傷、血流異常及血液成分改變均為誘發(fā)血栓的常見原因。多數(shù)ICU病人有一種以上血栓形成的危險(xiǎn)因素。凝血系統(tǒng)功能異常 內(nèi)皮損傷和引發(fā)多臟衰的許多原因,如感染、毒素、炎癥因子、惡性腫瘤、糖尿病。創(chuàng)傷和手術(shù)
24、同時(shí)也可導(dǎo)致炎癥和應(yīng)激反應(yīng),改變血液成分,甚至引起血小板增加,纖維蛋白原增高,凝血因子水平上升;還可使纖溶酶原活性下降,纖溶功能降低。,ICU病人血栓形成危險(xiǎn)因素,血流淤滯 血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)改變ICU病人血流淤滯、血液濃縮、血黏度增加等很常見。病情危重、低血壓、呼吸未正壓通氣(PEEP)、腹內(nèi)壓增加、血管擴(kuò)張、靜脈壓升高和繼發(fā)性右心衰,都可使血流減慢,加重靜脈淤滯。已經(jīng)證明,機(jī)械通氣、活動(dòng)受限、使用股靜脈導(dǎo)管、鎮(zhèn)靜和肌松藥等都是IC
25、U病人血栓形成的特殊危險(xiǎn)因素。,ICU病人血栓形成危險(xiǎn)因素,遺傳因素 近年發(fā)現(xiàn)了許多新的靜脈血栓栓塞遺傳因素,包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系統(tǒng)異常,在VTE病人遺傳性危險(xiǎn)因素可能高達(dá)50%;這些因素使血栓形成的危險(xiǎn)增加l0倍。當(dāng)遺傳因素與獲得性危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí),血栓形成的可能性更大。40歲以下VTE病人,既往有血栓形成家族史,要考慮遺傳問題。,危險(xiǎn)因素評(píng)分表--ACCP 6,血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估 *,,IPC=間歇充氣壓力泵;GCS=梯度
26、壓力襪;LMWH=低分子肝素;LDUH=低劑量肝素,危險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Gu
27、idelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft sub
28、mitted for publication.,預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*,結(jié)果:每1,000個(gè)病人診斷和治療DVT和PE的成本(見右圖)低分子肝素每千人節(jié)約= $57,947SCD+ T.E.D.® Stockings每千人節(jié)約= $157,647結(jié)論:“預(yù)防不僅挽救生命,還能節(jié)約金錢?!盨CD壓力系統(tǒng)和T.E.D. ® 襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。
29、,1000名患者的成本效益分析(US$),* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presenta
30、tion. 2005,參考文獻(xiàn):Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S – 400S.O’Meara, P.M., et al. Prophylaxis for V
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