深靜脈血栓形成的預防

1、骨科患者深靜脈血栓形成的預防,創(chuàng)傷骨科崔營營,主要內容,主要內容,概念,靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism VTE ）：是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。由于肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統(tǒng)稱為VTE 。深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism DVT ）：是血液在深靜脈內不正

2、常凝結引起的病癥，是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支， 肺血栓栓塞癥常為DVT的合并癥。,概念,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism PTE ）：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE 。肺栓塞（pulmona

3、ry embolism PE ）：是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。,這些熟悉的面孔，您是否還記得？,開國大將國防部長羅瑞卿,1978年死于骨科手術后VTE,韓國前總統(tǒng)金大中,2009年死于VTE,2000年死于車禍后VTE,堪薩斯城酋長隊優(yōu)秀的傳球沖擊者德里克-文森特-托馬斯,我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡 25歲,2010年死于VTE

4、,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,,,對天津醫(yī)院2009年2月至2013年2月所有創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生DVT的病歷進行回顧性查閱分析， 4年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例發(fā)生DVT，DVT總體的發(fā)生率為6.41%，其中髖周骨折（髖部和骨盆、髖臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁間骨折占73.43%，為主要好發(fā)部位,VTE發(fā)生的三個主要因素，被稱為“維柯氏三聯(lián)征”,,防 微 杜 漸,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高80%的VT

5、E患者無臨床癥狀，易漏診VTE是沉寂的殺手！70%的致死性PE死后才能被發(fā)現創(chuàng)傷骨科患者應重視DVT早篩查、早診斷早期采取積極、合理的預防措施,VTE的高危因素,,,,危險因素,,,原發(fā)性危險因素（參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因的突變）：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原2021OA基因突變V因子LEIDEN突變纖溶酶原缺乏XII因子缺乏異常纖溶酶原血癥等,繼發(fā)性危險因

6、素外傷或手術、制動腦卒中、高齡下肢靜脈功能不全中心靜脈插管心臟瓣膜病或置換左心室功能不全動脈粥樣硬化惡性腫瘤雌激素治療血栓史吸煙妊娠、產后肥胖或不孕膿毒血癥,VTE的臨床表現,1. DVT的臨床表現,2. PTE的臨床表現,不同類型的DVT,DVT的臨床表現,下肢DVT 分型,周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側發(fā)展、中央型向遠心側發(fā)展,DVT 分型和臨床表現,DVT 分型和臨床表現,DVT

7、的臨床表現,1.腫脹 是最主要或惟一的癥狀。常為單側肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現 為雙側肢體腫脹。2.疼痛和壓痛 常是最早出現的癥狀，多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。3.淺靜脈曲張及皮溫皮色變化 由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。4.全身反應 如體溫升高、脈率增快、白細胞計數升高等。,DVT 的臨床表現,5.深靜脈血栓后綜合征(PTS) 主要表現為肢體沉重不

8、適，腫脹，久站或活動后加重?？砂橛徐o脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經久不愈或反復發(fā)作的潰瘍等。,DVT 的臨床表現,6.股青腫、股白腫的臨床表現,,,,股白腫,,,,股青腫,,,當下肢深靜脈急性栓塞時，下肢水腫數小時內達到最高程度，腫脹呈可凹性及高張力，阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內。合并感染時，刺激動脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網狀的小靜脈擴張，稱疼痛性股白腫。,下肢 DVT 廣泛

9、累及肌肉內靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓阻塞，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體缺血甚至壞死。臨床上表現為疼痛劇烈，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，稱為疼痛性股青腫。常伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進而發(fā)生高度循環(huán)障礙?；颊呷矸磻獎×?，伴有高熱、精神萎靡，易出現休克表現及下肢濕性壞疽。,DVT為什么好發(fā)于左側,May-Thurner綜合征又叫髂靜脈卡壓綜合征，是一種少見疾病，是由于左下肢靜

10、脈流出道受壓造成髂股靜脈深靜脈血栓形成(DVT)，引起局部不適、腫脹、疼痛的現象。左髂總靜脈通常是由跨過其上方的右側髂總動脈壓迫，這導致血流瘀滯，從而誘發(fā)血栓形成。May-Thurner綜合癥更常見于左側髂靜脈與左側髂總動脈嚴重重疊的情況。,相對于幾乎是垂直上升延續(xù)至下腔靜脈的右側髂總靜脈，左側髂總靜脈上升時更趨向橫向方向。,PTE的臨床表現,臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性常見癥狀有呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和

11、持續(xù)時間與栓子大小有關。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足?？┭悍喂Ｈ虺溲苑尾粡垥r，可有咯血，均為小量咯血，每次數口到20－30 ml。休克：10％可發(fā)生休克。 其他：室上性心動過速等。臨床上部分患者出現 “ 三聯(lián)征 ”，即同時出現 呼吸困難、 胸痛和咯血。,VTE防勝于治，防治結合,為了更好更及時的了解患者的情況，指

12、定專人進行評估，是規(guī)范性血栓風險管理的第一步，也是最關鍵的一步 。護士是血栓風險評估的最佳人選。,VTE風險評估,VTE 風險評估工具的選擇,VTE風險評估,本院三種VTE風險評估方法,1. Autar VTE 風險評估記錄單2. Caprini VTE 風險評估記錄單 (敏感度高，臨床最常用)3. 內科住院患者VTE 風險因子評估記錄單（Padua ）,VTE風險評估,,適用于骨科患者,VTE風險評估,科學的評估頻率,患者入院、轉

13、科2小時內完成首次評估病情變化隨時評估圍術期評估低危風險每周評估1次，做好健康宣教中危危險每三天評估1次高危風險每天評估1次評估后記錄，根據評估結果制定預防措施,VTE風險評估,VTE風險評估,(Autar) 預警評分層級及預防措施說明,VTE風險評估,對中危危險以上評分結果患者進行登記，并懸掛預防深靜脈血栓形成/深靜脈血栓注意事項警示牌。,對已發(fā)生血栓患者進行登記，懸掛深靜脈血栓注意事項警示牌，并在血栓側肢體做好標記。,觀

14、察重點,患肢有無腫脹:觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。測量下肢周徑位置：髕骨上緣10-15cm，髕骨下緣10-15cm。觀察患肢疼痛：觀察疼痛發(fā)生時間、部位、程度等。小腿腓腸肌的捫診檢查：1次/天，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（ Homans 征 ），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。,觀察重點,行溶栓病人觀察要點：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及 顱內出血征象。肺栓塞（

15、PTE ）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PTE）癥狀。,,,,,,,,放射性核素檢查是一種無損傷檢查方法，通過測定肺通氣/血流比值，篩選有無肺栓塞的發(fā)生，也適合小腿靜脈叢靜脈血栓的檢測，靈敏度高。,血液檢查血液D-二聚體是纖維蛋白復合物溶解時產生的降解產物，血液D-二聚體濃度測定在臨床上有一定的實用價值。,VTE預防措施,1. 基本預防,2. 物理預防,3. 藥物預防,VTE基本預防,1.做好健康宣

16、教，采取健康的生活方式,VTE基本預防,采取正確的體位避免下肢靜脈穿刺鼓勵患者主動活動，盡早下床指導功能鍛煉 1)被動運動： 2)主動運動：,①人工擠壓腓腸肌及比目魚?。罕荛_傷口從足部到大腿由遠到近被動按摩5-10min/次，3-5次/d。②足踝關節(jié)屈伸及環(huán)繞被動運動： 20次/組，5-8組/d或1次/h。,① 股四頭肌等長收縮： 20次/組，根據病人耐受程度3-4組/天或5-10組/天，雙下肢同

17、做。② 踝泵運動：20次/組，5-8組/天或1次/h。③如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。④ 盡早下床活動。,VTE基本預防,踝泵運動,環(huán)繞動作,屈伸動作,,,VTE物理預防,遵醫(yī)囑1.穿戴彈力襪2.應用氣壓泵治療,VTE藥物預防,我院常用臨床抗凝藥物,發(fā)生 PE 的急救措施,1. 制動：立即臥床休息。患側肢體禁止按摩，防止血栓再次脫落。2 .吸氧：給予高流量吸氧。如缺氧明顯并伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要時用人工呼吸機。

18、3. 建立靜脈通道：立即建立 2 條靜脈通道，保證急救藥品的供給。4 .止疼：劇烈疼痛的患者可肌肉注射嗎啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），也可肌肉注射哌替啶（杜冷?。? .解痙：支氣管平滑肌與肺血管痙攣的患者，可皮下或靜脈注射阿托品或肌肉注射氫溴酸山莨菪堿（654-2）、罌粟堿等，以減低迷走神經張力，防止肺動脈反射性痙攣。6 .對癥治療：治療高血壓，抗休克，抗感染7. 心臟復蘇：對于突然呼吸、心搏驟停的患者，立即行心肺復蘇、胸

19、外心臟按壓,挽救患者生命。,患者下肢發(fā)生DVT，患肢如何護理?,1.發(fā)病后 10~14 天內絕對臥床休息。2.給予中藥外敷，嚴禁按摩，以免造成血栓脫落，發(fā)生 PE危及生命。3.嚴禁冷、熱敷，因冷敷可減少組織代謝，同時會引起血管收縮，不利于解除痙攣和建立靜脈的側支循環(huán)；而熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量，且栓塞后患肢感覺遲鈍，易造成皮膚的燙傷。4.抬高患肢高于心臟水平20~30cm,以促進靜脈回流；5.10~14d 后可下床活動，穿

20、彈力襪或用彈力繃帶，以促進靜脈回流，阻止下肢水腫發(fā)展。6.密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背動脈搏動情況。7患肢腫脹明顯，要注意保持床單的平整、清潔，及時更換已污染的床單，防止產生壓瘡。,護士參與VTE預防的全程管理,,住院過程的評估宣教預防措施的落實用藥管理,住院全程管理,,出院后的定期隨訪反饋，監(jiān)督出院后抗凝藥物的足程應用,出院全程管理,主要疑問,疑問1---口服抗凝藥物的相關問題,口服抗凝藥物利伐沙班最佳口服時間？

21、 最好的是晚8點口服手術后什么時間開始口服抗凝藥物？ 建議VTE高危病人手術后12小時或者遵醫(yī)囑若病人漏服一次如何補救？第二天什么時間開始繼續(xù)口服抗凝藥物？ 發(fā)現后漏服后接著補服一次，第二天按照正常時間服用,對于VTE高危病人月經期前2天量多時停藥，過后繼續(xù)足程抗凝。,疑問2---女病人在月經期，是否繼續(xù)抗凝？,？,疑問3---什么是足程抗凝？ 不同手術病人術后抗凝的期限？

22、,最新發(fā)布的2009《中國骨科大手術靜脈栓塞癥預防指南》中明確規(guī)定： 全髖關節(jié)置換術患者預防時限為35天 全膝關節(jié)置換術患者預防時限為15天 其他骨科手術預防10-35天,疑問4---如何早期發(fā)現VTE？,DVT的臨床表現：雙下肢非對稱性水腫小腿或整個下肢腫脹疼痛劇烈肢體肌肉僵硬淺靜脈擴張皮膚色素沉著甚至潰爛,PE一般發(fā)生在血栓形成1—2周內，且多發(fā)生在久臥后開始活動時；當DVT患者出現胸痛、