圍術期深靜脈血栓

1、,圍術期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(2014),內(nèi)容介紹：,前言深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷圍術期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險的評估及預防,一、前言,圍術期深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是圍手術期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手

2、術病人，以骨科手術最為常見。,我國每年接受全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術和髖部周圍骨折手術等骨科大手術的數(shù)百萬病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。,,美國1988年調(diào)查結果提示大約17％的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT的高危因素。因此，對手術患者圍術期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo-embolism，VTE)及早診

3、斷，并進行有效的預防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風險，降低患者死亡率，還可有效地減少醫(yī)療費用。,,二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷,（一）定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位

4、）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防DVT可降低發(fā)生PTE的風險。,,肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說的PE即指PTE。圍術期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術期患者死亡的主要原因之一。,（二）診斷：,可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結合物理、化驗檢查，做

5、出較明確診斷。1. 臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞。,,PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒病人的主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷

6、走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。需除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。,有下列情況可考慮PE：,①下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；②外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；④原因不明

7、的血壓降低；不能解釋的休克；⑤暈厥發(fā)作；⑥低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺；⑦心衰時洋地黃治療效果不佳；⑧原因不明的肺動脈高壓，右室肥大；⑨X線片楔形影；⑩放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。,2. 常用檢測方法,B超檢查：對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。D-二聚體（D-Dimer）檢測雖特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于

8、0.5mg/L基本可排除DVT。對于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，靜脈造影診斷較為準確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費用高。其它檢查：放射性核素靜脈造影（放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原）、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。,3. 對下肢DVT形成可能性的評價，初步評估可采用 Wells評分表（表1）,根據(jù)wells評分，DVT的可能性：wells評分＜2分為不可能；wells評分≥2分為可能。因此，術前麻醉

9、科醫(yī)生如懷疑病人有DVT的形成，診斷流程為：,（1） 根據(jù)病史及危險因素分析評估，進行DVT形成危險分級和wells評分；（2） wells評分＜2分的病人，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及各項相關檢查；（3） wells評分≥2分的病人，直接進行加壓超聲探查及各項相關檢查； 根據(jù)上述評分及檢查結果，與病人及家屬交待病情，制定相應的手術麻醉方式。,三、圍術期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風

10、險的評估,,原發(fā)性因素:由遺傳變異引起臨床上常以反復發(fā)作的VTE 為主要表現(xiàn)。,繼發(fā)性因素:包括后天獲得的多種病理生理異常,任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素,如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等,如：手術局部操作、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術期活動減少、臥床、制動及體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等因素導致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對高凝狀態(tài)等,,,,圍

11、術期VTE的防治 ——,需要術者與麻醉醫(yī)師共同協(xié)商，制定術前、術中、術后規(guī)范化的防治措施并認真實施，才能有效降低其發(fā)生率。,對發(fā)生VTE的危險因素進行準確評估，建議如下：,（一）術前1.危險因素評估 術前應評估導致血栓形成的各種誘發(fā)因素，針對可改善的危險因素給予相應處理，并選擇適合患者情況的手術及麻醉方式(表2)。急診手術也應采取合適的預防措施，最大程度地降低VTE發(fā)生。,表2 術前患者VTE的風險性評估（*指僅含有所列危險因素中

12、的一項）,2.相應措施 在保證病人圍術期基本生命體征穩(wěn)定的情況下，根據(jù)術前危險因素評估，給予相應的處理（表3）。,術前推薦意見：術前根據(jù)病史、凝血指標及下肢多普勒超聲等檢查進行詳細VTE風險評估，對于VTE中度以上風險的患者，與患者及家屬進行充分溝通，術中應加強管理，并給予高度重視（1A）。,表3 術前VTE不同風險患者的處理,（二）術中,1. 危險因素評估 術中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時間長短、術中

13、是否輸血、術中使用止血藥物等密切相關（表4）。,表4 術中患者VTE的風險性評估,2. 相應措施 根據(jù)術中危險因素評估，給予相應的預防措施（表5）表5術中VTE不同風險患者的處理,,術中推薦意見：術前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術期VTE評估的常規(guī)檢查方法；應重視中度以上風險的VTE患者，維持術中血流動力學穩(wěn)定，尤其警惕極高度危險的VET。（1A）。,（三）術后,1. 術后危險因素評估 術后發(fā)生血栓栓塞癥較術前、術中更常見。其誘發(fā)

14、危險因素包括：①既往有血栓形成病史，術后臥床過久，活動受限；②某些特殊部位手術：如骨科大手術（全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換、髖部骨折手術），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等；③術中使用骨水泥不當，或長時間使用止血帶；④術后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不當；⑤術后止血藥物或脂肪乳劑使用不當；⑥術后DIC 救治不當?shù)取?2. 術后預防措施 包括基本預防、物理預防和藥物預防,（1）基本預防措施：①術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；②常規(guī)進行靜脈血栓知識宣

15、教，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動，做深呼吸及咳嗽動作；③術后適度補液，多飲水，避免脫水；④建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理預防措施：利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。包括：①足底靜脈泵；②間歇充氣加壓裝置；③梯度壓力彈力襪等。,,單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)

16、肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包括：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。,（3）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。藥物包括:,A. 低

17、分子肝素：皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全。一般無須常規(guī)監(jiān)測血凝功能變化。 B. Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無須常規(guī)血液監(jiān)測。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。 a. 間接Xa因子抑制劑：如磺達肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b. 直接Xa 因子抑制劑：

18、如利伐沙班10mg QD口服，與藥物及食物相互作用少,應用方便。,,C. 維生素K 拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法令），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：①治療劑量個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在1.5 ～ 2.0之間，若INR ＞ 2.5 會增加出血危險。②易受藥物及食物影響。,藥物預防注意

19、事項：,①由于每種藥物作用機制、分子質(zhì)量及抗Xa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差異，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。②在進行椎管內(nèi)置管操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時間。,藥物預防禁忌證：,①絕對禁忌證： 近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于 20×109 /

20、 L ；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。 ②相對禁忌證： 既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20～100）×109/L ；類風濕視網(wǎng)膜病患者。,（四）放置下腔靜脈濾器（IVCF）,放置IVCF的指征：包括存在抗凝絕對禁忌證的VTE患者或抗凝過程中發(fā)生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。IVCF長期放置可使下肢DV

21、T發(fā)生率增高。因此,對于下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療，且近期確實需要接受手術的患者，術前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器（過濾網(wǎng)），以減少并發(fā)癥發(fā)生。,,術后推薦意見：①對圍術期中度以下風險的VTE患者，應及時采用機械物理預防VTE（1B），密切觀察凝血指標，必要時應盡早開始聯(lián)合藥物預防（1C）；②對圍術期中度以上風險的VTE患者，且進行某些特殊部位手術：如全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換、髖部骨折手術、重度創(chuàng)傷，脊髓損