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文檔簡介
1、靜脈血栓形成,,Deep Venous Thrombosis DVT,深靜脈血栓行成(Deep Venous Thrombosis,DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓),DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。,概念,19世紀(jì)中期,Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素: 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài),病因病理,,血栓,,紅血栓 血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維
2、素的膠狀塊內(nèi);白血栓 基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成,極少量紅細(xì)胞;混合血栓 由白血栓組成頭部,板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,,分類 周圍型 中央型 混合型,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),周圍型:小腿肌肉靜脈叢血栓形成 為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不明顯,易忽略。小腿部疼痛或脹感,腓腸肌壓痛,足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。 血栓向近側(cè)繁衍,臨床則明顯,小腿腫脹,淺
3、靜脈擴(kuò)張,腘靜脈壓痛。 Homans征:膝關(guān)節(jié)伸直位,將足急劇背屈,出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征:腓腸肌疼痛,前后位壓迫時(shí)疼痛增加。,中央型:髂股靜脈血栓形成 左側(cè)多見,起病急;局部疼痛,壓痛;患肢腫脹明顯;淺靜脈擴(kuò)張; 在股三角區(qū),可捫及條索狀物;伴有發(fā)燒,一般不超38.5℃。 順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落,可形成PTE,出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。,臨床表現(xiàn),混合型:累及整個(gè)下肢
4、深靜脈系統(tǒng)。 發(fā)病急驟,血栓使整個(gè)靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài),同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣。疼痛劇烈,整肢廣泛性明顯腫脹,皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色,稱股青腫,有的可發(fā)生水皰,皮溫明顯降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 全身反應(yīng)明顯,體溫常達(dá)39℃以上,可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。,,臨床表現(xiàn),,診斷,危險(xiǎn)因素:遺傳性和獲得性,后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀:肢體腫脹、疼痛和壓痛,Luke’s征,Hom
5、an’s 征;DVT后綜合征:血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)能不全,淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等;血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀D-Dimer初篩,對(duì)有癥狀的DVT,以500ng/ml為閾值,診斷的敏感性為97%,特異性為35%到45%。,,進(jìn)一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查(DVUS):無創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)??砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像
6、(RDV):無創(chuàng)性,診斷的準(zhǔn)確性達(dá)80~90%,靈敏度90%??赏瑫r(shí)進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像,適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。,診斷,,CT靜脈造影(CTV):CTV由Loud等于1998年首先提出,可以同時(shí)獲得PTE及DVT的情況,在進(jìn)行CTPA的同時(shí)不需另外添加造影劑,使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影(MRV):無創(chuàng),同時(shí)顯示雙下肢靜脈,確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感
7、性和特異性可達(dá)90%~100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)。,診斷,,電阻抗體積描記檢查: 采用各種容積描記儀,判斷下肢靜脈通暢度,以確定有無靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,對(duì)無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測壓:站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O,踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí),一般下降為60cmH2O,回升時(shí)間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí),站立位無論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力,均明顯升高?;厣龝r(shí)
8、間增快到10秒鐘左右。,診斷,,X線靜脈造影(Contrast venography ,CV):CV是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài),其診斷敏感性和特異性接近100%。 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。 通過以上手段可基本明確DVT診斷,同時(shí)可行血漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和抗心磷脂抗體(PA)等檢查以達(dá)到求因診斷。,診斷,,DVT的治療,急性期治療:目的
9、:預(yù)防PTE,減輕血栓后并發(fā)癥,緩解癥狀。積極治療DVT,降低死亡率和致殘率方法:主要是非手術(shù)療法:溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段,偶需手術(shù)治療。,,DVT的治療,一般治療:臥床和抬高患肢,急性DVT需臥床休息1~2周,使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜,減輕局部疼痛,促使炎癥反應(yīng)消退??鼓委煟夯局委?,適應(yīng)證:(1)靜脈血栓形成后1月內(nèi);(2)有肺栓塞可能時(shí);(3)血栓取除術(shù)后。,,DVT的治療,抗凝藥物:肝素、低分子量肝素和
10、華法林等。,,DVT的治療,抗凝治療的療程: 無明確原因的(特發(fā)性)DVT,療程需≥6個(gè)月; 復(fù)發(fā)性DVT,危險(xiǎn)因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。,,DVT的治療,溶栓治療: 最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓,全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解,抗凝治療4%。 急性DVT的溶栓
11、,尚存爭議。美國ACCP抗栓會(huì)議建議DVT溶栓方案同PTE,給藥時(shí)間適當(dāng)延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 最危險(xiǎn)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,發(fā)生率1%~2%,尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)者。,DVT的治療,介入治療:4-1,導(dǎo)管血栓溶解術(shù):血管內(nèi)注入溶栓藥,還有將導(dǎo)管進(jìn)接插到血栓內(nèi)注藥。禁忌證較多,如活動(dòng)性或最近有內(nèi)出血、高齡、嚴(yán)重肝、腎功能不全等。 僅對(duì)新鮮血栓(數(shù)天內(nèi))有效。,導(dǎo)管內(nèi)注入溶栓藥,,DVT的治療,4-2,導(dǎo)管
12、血栓抽吸術(shù) 采用大號(hào)套管放入病變血管,中間再放入小號(hào)導(dǎo)管將血栓抽出。新鮮血栓有效,對(duì)陳舊血栓則無效。術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后均需抗凝治療及/或溶栓治療,反指征多。,導(dǎo)管抽吸血栓,,DVT的治療,4-3,導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)導(dǎo)管將血栓搗碎,再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán),如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大,有利于溶栓。,,DVT的治療,4-4,下腔靜脈濾器置入:對(duì)急性DVT,為預(yù)防PTE的發(fā)生,原則上均有放置下腔靜
13、脈濾網(wǎng)的指征,特別是反復(fù)發(fā)作PTE的患者。IVC filter指征:①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥 ②抗凝治療仍有肺栓塞者③動(dòng)脈血栓摘除術(shù)④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。,,DVT的治療,4-4,下腔靜脈濾器置入:濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓,則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。,,DVT的治療,手術(shù)治療: 48小時(shí)內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者,可直接
14、切開靜脈手術(shù)取栓。術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療,早期和遠(yuǎn)期的血管再通率近80%,而抗凝治療僅達(dá)30% 。,手術(shù)取出靜脈血栓,,DVT的治療,手術(shù)治療 現(xiàn)多大隱靜脈切開后用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓,手術(shù)簡便。,Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓,,DVT的治療,慢性期治療:側(cè)枝循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能,引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時(shí),可采用手術(shù)的方法如原位大隱靜脈移植術(shù)等,克服血液回流障礙。發(fā)病一年之內(nèi),一般不作
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