深靜脈血栓防治解讀

1、靜脈血栓栓塞癥的診治從指南到實(shí)踐--ACCP9 解讀,,深靜脈血栓形成—肺栓塞（需要整體理解概念）,靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism, VTE)深靜脈血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT)肺血栓栓塞癥 (Pulmonary thromboembolism, PTE) VTE=DVT+PTEDVT與PTE：同一疾病在不同階段、不同部

2、位的表現(xiàn),VTE：深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PTE),血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,遷移,栓子,血栓,Girard et al., Chest 1999,VTE—值得重視的問(wèn)題,VTE是臨床多發(fā)病，國(guó)內(nèi)“高發(fā)而少見(jiàn)”DVT脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙 嚴(yán)重時(shí)，病死率可達(dá)25%-30%,

3、致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn),VTE 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, e

4、t al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT所帶來(lái)的嚴(yán)重后果,肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期并發(fā)癥,深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）,色素沉著+靜脈潰瘍,VTE的危害,,,VTE流行病學(xué),世界上最常見(jiàn)心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國(guó)，導(dǎo)致約 ~300,000 例死亡 2根據(jù)一項(xiàng)歐盟6國(guó)有關(guān)VTE 發(fā)生情況的

5、研究顯示，每年癥狀性VTE 發(fā)生總數(shù)估計(jì)超過(guò)100 萬(wàn)3,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756?764.,,事件數(shù)(萬(wàn)人),歐盟,VTE：靜脈血栓栓塞癥,VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅,Roge

6、r VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:

7、657-60.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.,VTE：靜脈血栓栓塞癥,,在西方國(guó)家，每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過(guò)843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%,VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%。,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng),孫葵葵

8、, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國(guó)骨科 2005;1:44-48.,VTE發(fā)病率逐年上升,回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國(guó)MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中的1270萬(wàn)例患者，包括200,007例VTE患者，評(píng)估美國(guó)VTE的流行狀況及趨勢(shì),Deitelzweig SB, et al. Am J

9、Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE發(fā)生率(每100000人）,VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān),男性,女性,年齡(歲),每10萬(wàn)人發(fā)病率,White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-4?I-8,VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長(zhǎng)，在年齡>80歲的患者中VTE發(fā)病率高達(dá)500/10萬(wàn),VTE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高,歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1,歐洲VTE死亡人數(shù)

10、(萬(wàn)),在美國(guó)，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%2,1. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:1868?1874,,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,Rudolf Virchow (1821-1902),血栓形成： Virchow’s 三要素,靜脈血栓形成發(fā)病機(jī)制,DVT常見(jiàn)原因,,與 VIRCHO

11、W 三角有關(guān)的臨床因素,臥床,產(chǎn)后,妊娠期肥胖,手術(shù)后,靜脈瘀血,高凝狀態(tài),感染,創(chuàng)傷、燒傷,癌癥,腎病綜合癥,口服避孕藥,妊娠期,手術(shù)后階段,血液成分異常,遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷,靜脈曲張,敗血癥,下肢手術(shù),燒傷,創(chuàng)傷,血管壁,血栓形成后,糖尿病血液疾病,VTE的預(yù)防至關(guān)重要！,VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過(guò)預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件。,VTE的一級(jí)預(yù)防,

12、,VTE危險(xiǎn)因素，如TKR/THR,VTEp：未病而防有危險(xiǎn)因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止VTE的發(fā)生,預(yù)防措施,防止VTE發(fā)生,血栓形成,,VTE的治療及二級(jí)預(yù)防,,DVTx：已病而治已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預(yù)防其再次發(fā)作（二級(jí)預(yù)防）,DVT發(fā)生,危險(xiǎn)因素持續(xù)存在,治療措施并預(yù)防復(fù)發(fā),VTE一級(jí)預(yù)防措施,物理預(yù)防藥物預(yù)防,物理預(yù)防方法,物理方法包括三種逐級(jí)加壓彈力襪 (GCS)間歇充氣加壓裝置 (IPC)

13、足底靜脈泵 (VFPs),GCS,IPC,VFPs,間歇充氣加壓裝置,梯度壓力彈力襪,警惕VTE的早期表現(xiàn),下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過(guò)速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生,診斷DVT的常見(jiàn)輔助檢查,DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實(shí)：,D –二聚體：敏

14、感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查其他部位磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高,2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,,,D-二聚體檢測(cè),靜脈超聲檢查,,,,,排除DVT,靜脈超聲檢查,,,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),,,排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測(cè),排除DVT,

15、靜脈造影,(-),(+),,,排除DVT,(-),(+),,,診斷DVT,DVT治療的手段,抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓下腔靜脈濾器,2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

16、 (9th Edition) —— Chest 2012;133:454-545 2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism——European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315 2010英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)NICE gu

17、idance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital —— J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212.,國(guó)際上有影響力的指南,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第9版(ACCP9),2012,«Chest

18、87;美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物2012年2月頒布刊登在 «Chest»2月supplement,,指南推薦：抗凝是DVT的基本治療,Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S,抗凝是DVT的基本治療,2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）,,,抗凝是VTE治療的基石,1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強(qiáng)大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會(huì)促發(fā)凝血瀑布；

19、2.及早充分的抗凝可以使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。,抗凝治療的目的,早期及時(shí)的抗凝治療 －防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴(kuò)展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療 －防止復(fù)發(fā) －預(yù)防慢性并發(fā)癥,2012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點(diǎn),變化: 從血栓領(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專家”觀點(diǎn): 較少“確證”內(nèi)容，故循證級(jí)別有所下

20、降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),,ACCP9 抗栓指南：循證級(jí)別,1: 推薦 (強(qiáng)烈): 明確的獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)2: 建議(弱推薦): 獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡A: 高質(zhì)量證據(jù)B. 中等質(zhì)量證據(jù)C: 較低質(zhì)量證據(jù),,IA級(jí)推薦明顯減少,,1A,200420082012,12318229,,Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293

21、-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S.,ACCP9-對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根據(jù)Caprini評(píng)分對(duì)普外科*、整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e

22、227S-e277S.,*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù),ACCP9 外科患者VTE預(yù)防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素

23、，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天,ACCP 9 指南明確指出低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)選預(yù)防藥物,2B級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素,對(duì)行HFS術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用IPCD）,2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林,對(duì)行THA或TKA術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用IPCD）,2B級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以

24、下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素,2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林,Chest 2012; 141: e278S-e325S,,增加出血風(fēng)險(xiǎn),ACCP 9 指南也明確指出VTE預(yù)防未首推其他藥物的原因,2. 效能減低,3. 缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù),小劑量普通肝素、阿司匹林和單用IPCD,利伐沙班、VKA,阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班,Chest 201

25、2; 141: e278S-e325S,,非骨科手術(shù)VTE 預(yù)防,無(wú)1A級(jí)推薦!,,非骨科手術(shù)患者危險(xiǎn)分層,級(jí)別 癥狀性 VTE (%) Other Patients 極低 0.1-0.5 門診患者, 當(dāng)日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非腫瘤) 中危

26、 1.0-1.5 婦科(非腫瘤), 心外科, 大多數(shù)胸外, 脊柱腫瘤 高危 2.7 減肥, 婦科腫瘤切除術(shù),

27、 顱骨切開術(shù), 腦外傷, 脊髓損傷 重大創(chuàng)傷,,普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防,1. 極低風(fēng)險(xiǎn): 機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動(dòng) (2C) 2. 低風(fēng)險(xiǎn): IPC (2C) 3. 中度風(fēng)險(xiǎn): 低出血風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, L

28、DUH, 或采用 IPC; 高出血風(fēng)險(xiǎn), IPC (2C) 4. 高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 or LDUH (1B), 伍用IPC (2C) 5. 高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者: 低分子肝素 or LDUH, 伍用 IPC, 出院后延長(zhǎng)4周 (1B),,不建議下肢超聲篩查(2C)不建議常規(guī)預(yù)防IVC 濾器 (

29、2C) 心外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期短: IPC (2C)術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng): IPC 聯(lián)合低分子肝素 或者LDUH (2C),,普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防,胸外科手術(shù)VTE預(yù)防,中度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, LDUH, or IPC(2C) 高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 o

30、r LDUH (1B)聯(lián)合 IPC (2C)高出血風(fēng)險(xiǎn): IPC, 當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)減低加用低 分子肝素 或 LDUH (2C),,開顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防,IPC 首選(2C); 極高風(fēng)險(xiǎn)患者, 一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素 或 LDUH (2C)重大創(chuàng)傷, 包括 CNS 外傷 低分子肝素 或LDUH 聯(lián)合 IPC

31、(2C)不推薦常規(guī)應(yīng)用IVC 或超聲篩查,,臨床治療方案：確定患者臨床分類,1. 低度風(fēng)險(xiǎn)2. 中度風(fēng)險(xiǎn)3. 高度風(fēng)險(xiǎn) (短期或者長(zhǎng)期)4. 目前是否存在抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌,,臨床方案：根據(jù)不同危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療,1.低度風(fēng)險(xiǎn)— IPC，LMWH 、LDUH 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2. 中度風(fēng)險(xiǎn) —低分子肝素 or 安全劑量的新型抗凝口服藥物3. 高度風(fēng)險(xiǎn)(短期或者長(zhǎng)期) —低分子肝素或安全劑量新

32、型口服抗凝藥，住院期間加用 IPC 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4. 抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌 —應(yīng)用IPC; —如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收 IVC 濾器，后期回收; —如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物,,ACCP9 -常用抗凝劑推薦,抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵采用抗凝劑進(jìn)行DVT治療的目的是防止血栓蔓延和預(yù)防血栓再形成急性DVT患者應(yīng)在明確診斷后立即進(jìn)行抗凝治療對(duì)于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無(wú)法立即

33、進(jìn)行的情況，應(yīng)在檢測(cè)前盡早開始治療,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇,對(duì)于急性DVT患者，推薦初始應(yīng)用非口服抗凝治療（1B）。 LMWH 磺達(dá)肝癸鈉 靜脈注射 UFH或皮下注射 UFH,,藥物選擇的比較,對(duì)于急性DVT患者，建議: LMWH優(yōu)于靜脈注射 UFH（2C） LMWH也

34、優(yōu)于皮下注射 UFH（2B),,ACCP9 對(duì)于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇,1.對(duì)于臨床高度懷疑急性DVT的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過(guò)程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（2C）；2.對(duì)于臨床中度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果預(yù)計(jì)在4小時(shí)后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（2C）； 3.對(duì)于臨床低度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時(shí)內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過(guò)程中暫時(shí)不給予非口服抗凝治療（2C

35、）。,,非口服抗凝藥物的應(yīng)用時(shí)間,對(duì)于急性DVT，推薦早期開始VKA治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至INR維持至少24小時(shí)在2.0-3.0之間（1B）,,53,,疾病分期,慢性期,常規(guī)抗凝治療的類型和強(qiáng)度,UFH, LMWH, 磺達(dá)肝素,推薦長(zhǎng)期治療而不是起始治療約1周后停藥,ACCP9：疾病分期及相應(yīng)治療,過(guò)渡期,,起始治療, 非腸道途徑抗凝治療用藥,至少3 個(gè)月,VKA I

36、NR 2.0–3.0,維持治療早期/ 二級(jí)預(yù)防,,急性期,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,VKA INR 2.0–3.0,整個(gè)治療過(guò)程中 VKA INR 2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR 3.0-5.0),DVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案,治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定,VKA或其它藥物#,長(zhǎng)期,腸外抗凝*,初期,,（0-7天）,（7天-3個(gè)月）

37、,（3個(gè)月以上）,,,延長(zhǎng)期,抗凝治療分期,,*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達(dá)肝素； #包括LMWH，達(dá)比加群，利伐沙班,Chest 2012;141;e419S-e494S,VKA：維生素K拮抗劑,急性DVT治療--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？,肝素類藥物：起效快，對(duì)急性患者提供及時(shí)治療，但需要注射，長(zhǎng)期使用不方便；華法林：口服方便，但起效慢；需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。,ACCP9 急性VTE的初

38、始治療推薦,Kearon C et al. Chest 2012;141:419S–494S,i.v. 靜脈注射；s.c. 皮下注射,,ACCP9指南推薦：需要長(zhǎng)期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于外科手術(shù)誘發(fā)的DVT患者，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B），優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間限期治療(6或12個(gè)月)(

39、1B)，優(yōu)于延期治療（1B),不論是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)。,,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于非手術(shù)性、暫時(shí)性因素誘發(fā)DVT的患者，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B）； 如果存在低或中等程度的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B）,,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e4

40、94S,ACCP9-急性DVT患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于無(wú)明顯誘因的DVT患者，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于更短療程（1B）； 在3個(gè)月的抗凝治療后，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因 DVT的患者應(yīng)接受延期治療的風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。,,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于無(wú)誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險(xiǎn)為低或中度的患者，建議

41、延長(zhǎng)抗凝治療優(yōu)于僅3個(gè)月的抗凝治療（2B級(jí)）。 對(duì)于無(wú)誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險(xiǎn)為高度的患者，推薦3個(gè)月的抗凝治療，優(yōu)于不延長(zhǎng)抗凝治療（1B級(jí)）。,,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于無(wú)明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議延（長(zhǎng)）期抗凝治療優(yōu)于為期3個(gè)月的抗凝治療（2B

42、級(jí)）。 對(duì)于無(wú)明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延期治療（1B級(jí)）。,,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,對(duì)于伴有活動(dòng)性癌癥的DVT患者， 如果出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度，推薦長(zhǎng)期抗凝治療優(yōu)于為期3個(gè)月的抗凝治療（1B），如果出血風(fēng)險(xiǎn)為高度，我們建議延期抗凝治療（2B）說(shuō)明：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的

43、期間都應(yīng)該定期（如，每年）進(jìn)行評(píng)估。,ACCP9-對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦,,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9:急性DVT時(shí)導(dǎo)管溶栓,對(duì)于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管溶栓（CDT)治療。 (Grade 2C),備注：有可能從CDT治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征，而不在意治療操作、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，有可能選擇CDT優(yōu)于抗凝治療。

44、,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）,對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率(Grade 2B)成功的CDT治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療(Grade 1C)成功的CDT治療后，對(duì)于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療來(lái)

45、糾正潛在的靜脈損傷(Grade 2C),急性DVT的導(dǎo)管溶栓(CDT),ACCP9:急性DVT時(shí)的靜脈取栓術(shù),對(duì)于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于靜脈取栓術(shù)。 (Grade 2C),Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9:急性DVT時(shí)的濾器使用,下腔靜脈濾器：IVC,不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器 (Grade 1B)有出血的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不能使用抗凝時(shí)

46、，推薦植入下腔靜脈濾器 (Grade 1B)在不能使用抗凝治療的急性DVT患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如出血風(fēng)險(xiǎn)下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗凝治療(Grade 2B),Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,——ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南2008年6月,急性 DVT時(shí)的濾器使用,下腔靜脈濾器：IVC,不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器 (Grade 1A

47、)有出血的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不能使用抗凝時(shí)，可植入下腔靜脈濾器 (Grade 1C)在不能使用抗凝治療的急性DVT患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如出血風(fēng)險(xiǎn)下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗凝治療(Grade 1C),ACCP9：抗凝管理,對(duì)于VKA治療的患者，推薦INR的治療范圍維持在2.0到3.0之間（目標(biāo)值2.5），而不是更低（INR<2)或更高（INR3.0-5.0)。 (1B)對(duì)于能夠停止VKA的患者，建議直接停藥，而

48、不是逐漸減量。（2C),Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9：抗凝管理,對(duì)于口服VKA治療的患者，INR在4.5到10之間，沒(méi)有出血征象，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K。 (2B)對(duì)于口服VKA的患者，INR>10，沒(méi)有出血征象，建議口服維生素K。 （2C)對(duì)于VKA相關(guān)大出血的患者，建議應(yīng)用4因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（PCC）來(lái)快速逆轉(zhuǎn)出血，而不是應(yīng)用血漿。（2C）緩慢

49、注射凝血因子后，建議聯(lián)合應(yīng)用維生素K5-10mg，而不是單獨(dú)應(yīng)用凝血因子。（2C）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9：抗凝的圍手術(shù)期管理,對(duì)于需要在手術(shù)前暫時(shí)中斷VKA治療的患者，推薦在術(shù)前5天而不是更短開始停用VKA。 (1C)對(duì)于需要在手術(shù)前暫時(shí)中斷VKA治療的患者，推薦在手術(shù)后約12-24小時(shí)重新應(yīng)用VKA，此時(shí)止血已充分，不用再推遲重新開始VKA治療的時(shí)間。 (

50、2C)對(duì)于有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在VKA治療中斷期間應(yīng)用橋接治療（應(yīng)用LMWH橋接）。（2C）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,小 結(jié),VTE發(fā)病率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一；國(guó)內(nèi)外指南均明確指出VTE重在預(yù)防，并推薦優(yōu)先使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防；國(guó)內(nèi)外指南均明確指出抗凝治療是VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療；善用指南，規(guī)范化、個(gè)體化治療，使患者達(dá)到最佳治療效果和減少出