2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
已閱讀1頁,還剩41頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系的建立,,2009年11月比利時亞歷山大親王,2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為,2009年8月 韓國前總統(tǒng)金大中,2009年2月波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲,2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍(lán)隊員王凡 25歲,無處不在的PE,VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅,VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。,Roger VL, et a

2、l. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,VTE:靜脈血栓栓塞癥,,在西方國家,每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡,每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原

3、因之一,約占院內(nèi)死亡的10%,目前醫(yī)生最關(guān)心的問題,血栓 :病人真有那么多嗎?有那么可怕?抗凝:是否所有病人都要抗凝? 抗凝什么時候開始?什么時候結(jié)束? 術(shù)前?術(shù)后? 出血風(fēng)險應(yīng)對? 持續(xù)多久?3. 濾器:要不要用?對病人損害多大?4. 肌間血栓(周圍型)病人如何應(yīng)對?,肺栓塞(PE),

4、遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet,,深靜脈血栓 (DVT),5,深靜脈血栓形成(DVT)—血栓后綜合征(PTS)肺血栓栓塞癥(PTE)—慢性栓塞性肺動脈高壓(CTEPH),——要樹立靜脈血栓栓塞癥(VTE)的觀念,DVT-PTE的發(fā)生是一個動態(tài)的過程,VTE患者死亡風(fēng)險增高,歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大,在美國,術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%2

5、,1.Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.2.Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:1868?1874,VTE發(fā)生率逐年上升,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE發(fā)生率(每十萬人),年,美國流行病學(xué)數(shù)據(jù),回顧性研究,納入2002年1月-2006年12月間美國MarketSc

6、an商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者,包括200,007例VTE患者,評估美國VTE的流行狀況并預(yù)測發(fā)展趨勢,問題,在亞洲、在中國是否 VTE 發(fā)病率低? 低 相同 高,,國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù):VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當(dāng),孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國骨科 2005;1:44-48.,DVT

7、的發(fā)病率,普通人群中發(fā)病率 5/10,000 50歲 0.5% 75歲 4.5%年齡每增加10歲,發(fā)病率翻倍骨科手術(shù) 40~80%普外科手術(shù) 20~40%血管外科手術(shù)(腹主動脈、下肢動脈) 18~32% 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā),住院患者VTE發(fā)病率

8、極高,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE發(fā)病率(%),VTE=靜脈血栓栓塞性疾病PE=肺動脈栓塞,VTE的診斷率有待提高,約61%的DVT在臨床上是無癥狀的,易被漏診132%的DVT患者發(fā)生無癥狀PE2,VTE相關(guān)的死亡中:僅有7%是在生前診斷的,59%經(jīng)證實是生前未診出的PE3,VTE:靜脈血栓栓塞癥DVT:深靜脈血栓形成PE:肺栓塞,D

9、VT的癥狀和體征,DVT的臨床表現(xiàn)包括:單側(cè)水腫 皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)釅和此ㄈ撵o脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時小腿疼痛)2,Homan’s征,單側(cè)水腫,1.中央型,分 型,2.周圍型,3.混合型,DVT的癥狀和體征,DVT可能是“隱匿性”的,不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1 近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1,周圍型DVT患者癥狀無特異性,患者的小腿或大腿往往會出現(xiàn)以

10、下一至多項異常感覺:腫脹感觸覺異常疼痛Homan’s征,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333–339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,肺血栓栓塞癥(PTE),PTE的死亡率 3.17%,PTE發(fā)病率,髂、盆腔靜脈DVT 77 %,股靜脈DVT 67 %,小腿靜脈

11、叢DVT 46 %,注意周圍型DVT:最容易發(fā)生,常被漏診 任何小腿部的不適:疼痛、壓痛、輕度腫脹,Homans征陽性,臨床表現(xiàn),眾多醫(yī)療官司帶來的反思:主動預(yù)防,1.如何及早發(fā)現(xiàn)潛在的DVT病人? 2.如何防范肺栓塞?守株待兔還是 主動出擊?,更新理念--院內(nèi)篩查極其必要,院內(nèi)預(yù)防肺栓塞的工作基點應(yīng)該前移,決不能等待病人肢體腫脹后才進(jìn)行DVT的檢查,而應(yīng)該對于高危病

12、人群體進(jìn)行廣泛篩查。一則盡早的發(fā)現(xiàn)潛在的、無癥狀的DVT患者加以肺栓塞預(yù)防;二則及時對DVT陰性的高?;颊哌M(jìn)行DVT的一級預(yù)防——抗凝及物理預(yù)防。,高危因素,年齡>40歲,手術(shù)時間>60分鐘,先前有DVT或肺栓塞,腫瘤,下肢、骨盆骨科手術(shù),廣泛多發(fā)損傷,嚴(yán)重骨折胸腹盆腔手術(shù),肥胖、靜脈曲張、糖尿病妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥心衰、心梗、腦卒中吸煙長期臥床,輔助檢查(一),檢查類型,按壓式超聲 ----股

13、靜脈 雙功超聲 -----膝下靜脈彩色多普勒-----髂靜脈CTVMRV靜脈造影,敏感性及特異性,>95% \ >98% ----近端有癥狀11-100%\ 90-100%--遠(yuǎn)端有癥狀96%\ 95% ---Meta分析近端血栓96%\93%,遠(yuǎn)端血栓 62%金標(biāo)準(zhǔn),1、thomas sm, Goodacre sW, sampson Fc, van Beek EJR. Diagnostic valu

14、e of ct for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. clin Radiol 2008;63:299–304.,輔助檢查(二),1、Khor B, Van cott Em. laboratory evaluation of hypercoagulability. clin lab med 2009;29:339–66.2、

15、Baglin t, luddington R, Brown K, Baglin c. incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. lancet 2003;362:523–6.3、Van der meer FJ

16、m, Koster t, Vandenbroucke JP, Briët E, Rosendaal FR.leiden thrombophilia study (lEts).thromb haemost 1997;78:631–5.,DVT的診斷—D二聚體,影響D-二聚體水平(升高),手術(shù)/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外(卒中)感染惡性腫瘤外周血管疾病、動脈瘤懷孕高齡,影響D-二聚體水平(假陰性)

17、,小血栓(遠(yuǎn)端獨立血栓)時間窗(臨床發(fā)作與實驗室檢查之間)同時進(jìn)行抗凝治療(肝素、華法林),采用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果:Bate 等對556疑診DVT的門診患者研究表明,臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值99.6%.Wells 等對930例疑診PTE的急診患者研究表明,PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測值99.5%.,DVT的診斷—D二聚體,新舊指南DVT輔助檢查方法比較,,

18、,阻抗體積描記測定血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn)),血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查(首選)螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影,血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法,但是最新指南將多普勒超聲檢查作為DVT檢查的首選,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,20

19、12年指南,,下肢靜脈彩超,DVT的診斷,預(yù)防(Prevention)> 治療(Treatment),VTE,日 常 預(yù) 防,一、預(yù)防血液粘稠:多飲水食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋魚類和含VitC的水果和蔬菜。二、促進(jìn)血液循環(huán)避免久站、久坐,經(jīng)常運(yùn)動,調(diào)動腿部肌肉泵的作用。從事經(jīng)常站立工作的人應(yīng)當(dāng)穿緊身衣褲保護(hù)腿部。孕婦可經(jīng)常抬高下肢,穿彈力襪保護(hù)。長途旅行的人,坐臥鋪、坐飛機(jī)等要定時活動下肢,作屈伸關(guān)節(jié)的運(yùn)動。

20、三、避免血管壁損傷避免小腿受傷,防止靜脈炎和血栓形成。,臨 床 預(yù) 防,手術(shù)時,操作盡量輕巧,避免損傷靜脈規(guī)范使用止血帶 增加活動量,盡可能早期下床。不能下床者,鼓勵足趾經(jīng)常主動活動,并囑多作深呼吸及咳嗽動作;不能活動者,被動按摩下肢,定期擠壓腓腸肌。長期臥床者,如各種大手術(shù)后、下肢骨折者應(yīng)避免膝下墊枕、過度曲髖,下肢彈力繃帶包扎或應(yīng)用氣壓式循環(huán)泵。,機(jī)械性預(yù)防,分級壓力襪(GCS)或彈力襪間斷氣囊壓迫(IPC)裝置下肢

21、靜脈泵(VFP)療效遜于抗凝藥物優(yōu)點:沒有出血并發(fā)癥,DVT臨床可能性預(yù)測,惡性腫瘤進(jìn)展期(化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止6個月) 3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于3天或4周內(nèi) 1.0分沿深靜脈徑路局部壓

22、痛 1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑(脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大1cm 1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫

23、 1.0分無淺表靜脈曲張 1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 - 2.0分

24、 預(yù)測可能性分級:  低度可能性2分,PTE臨床可能性預(yù)測,有DVT癥狀和體征(一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛) 3.0分心率>100次/分 1.5分制動(臥床>3天)或4周前行手術(shù) 1.5分咯血

25、 1.5分惡性腫瘤(化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止6個月) 1.0分診斷PTE與其它疾病相比,可能性相同或更大 3.0分  預(yù)測可能性分級: 低度可能性<2.0分;中度可能性2.0-6.0分; 高度可能性>6.0分,根據(jù)ACCP9指南,對不同危險等級患者查

26、找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法,并進(jìn)行預(yù)防,預(yù)防與未預(yù)防 VTE 的結(jié)果對比,,,,危 險 因 素,,,,,,,,外科,手術(shù)骨科普外科胸外科泌尿外科神經(jīng)外科心臟外科婦產(chǎn)科創(chuàng)傷… …,內(nèi)科,惡性腫瘤急性內(nèi)科疾病腎病綜合征 MDSPNH靜脈曲張炎性腸病危重疾病腦卒中… …,治療相關(guān),腫瘤化療/放療雌激素或孕激素替代治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑促紅細(xì)胞生成素中心靜脈置管機(jī)械通氣… …,臥床≥3 d

27、VTE病史>40歲脫水肥胖(BMI > 30 kg /㎡)遺傳性或獲得性易栓癥妊娠及分娩……,,,,,患者,對每一位高?;颊邞?yīng)評估VTE的風(fēng)險,如何評估風(fēng)險?,1- 分析患者的風(fēng)險因素2- 計算患者的風(fēng)險評分3- 判斷患者的風(fēng)險等級 4- 查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法,(+),低危病人D-二聚體檢測,高危病人靜脈超聲檢查,排除DVT診斷DVT,(-),(+),(+)

28、 (-),靜脈超聲檢查 排除DVT,診斷DVT排除DVT,排除DVT,D-二聚體檢測(-)靜脈造影(-) (+),診斷DVT,DVT的診斷流程臨床DVT可疑,眾多指南一致推薦:抗凝是VTE的基本治療,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.,Denise Dupras, MD, ICSI(臨床

29、系統(tǒng)改進(jìn)協(xié)會)最新VTE診治指南, www.icsi.org,抗凝是VTE的基本治療,2011 ICSI最新VTE診治指南,2012 ACCP 第九版指南,2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版),中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組,中華普通外科雜志2012年7月,27(7),抗凝是VTE的基本治療ACCP9: 對于急性DVT或PE,我們推薦初始治療使用胃腸外抗凝藥治療(級別1B) 或使用利伐沙班。2012中

30、國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版) 推薦:急性期DVT,建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;也可以選用直接(或間接)Xa 因子抑制劑。ICSI 最新VTE指南: 醫(yī)生可以考慮利伐沙班用于PE或DVT的初始治療,新型抗凝藥物——直接Xa因子抑制劑(利伐沙班)進(jìn)入最新指南,,,2012年,抗凝治療藥物推薦,2008年,,,普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑,普通肝素低分子肝素維生素K拮

31、抗劑直接Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑直接II因子抑制劑,,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,,疾病分期,慢性期,常規(guī)抗凝治療的類型和強(qiáng)度,UFH, LMWH, 磺達(dá)肝素,推薦長期治療而不是起始治療約1周后停藥,VTE的治療:疾病分期及常規(guī)抗凝治療,過渡期,,起始治療, 非腸道途徑抗凝治療用藥,至少3 個月,VKA INR 2.0–3.0,維持治療早期/ 二級預(yù)防,,急性

32、期,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,*應(yīng)定期對患者的風(fēng)險-獲益比進(jìn)行再評估,VKA INR 2.0–3.0,整個治療過程中 VKA INR 2.0–3.0,而不是更低(INR<2.0)或更高(INR 3.0-5.0),VTE的治療措施,,思考,如何提高DVT的診斷,減少漏診率的同時避免過度醫(yī)療血管外科醫(yī)生對抗凝藥物了解有多少?究竟有多少患者在院外不規(guī)范使用抗凝藥物?

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論