腸系膜靜脈血栓

1、腸系膜血栓病人護理,,,主要內(nèi)容,1、腸系膜血栓的概念2、腸系膜血管解剖3、腸細膜血栓形成分類與病因4、腸系膜血栓形成病理生理5、腸系膜血栓形成臨床表現(xiàn)6、輔助檢查7、腸系膜血栓治療8、腸系膜血栓護理,腸系膜血栓概念,因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運行腸梗阻,應用解剖,腸系膜靜脈血栓形成分類與病因,急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（

2、較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥 ,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理 ,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。,腸系膜靜脈血栓形成病理生理,如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高凝狀態(tài)導致的血栓形成, 則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞, 也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下

3、靜脈血栓形。MVT成導致的腸梗死僅占6%。當側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時, 腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚, 最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出, 此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時, 很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔, 導致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加, 導致粘膜下出血, 靜脈毛細血管充血和腸梗死 。,腸系

4、膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn),腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。,腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn) (分期),血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞 ,腸管處于淤血期 ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛 ,排便習慣改變 ,常規(guī)化驗和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉

5、塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進一步加重 ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 ,出現(xiàn)頻繁嘔吐 ,血壓下降 ,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達 250 cm以上 ,病死率達 87.4%,腸系膜靜脈血栓臨床體征,要點：嚴重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應表現(xiàn)。患者可以嘔暗紅色血便。腹腔穿刺可

6、以穿刺出血性液體。,實驗室檢查,實驗室檢查只能提示可能性, 但不能證實或排除診斷。。Boley 報道2/3的病人白細胞計數(shù)> 12×10, 并且多形核白細胞增多。而Rhee的資料中只有49%的病人白細胞增多, 并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科書提示：白細胞早期可以明顯升高。20*109/l以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。D二聚體測定。血漿 D -二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后 ,再經(jīng)過纖維溶解

7、酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血管內(nèi)血栓形成時也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增強 ,因而相應的血漿 D -二聚體的含量也會隨之增高。,影像學檢查,影像學檢查是診斷本病最有價值的方法。腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為80%, 它可以證實血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但 Rhee等認為DSA（腸系膜血管造影）對MVT 的敏感性不是太高。,影像學檢查（二）腹部CT檢查,腹部CT增強:一種重要的檢

8、查手段, 有報道其對MVT 診斷的正確性在90%以上。在A（動脈）MVT診斷上甚至可以達到100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸管異常的表現(xiàn), 如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強烈支持 的診斷。CT三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像 ,從而能對 MVT做出及時、可靠的診斷。,CT特征性表現(xiàn),CT特征性表現(xiàn),腹平片與腹部CT,治療原則,腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復合手術(shù)治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人

9、一經(jīng)診斷即應馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。,手術(shù)治療,切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈 ,可以進行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓 ,不宜實施取拴術(shù)。術(shù)后需要抗凝治療預防復發(fā)。,非手術(shù)治療,明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即采用抗凝、溶拴治療 ,并嚴密觀察 。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。 溶栓采用

10、尿激酶 ,常規(guī)用量 25 萬單位 ,每日 2 次 ,靜脈滴注。 抗凝采用低分子量肝素 速必林 0.4mL ,每日 2 次皮下注射; 祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,每日1 次 ,靜脈滴注。上述用藥一般維持7～10 天 之后口服華法林抗凝治療 ,其間監(jiān)測凝血三項 ,使血小板 PT 、激活全血凝固時間 APTT 維持在正常值的 1.5～2.5 倍之間 ,治療 3～6 個月。,腹腔鏡應介入治療應用用探查,曾有報道使用

11、腹腔鏡進行探查。術(shù)中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。,介入治療應用,適應癥： 1.有癥狀的急性亞急性血栓形成 ,同時無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。 2.外科治療后血栓復發(fā) ,無再次手術(shù) 3.局部因素 如腫瘤、外科術(shù)后 造成

12、的 合并血栓 ,無外科治療指征者 ,可用介入技術(shù)開通阻塞。,介入治療應用,經(jīng)SMA途徑溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPS途徑溶栓,脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療,脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護血管壁完整性。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。嚴格按照術(shù)后抗凝治療。定期復查，建議將血管檢查列為常規(guī)檢查項目。,,腸系膜血栓病人 的護理,護理

13、措施,護理診斷及問題,1、體液不足 與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴重腹膜炎癥，嘔吐及禁食有關(guān)2、疼痛 與腹腔內(nèi)器官破裂及消化液刺激腹膜有關(guān)3、恐懼 與意外損傷的打擊和擔心預后有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 損傷器官再出血或腹腔內(nèi)感染，膿腫形成,護理措施,一維持體液平衡1記錄出入量：準確記錄24小時尿量，腹腔引流量，胃腸引流量，嘔吐量及輸液量2觀察脫水癥狀有無改善；記錄神志，皮膚黏膜的彈性及顏色，尿量，尿色及尿比重,護理措施,二有

14、效緩解疼痛1禁食，禁灌腸，防止胃內(nèi)容物漏出，加重腹痛和病情2持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物的刺激3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，囑患者深呼吸，聽音樂等以分散注意力，劇烈者可使用鎮(zhèn)痛泵,護理措施,三減輕恐懼心理1耐心解釋病情，關(guān)心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，及時向病人解釋腹部損傷的病情變化2介紹治療全過程，介紹切除治療的必要性及術(shù)后相關(guān)知識3理解同情病人，不談病情的嚴重性，鼓勵說出心中感受，及時給予幫助4現(xiàn)身說教法，介紹病區(qū)同種病人的成功案例

15、,護理措施,四并發(fā)癥的預防和護理1體位；麻醉清醒后取半臥位，讓腹腔積液聚盆腔，避免隔下膿腫形成2觀察；（1)病情觀察；剖腹探查術(shù)后數(shù)日，體溫持續(xù)不退或下降后又升高，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高，伴有腹痛腹脹，呃逆，直腸膀胱刺激癥狀時提示腹腔膿腫形成 （2）引流觀察；胃管，引流管是否妥善固定，觀察記錄引流量，顏色性質(zhì)，及時換袋，腹腔管引出較多渾濁液體或有異味提示腹腔內(nèi)以發(fā)生感染。及時報告處理。胃管在

16、腸蠕動恢復，肛門排氣后拔除,護理措施,3 防治感染；（1）應用抗菌藥（2）膿腫穿刺抽膿或切開引流（3）給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療(4)盆腔膿腫較小或未形成時應用40-43溫水保留灌腸或物理透熱等療法,健康指導,1、飲食指導：少量多餐，每天6-7餐為宜，高熱量、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪少渣飲食，忌吃冰冷過硬食物。2、多翻身多活動，促腸蠕動恢復。3、出院后出現(xiàn)腹痛腹脹，及時回院檢查。,1術(shù)后患者取平臥位，待

17、生命體征平穩(wěn)6小時候改為半坐臥位或側(cè)臥位 2禁食按醫(yī)囑補液，腸蠕動恢復后進食流質(zhì)，一周后進食軟食，逐步恢復正常飲食，注意避免產(chǎn)氣或刺激性飲食3密切觀察生命體征變化及切口情況。注意有無出血征象4保持胃尿管通暢，肛門排氣或造口開放后可拔除胃管5保持傷口清潔干燥，一旦污染及時更換敷料。會陰部傷口術(shù)后4-7天根據(jù)情況用1；5000高猛酸鉀坐浴。每日2-3次；結(jié)腸造瘺者48-72小時開放造瘺，注意保護周圍皮膚6腸切除吻合者，術(shù)后7