圍手術(shù)期的輸液

1、圍術(shù)期輸液,彭章龍上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科,輸液的基礎(chǔ)知識(shí),人體水分的分布比例,體液總量和分布(成人),體液總量和分布,新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％ 65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％ 40％ 40％ 細(xì)胞外

2、液 組織間液 40％ 25％ 20％ 15％ 血漿 5％ 5％ 5％ 5％,,,,ECF分類,間隙概念,體液的組成,,不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L),機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié),腎臟,血漿滲透壓?,滲透壓感受器興奮,ADH釋放,抗利尿作用,ANP ?,低血壓、低血容量,壓力感受器

3、興奮,AGⅡ ?,口渴,飲水,ANP ?,細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復(fù)正常,醛固酮保鈉利尿,,,,,,,,抑制作用,,,,抑制作用,,,,,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),AG原,AGⅠ,AGⅡ,AGⅢ,腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素,輕微縮血管,較強(qiáng)縮血管,刺激中樞產(chǎn)生渴感、ADH ?、交感興奮,遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收增加,尿量減少,腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮,調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的

4、鈉、鉀轉(zhuǎn)動(dòng)。刺激近球小管保鈉排鉀,作用與AG Ⅱ類似，但不占主導(dǎo)作用,腎素,AG轉(zhuǎn)換酶,氨基肽酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響,麻醉藥物麻醉方法病人精神狀態(tài)手術(shù)刺激低溫缺氧及二氧化碳蓄積循環(huán)容量不足,液體動(dòng)力學(xué),液體靜態(tài)動(dòng)力學(xué),,,,,Capillary,Interstitial space,Arteriole,Venule,P1,35,25,15,,,,Drainage by the l

5、ymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,,,,,,,,,Starling機(jī)制,體液在血管內(nèi)外的移動(dòng),,體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠

6、體滲透壓(1.61mOsm/kg， 25mmHg),Starling定律,Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc]Q為液體濾過(guò)系數(shù)K為毛細(xì)血管膜面積 pc為毛細(xì)血管靜水壓 pi為間質(zhì)靜水壓δ白蛋白反射系數(shù)JⅠI為間質(zhì)膠體膨脹壓 JⅠc毛細(xì)血管膠體膨脹壓,血漿容量擴(kuò)充計(jì)算公式,PVE = 輸液量 × ( PV / VD )PVE為血漿擴(kuò)充

7、量PV為血漿容量VD為液體分布容積,靜態(tài)補(bǔ)液計(jì)算實(shí)例,,70kg病人要擴(kuò)充500ml血漿，需輸5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？5%GS VD為全身液體容量VD=60%×70=42L 則輸液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液 VD為細(xì)胞外液VD=20%×70=14L 則輸液量=500×14/3.5=2000,動(dòng)態(tài)分析液體動(dòng)力學(xué),通過(guò)物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變

8、化測(cè)定輸液前后Hb、紅細(xì)胞容量來(lái)分析液體的容量擴(kuò)張、轉(zhuǎn)移和分布等。測(cè)定開(kāi)始血容量(BV0)，以后各時(shí)點(diǎn)血容量 BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn血管外凈轉(zhuǎn)移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV輸液量，UV為尿量容量擴(kuò)張效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV血管擴(kuò)張或收縮指標(biāo) = IV – ( BVn –BV0 ) - UV,液體動(dòng)力學(xué)模型,199

9、7年由Lars Stahle建立類似于藥代動(dòng)力學(xué)的一、二室模型2002年Drobin 建立液的三室模型，為分析高滲、低滲液體的動(dòng)力學(xué)提供方法與傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)模型不完全一致。藥物隨著溶劑進(jìn)入體液，有一定的結(jié)合部位，因此分布和目標(biāo)容量是固定的,一室液體動(dòng)力學(xué)模型,,v: 液體輸入時(shí)，進(jìn)入可膨脹液體間隙容量V: 可膨脹液體間隙的靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 液體的基本消除速率Kr: v偏離V的系數(shù),,,V,Ki,V,,Kb

10、,,,,,,Ki,二室液體動(dòng)力學(xué)模型,Kb,Ki,,,,,V1,v1,V2,V2,,,,,Kt,二室液體動(dòng)力學(xué)模型,,v1: 液體輸入時(shí)，進(jìn)入中央液體間隙容量v2: 外周室可膨脹液體間隙的容量V1和V2為中央和外周室液體間隙靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 中央室液體的基本消除速率Kr: 偏離V的系數(shù)Kt: 兩室液體間隙和靶容量的調(diào)離差值的系數(shù),三室液體動(dòng)力學(xué)模型,一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體高滲或低滲液體將

11、有細(xì)胞內(nèi)外間液體的轉(zhuǎn)移，則符合三室模型,麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響,Connolly等研究顯示：清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體基本呈一室模型，擴(kuò)容效應(yīng)有限且短暫，很快通過(guò)尿液消除在全身麻醉下，輸入的等滲液體基本呈二 室模型，擴(kuò)容效應(yīng)與清醒狀態(tài)下類似，但液體主要是很快向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)和分布，尿量減少使液體消除有限,麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響,Robert等研究顯示：椎管內(nèi)麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響與全身麻醉相似蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間輸注林格氏液和右旋糖酐，

12、均基本呈二室模型輸林格氏液的kt明顯高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)、分布更多,麻醉對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響,麻醉誘導(dǎo)前靶容量較誘導(dǎo)后明顯增大 ，誘導(dǎo)后Kr降低，說(shuō)明液體潴留中央室增加，向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)、分布減少，有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定,失血對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響,失血使有效血容量低于靶容量，使輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三組病人輸入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效應(yīng)高，液體

13、在血內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)、創(chuàng)傷對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響,手術(shù)和創(chuàng)傷通過(guò)應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動(dòng)力學(xué)使一室模型轉(zhuǎn)變?yōu)槎夷Ｐ鸵后w消除減少，易向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)、分布,其他因素對(duì)液體動(dòng)力學(xué)的影響,輸液速度藥物炎癥其他,圍術(shù)期常用液體,常用晶體液,常用膠體液,,圍術(shù)期輸液,圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化,50年代，Moore主張嚴(yán)格限制輸液量60年代，Shires增加術(shù)中輸液量70年代，輸晶體液和膠體液的矛盾90年代，血液保護(hù)、血液稀釋新世紀(jì)，液

14、體代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)輸液,術(shù)中輸液目的,維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,術(shù)中輸液需解決問(wèn)題,量,質(zhì),,,術(shù)中輸液量,輸液總量包括補(bǔ)償性擴(kuò)容生理需要累計(jì)缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失,補(bǔ)償性擴(kuò)容,麻醉 ? 血管擴(kuò)張、心肌抑制 ? 血管容量增加?相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5~7ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止?血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn),生理需要量,

15、4 – 2 – 1法則：第一個(gè)10kg需4ml/kg第二個(gè)10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時(shí)補(bǔ)充,,每小時(shí)需要量,,,,生理需要量,實(shí)例：70kg體重病人每小時(shí)生理需要量為4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L,累積缺失量,累積缺失

16、量= 生理需要量×禁食時(shí)間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀、體征和對(duì)循環(huán)功能的影響評(píng)估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無(wú)額外丟失病人，在麻醉中補(bǔ)充,繼續(xù)丟失量,術(shù)中失血：及時(shí)補(bǔ)充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應(yīng)輸血胸水、腹水電解質(zhì)與ECF相似，蛋白質(zhì)是血漿的30~100%。用晶膠液以2∶1補(bǔ)充術(shù)中尿液以晶體液補(bǔ)充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失

17、為純水用晶體液補(bǔ)充COP<15~17mmHg，需補(bǔ)充膠體,輸血指征,美國(guó)NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb 70-90g/L高危病人宜保持Hb 100-120g/L,輸血指征,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L 不必考慮輸血Hb <70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb 70-100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性

18、病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血,第三間隙缺失量,主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成 第三間隙缺失量，其不能參與維持血容量第三間隙缺失量與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h,術(shù)中輸液方案制定,術(shù)前病人評(píng)估，計(jì)算已缺失量,計(jì)算每小時(shí)生理需要量,計(jì)算禁食所致缺失,麻醉引起的相對(duì)血容量不足,術(shù)中出血及體液丟失,第三間隙丟失,,,,,,舉例

19、,70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案,,術(shù)前無(wú)額外缺失量每小時(shí)需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完,,補(bǔ)償性輸液：一般5~7

20、ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開(kāi)始的第一個(gè)小時(shí)輸入 CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml,,5. 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充6. 第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬

21、中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)6×70=420ml，第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計(jì),此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml生理需要=4×110=440ml累計(jì)缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×4=1400 ml或膠體500ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入

22、血液循環(huán),術(shù)中輸液實(shí)際可分二步,第一步：擴(kuò)容 首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持 繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量,術(shù)中輸什么？,術(shù)中輸血的指征無(wú)可爭(zhēng)議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高滲鹽水等爭(zhēng)論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無(wú)定論，需視具體情況而定,影響液體選擇的因素,晶膠體液比較,影響液體選擇的因素,晶體液量足夠可達(dá)到膠同等的擴(kuò)張血容量的效應(yīng)容量替代

23、需晶體量是膠體量的3倍大多數(shù)手術(shù)病人細(xì)胞外液不足超過(guò)血管內(nèi)容量不足膠體液可快速糾正嚴(yán)重血容量不足快速輸入大量晶體液(>4~5L)，常引起有意義的組織水腫,輸液是否合適的指標(biāo),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10 DO2≥600ml/min/m2內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/h