圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持

1、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,,病人的營養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關(guān)鍵因素，常決定是否能安全地進(jìn)行較大的治療性手術(shù)，還是進(jìn)行較小的姑息性手術(shù)，甚至能否手術(shù)。,1.營養(yǎng)狀況的評(píng)估,1.詢問病史 根據(jù)病人既往的情況與病史，判斷體重的變化，并從食欲、胃腸道吸收功能、病人從事的工作性質(zhì)等幾方面判斷病人的營養(yǎng)狀況, 通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營養(yǎng)支持否及預(yù)后如何。 即：·BMI〈20.5kg/m2?理想體重百分比 ·

2、患者過去3個(gè)月體重下降嗎？ ·患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？ ·患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？,,2.體重與身高 理想體重=身高（cm）-105理想體重百分比=實(shí)際體重/理想體重*100%平時(shí)體重百分比=實(shí)際體重/平時(shí)體重*100%,,3.細(xì)胞總體（BCM）測定4.機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測定 5.機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)測定 1 軀體蛋白測定： 上臂肌周徑（cm）=上臂周徑-0.

3、314*肱三頭肌皮褶厚度 正常平均值：男性為25.3cm，女性為23.2cm。 2 內(nèi)臟蛋白測定： 3 肌酐身高指數(shù)：,,肌酐身高指數(shù)=24小時(shí)尿肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐值*100%6.氮平衡監(jiān)測： 總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù) 腸內(nèi)營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25 腸外營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06 總氮排除=24小時(shí)總尿氮（g）+不顯丟失 總氮排除=2

4、4小時(shí)尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min時(shí)不準(zhǔn)確7.機(jī)體免疫功能測定： a總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) b遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn),ASPEN推薦的營養(yǎng)治療流程,不滿足需求,過渡至普通配方過渡至口服,滿足需求,外科營養(yǎng)原則– 美國,,,,,,,,,,,,基本原則：循序漸進(jìn),判斷病人是否需要營養(yǎng)支持,計(jì)算每天BEE（20~30kcal/kg/d)

5、,計(jì)算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0),每天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)熱素（升每度加5%),決定EN還是TPN,確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 ×6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal),確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,計(jì)算胰島素用量,確定電解質(zhì),外科營養(yǎng)-TPN – 臨床應(yīng)用,營養(yǎng)支持計(jì)算（1）熱卡計(jì)算1）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男

6、性：66+（13.7*體重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年齡）女性：655+（9.7*體重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年齡）男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg.2)活動(dòng)因素（AF）——臥床：1~1.2 / 鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8~1.0 / 非臥床，不活動(dòng)：1.2 / 正常活動(dòng)：1.33）應(yīng)激因素（SF）——般性手術(shù)，無并發(fā)癥：1.1 /

7、合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：1.2 / 骨折：1.35 / 多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在20~30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)30~40cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。,外科營養(yǎng)-TPN – 臨床應(yīng)用,數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1

8、kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,外科營養(yǎng)-TPN —臨床應(yīng)用,“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml

9、含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：30

10、5;60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白質(zhì):70g3：

11、進(jìn)一步調(diào)整,,方法二 能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白質(zhì) 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml 供能=200kcal 20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal

12、 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性維生素，胰島素，谷氨酰胺,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,,1.成分型,2.非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型：維沃,平衡型：百普力、百普素,平衡型：安素、瑞素,疾病適用型,疾病適用型,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,,3.模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,,,,

13、,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。 適用于消化道通暢的患者，不能正常進(jìn)食，合并中-重度營養(yǎng)不足；消化道術(shù)前準(zhǔn)備；消化道手術(shù)后吻合口瘺如：咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等；胰腺炎的恢復(fù)期；短腸綜合征的患者（小腸的長度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物

14、，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。 適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營養(yǎng)不足病人的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分。,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收

15、；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識(shí)喪失的病人和/或接受機(jī)械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經(jīng)性畏食等。,疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,糖尿病型：瑞代腫瘤適用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增強(qiáng)型：茚沛肺病型：易菲佳腎病

16、用復(fù)方α-酮酸類似物：開同,食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營養(yǎng)支持,臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)良好者的預(yù)后無影響，但能降低中、重度營養(yǎng)不良的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對(duì)中、重度營養(yǎng)不良者，尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持。,,術(shù)后早期EN支持： 多數(shù)中心和醫(yī)師共識(shí)，EN從術(shù)后1-2天開始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐漸加量，約4-5天內(nèi)過渡到全EN。鼻飼時(shí)，將EN素稀釋

17、、加熱后經(jīng)營養(yǎng)管勻速緩慢滴入。 鼻空腸飼管——目前廣泛接受的安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后EN途徑。如鼻飼后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，宜及時(shí)減速輸入或間斷輸入。 盲目PN支持，會(huì)增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下，EN支持在術(shù)后早期是更合理的選擇。,,免疫營養(yǎng)支持： 臨床研究顯示，上胃腸道手術(shù)后患者，免疫反應(yīng)遲緩，加入一些免疫營養(yǎng)素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可

18、顯著改善術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸，減少術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院日。,注意要點(diǎn),營養(yǎng)支持監(jiān)測：·白蛋白水平與營養(yǎng)相關(guān)性很差，不能用來確定營養(yǎng)支持是否充分。·前蛋白水平連續(xù)測定與氮平衡測定相關(guān)性非常好，連續(xù)測定前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的血清學(xué)水平可提高其作為營養(yǎng)監(jiān)測工具的價(jià)值。 TPN時(shí)，若高營養(yǎng)液輸注過快，容易引起高血糖及尿糖，血漿滲透壓顯著升高，嚴(yán)重可發(fā)生高血糖非酮癥高滲性昏迷，另一種糖代謝紊

19、亂為低血糖，由于胰島素半衰期較長(6-12h)，當(dāng)其未完全失去作用而又未補(bǔ)充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中斷，最好在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸減少葡萄糖的輸入量。施行TPN時(shí)，所供給的葡萄糖不宜太多，可在1-2天內(nèi)逐漸增加至滿足需要。應(yīng)采用糖和脂肪混合供能。胸外科手術(shù)后患者，較常發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)呼吸供能減損，甚至發(fā)生ARDS時(shí)，脂肪乳劑的投入因加倍謹(jǐn)慎。TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。,,EN應(yīng)注意循序漸進(jìn)的原則