房顫治療指南

1、心房顫動的 規(guī)范化治療,銅川市人民醫(yī)院閆 偉,房顫的定義,體表心電圖顯示R-R間期絕對不規(guī)則；心電圖沒有明確的P波，但部分導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1導(dǎo)聯(lián)）可見大致規(guī)則的心房電活動波（f波）；顯示 f 波者，心房周期長度通常＜200 ms（心房率＞300次/分）。,心房顫動的流行病學(xué),◆ 正常人群的0.4-1.0%◆ 65歲以上人口的2-5%◆ 80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,,男性,女性,年齡[歲],The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,心房顫動的流行病學(xué),相關(guān)研究→醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別的關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%,心房顫動的流行病學(xué),相關(guān)研究

3、→醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系90歲:54.76%,臨床表現(xiàn),心絞痛與心力衰竭栓塞 查體：1第一心音強弱不等； 2心律絕對不規(guī)則； 3脈搏短絀。,一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下情況：1.恢復(fù)竇性心律；2.房性心動過速；3.房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率；4.發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30-60次/

4、分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查有助確立診斷。,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病，如心肌缺血心功能不全，心房壓力過高瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,據(jù)相關(guān)研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化?結(jié)構(gòu)重構(gòu)?電重構(gòu)?房顫,房顫的分類（既往）,新發(fā)現(xiàn)的房顫,陣發(fā)性房顫1，3（

5、能自行終止）,持續(xù)性房顫3（不能自行終止，≥ 7天）,永久性房顫2,,,,,,,房顫的“3P”分類Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF,1 持續(xù)時間<7天，絕大多數(shù)<24小時2 復(fù)律無效或無指征3 陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā),,房顫最新分類 歐洲心臟學(xué)會（ESC）2016房顫指南,初發(fā)性房顫（initial event)陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)持

6、續(xù)性房顫（persistent AF)永久性房顫（permanent AF),（1）初發(fā)性房顫（first diagnosed Af）： 第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無論持續(xù)時間或房顫相關(guān)臨床狀況的嚴重程度。（2）陣發(fā)性房顫（paroxymal Af）： 房顫持續(xù)小于48小時，可自行終止。雖然房顫發(fā)作可能持續(xù)到7天，但48小時是個關(guān)鍵的時間點，有重要的臨床意義。超過48小時，房顫自行終止的可能性會降低，需考慮

7、抗凝治療。,（3）持續(xù)性房顫（persistent Af）： 房顫持續(xù)超過7天，或者需要轉(zhuǎn)復(fù)治療（藥物轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù)）。 長程持續(xù)性房顫（long-standing persistent Af）： 房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。長程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時代新出現(xiàn)的名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，因此，房顫已不再是“永久性”。,（4）永久性房顫（

8、permanent Af）： 房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略的類型；換言之，一旦決定采取節(jié)律控制策略，該型房顫將重新定義為長程持續(xù)性房顫。 靜寂性房顫（Silent Af，或無癥狀性房顫）： 是分類外較為特殊的一種情況，患者可能以缺血性卒中或心動過速心肌病為首發(fā)癥狀，可以是上述五種類型中的任何一種。,房顫的癥狀分級 歐洲心律學(xué)會（Eur

9、opean Heart Rhythm Association，EHRA）,EHRA I：無任何癥狀；EHRA II：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊?；EHRA III：癥狀嚴重，日常活動受到影響；EHRA IV：致殘性癥狀，無法從事日常活動。 EHRA分級是治療策略選擇的重要依據(jù)，推薦用 EHRA積分評價房顫相關(guān)癥狀的嚴重程度（I,B）,臨床評價基本評價,病史和體檢 ——房顫的癥狀 ——房顫的臨床類型（首次，陣

10、發(fā)，持續(xù)，永久） ——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實的時間 ——發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式 ——藥物療效 ——有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素,臨床評價基本評價,心電圖： ——心律（證實房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預(yù)激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無其他心律失常胸片：肺實質(zhì)和血管影是否提示異常,臨床評價基本評價,超聲心動圖：

11、——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病化驗：甲狀腺功能檢查,臨床評價附加評價,運動試驗： ——心室率是否滿意控制 ——運動誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血Holter： ——診斷未明確的心律失常 ——評價心室率控制情況食管超聲： ——檢測有無左房附壁血栓 ——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生

12、理檢查： ——了解寬QRS心動過速的機制 ——了解起始心律失常 ——是否可進行消融治療,房顫的治療目標,預(yù)防栓塞；心率控制；心律控制。藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面，藥物是第一選擇，LA消融則是二線治療，多用于孤立性Af。手術(shù)治療Af僅用于個別病人，多與其他心臟手術(shù)同時進行不管使用什么方法，抗凝的選擇應(yīng)針對中風(fēng)的風(fēng)險評估,確定長期／短期治療目標,對于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者，起始的治療是抗凝加上控

13、制心率，長期的目標是恢復(fù)竇性心律。當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時，如果房顫已經(jīng)超過48小時或是未知，短期抗凝會使病人受益。如果心率控制不能完全緩解癥狀，恢復(fù)竇律則成為明確的長期目標。房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復(fù)律治療。對老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善，提示不需要恢復(fù)竇性心律。房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長期維持治療。,房顫的治療—策略,▼ 糾正病因和誘因▼ 復(fù)律并維持竇律（藥物及非藥物治療）▼ 不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓

14、治療,房顫-復(fù)律,轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮：有無指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng),藥物復(fù)律,治療建議（1）,I類推薦氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特推薦用于房顫的藥物復(fù)律。(A)IIa類推薦應(yīng)用胺碘酮進行房顫藥物復(fù)律是合理選擇。 (A)如果沒有竇房結(jié)、房室結(jié)功能異常、束支阻滯、 Brugada綜合征、器質(zhì)性心臟病， QT間期延長,并且證明應(yīng)用安全的情況下, 頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于

15、院外結(jié)束持續(xù)房顫。在房撲發(fā)生時,開始抗心律失常治療前，應(yīng)該給予β受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）阻止房室結(jié)的快速傳導(dǎo)。(C)對于不需要馬上恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人，應(yīng)用胺碘酮是有益的。 (C),治療建議（2）,IIb類推薦應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺也可以應(yīng)用于房顫復(fù)律，但它們的療效未被確定。 (C)III類推薦應(yīng)用地高辛、索他洛爾進行房顫復(fù)律可能有害，不推薦使用。(A)奎尼丁,普魯卡因胺,丙吡胺,多非利

16、特不能在院外進行房顫復(fù)律。 (B),房顫-復(fù)律,目前國內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次依布利特（復(fù)律）索他洛爾（維持竇律）,房顫復(fù)律-藥物,1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重復(fù)1-2次頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重70kg),房顫復(fù)律-藥物,2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→0.5mg/min×(12-36)h

17、口服：0.2,tid×7d; 0.2,bid×7d 維持量：0.1-0.2/d.,房顫復(fù)律-藥物,3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無明顯左室肥厚及心衰,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無明顯

18、心衰及COPD,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人,直流電復(fù)律,直流電轉(zhuǎn)復(fù)Af是在麻醉狀態(tài)下實行的同步復(fù)律方式；推薦以單相波200J為起始能量，雙相波也同樣推薦200J。電轉(zhuǎn)復(fù)Af的即刻成功率在70－99％（與患者Af持續(xù)的時間長短有關(guān)）。植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律；放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變，因此應(yīng)重新檢測起搏器，根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。電復(fù)律的風(fēng)險：

19、主要是血栓栓塞（發(fā)生率約為1－7％）、心律失常。,治療建議（1）,I類推薦1.存在心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的房顫病人，快速心室率對于藥物治療沒有適時的反應(yīng)，推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律。(C)2.合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動過速或者血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，推薦立即給與直流電復(fù)律。(B)3.無血液動力學(xué)不穩(wěn)定，但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時，推薦電復(fù)律。復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫，可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療。

20、(C),治療建議（2）,IIa類推薦1. 直流電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長期治療策略的一部分。 (B)2. 在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來治療復(fù)發(fā)房顫和房顫癥狀時，應(yīng)該合理考慮病人的選擇。(C) III類推薦1. 盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫，且房顫之間的竇性心律間期很短，不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律。原 (C)2. 有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥。 (C),房顫的治療-控制心室率,控制室率

21、主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快維持竇律失敗的持續(xù)性房顫無癥狀的老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm,治療建議（1）,Ⅰ類： 1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （B） 2、對于不伴有WPW的快室率患者，推薦靜脈應(yīng)用?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎

22、用（B） 3、無經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮（B） 4、對于活動時因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應(yīng)調(diào)整藥物使其活動時的室率在生理范圍（B） 5、口服地高辛對于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（C ）,治療建議（2）,IIa類： 1、地高辛與一種?受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動時的心室率的做法是合理的，藥物選擇應(yīng)個體化，使用劑量

23、應(yīng)避免心動過緩（ B ） 2、藥物治療效果不佳或存在副作用應(yīng)考慮射頻消融房室結(jié)或旁路以控制心室率 （B） 3、靜脈應(yīng)用胺碘酮可以用來控制那些其他措施無效或存在禁忌的患者的心室率 （C） 4、對于有旁路的房顫患者如無需電轉(zhuǎn)復(fù)時可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特 （C）,治療建議（3）,IIb類： 1、在單獨使用或合用?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛?xí)r無法控制靜息或活動時心室率時加用胺碘酮

24、 （ C） 2、房顫合并旁路血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、依布利特、丙吡胺 （C） 3、對于藥物無法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié) （C）,治療建議（4）,III類： 1、在陣發(fā)房顫的病人中單獨使用洋地黃控制室率（B） 2、未用藥物治療的房顫進行導(dǎo)管消融 （C） 3、房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學(xué)的惡化 （C）

25、 4、房顫合并WPW時靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦 （C ）,治療建議（5）,合并WPW時的室率控制禁用靜脈洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑（因房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴重血流動力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動)存在血流動力學(xué)障礙，應(yīng)立即進行直流電復(fù)律血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣

26、拮抗劑和β-受體阻滯劑,控制心室率的藥物應(yīng)用,β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物 ◆冠心病、心衰病人 ◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫卓（口服或靜脈） ◆COPD、肺心病病人首選 ◆高血壓合并房顫 ◆急癥情況下靜脈注射地爾硫卓：安全、作用快、效果較好,控制心室率的藥物應(yīng)用,洋地黃制劑 ▼ 心衰合并房顫可首選 ▼ 可控制靜息時心室率但對控制運動時的心室率效果不好,比較復(fù)律及控制心室率—復(fù)

27、律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（1）：目前臨床試驗的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果,比較復(fù)律及控制心室率—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個重要因素或者是預(yù)后良好的標志今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律,心房顫動的并發(fā)癥,血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)

28、癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血 長期過快的心室率可導(dǎo)致心肌病,血栓栓塞并發(fā)癥,影響左房血栓形成相關(guān)因素：左房（ LA ）的大小左心耳（LAA）血流速度的快慢左室（LV）功能血栓栓塞的機制： LA/LAA血流緩慢或淤滯內(nèi)皮功能不全全身或局部高凝狀態(tài),房顫的抗栓治療,抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫（NVAF）每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫（VAF）每年發(fā)生腦卒中率比非瓣

29、膜病房顫高17倍,NVAF缺血性栓塞的危險分層,高危——既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中?！挲g65~74 歲，不伴危險因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低?！挲g＜65歲，不伴有中危或高危因素,ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南,對抗凝藥物的選擇應(yīng)個體化，并評估風(fēng)險－效益比例除非有禁忌癥，

30、對有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應(yīng)用華法林，而出血的危險卻明顯增加,治療建議（1）,I類推薦1. 房顫發(fā)作48小時以上或時間不明，無論用什么方法復(fù)律，推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復(fù)前至少3周、后4周(INR 2－3) 。(B)2. 房顫時間超過了48小時又因血液動力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人，要求同時給予肝素，開始靜脈注射后持續(xù)靜滴，使APTT

31、延長到對照值的1.5－2倍。與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣，至少口服抗凝劑4周(INR 2－3)。(C)3. 對于那些房顫時間少于48小時，血液動力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克、肺水腫）的病人，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù)，不應(yīng)因抗凝延遲。(C),治療建議（2）,II類推薦1. 房顫發(fā)作48小時內(nèi)，轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險因素來考慮的。(C)2. 對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝的選擇，可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓。（B）2a. 證實沒有血栓

32、，可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復(fù)（彈丸注射后持續(xù)靜滴，APTT為對照值1.5 －2 倍，用維生素K拮抗劑使INR≥2）。同擇期復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)持續(xù)口服抗凝劑至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 證實存在血栓，在復(fù)律前要口服抗凝劑至少3周，轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周(INR 2-3) 。因為此類病人血栓栓塞危險較高，即便轉(zhuǎn)復(fù)成功，增長抗凝時間也是適當(dāng)?shù)摹?C)3.房撲病人轉(zhuǎn)復(fù)后，按照對于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的。(C),房顫抗凝治療的建議（

33、總結(jié)）（ACC/AHA/ESC）,臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 < 60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者,治療：華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day,復(fù)律的抗凝原則（總結(jié)）,房顫持續(xù)時間不明或≥48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3

34、W）,心房無血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0后停用肝素,,,,,,,,,心房有血栓,,房顫非藥物治療的方法,房內(nèi)復(fù)律器/除顫器起搏治療導(dǎo)管消融外科消融,心臟起搏治療房顫,植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫缺點價格昂貴疼痛目前情況：逐漸棄用,起搏預(yù)防房顫,機制：起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長短間期

35、超速抑制房性早搏提高機體對抗心律失常藥物的耐受性,起搏預(yù)防房顫,結(jié)論：尚無確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫”功能有效對無常規(guī)起搏器指征者：不應(yīng)采用心臟起搏來預(yù)防或治療房顫 3. 對陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征：應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或AAI）應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏,房顫的外科手術(shù)治療,左房隔離術(shù)(Williams, 1980年)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年)心房迷宮手術(shù)（Co

36、x, 1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radial approach, 1999年）外科手術(shù)治療房顫的目標是： 1）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能,心房顫動的導(dǎo)管消融治療 射頻消融 冷凍球囊消融,1.無器質(zhì)性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療

37、的陣發(fā)性房顫患者 2.慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進行導(dǎo)管消融治療,房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)癥,房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀,成功率：約70%復(fù)發(fā)率：約20%存在的主要問題機制復(fù)雜，迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點不統(tǒng)一成功的標準？手術(shù)技術(shù)難度較大費用昂貴,心房顫動的治療現(xiàn)狀,導(dǎo)管消融手術(shù)方法仍處于摸索階段多數(shù)患者目前還沒有條件接受消融治療現(xiàn)階段藥物治療仍然是房顫治療的主流,房

38、顫隨訪注意事項,危險因素是否發(fā)生了變化，是否具有抗凝指征；治療后癥狀是否改善，是否需更換治療方案；是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案；在服用抗心律失常藥物（AAD）的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案；室率控制的療效如何，目標心率是否實現(xiàn)。,特殊類型房顫的處理,特殊類型房顫的種類,術(shù)后房顫急性心肌梗死后房顫WPW預(yù)激綜合征伴房顫甲狀腺功能亢進伴房顫懷孕期

39、房顫肥厚性心肌病并發(fā)房顫肺部疾病伴有房顫,急性心肌梗死后房顫,I類推薦在嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定或難治性缺血，或藥物不能達到有效的心率控制的AMI伴有房顫時可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)（C）房顫導(dǎo)致的快速心室率中，推薦胺碘酮降低心率和改善左室功能（C）在無臨床左室功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的AMI出現(xiàn)Af時，靜脈β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低心室率（C）除非有抗凝禁忌癥，使用普通肝素延長APTT1.5-2倍（C）IIa 類推

40、薦在嚴重左心衰的Af中，靜脈使用地高辛降低心室率及改善心功能（C）（06下降為Ⅱa級水平）III類推薦不推薦使用ⅠC類抗心律失常藥物（C）,WPW預(yù)激綜合征伴有Af,I類推薦在有癥狀患者中，推薦導(dǎo)管消融旁路（B）Af導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室顫，可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)（B）在寬QRS或快速預(yù)激但無血流動力學(xué)改變的Af，可靜脈使用普魯卡因胺或伊布利特維持竇律（C）Ⅱa 類推薦旁路導(dǎo)致快速心室率，可靜脈氟卡胺或電轉(zhuǎn)復(fù)（B）Ⅱb 類

41、推薦在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，可靜脈使用奎尼丁、普魯卡因胺、異丙胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路導(dǎo)致的快速心率（B）III類推薦在預(yù)激伴有Af中，不推薦使用地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,甲狀腺功能亢進伴房顫,I類推薦除非有禁忌癥，用β受體阻滯劑控制Af導(dǎo)致的快速心室率（B）不能使用β受體阻滯劑時，可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制Af導(dǎo)致的快速心率（B）有卒中危險因素患者口服抗凝藥延長INR 2.0-3.0預(yù)防血栓（C）即使甲亢糾正

42、后，同樣推薦使用抗凝藥物預(yù)防血栓（C）,肺部疾病伴有Af的處理,I類推薦急性肺部疾病或慢性肺疾病惡化期出現(xiàn)的AF，主要糾正低氧血癥和酸中毒（C）阻塞性肺疾病出現(xiàn)的房顫，推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心率（C）Af導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，使用直流電轉(zhuǎn)復(fù)（C）III類推薦在支氣管痙攣伴有Af的患者中，不推薦使用茶堿和β腎上腺素能激動劑（C）在阻塞性肺疾病出現(xiàn)Af的患者中，不推薦使用β受體阻滯劑、索他洛爾、普羅帕酮和

43、腺苷（C）,房顫處理小結(jié),新發(fā)現(xiàn)的房顫,AFFIRM提示除可致房顫的疾?。卓海┍患m正外，其他有栓塞風(fēng)險患者應(yīng)長期抗凝。AFFIRM實驗證實室律控制和節(jié)律控制在生存率無差別，因此轉(zhuǎn)復(fù)房顫應(yīng)根據(jù)房顫癥狀的嚴重性及抗心律失常藥物的副作用。復(fù)律前要抗凝、控制室率；超過3月的房顫在復(fù)律前應(yīng)用藥物預(yù)防再發(fā)。,新發(fā)房顫的處理,除非癥狀嚴重，否則不用抗心律失常藥 血栓栓塞高危患者抗凝治療,新發(fā)房顫,陣發(fā)性房顫,持續(xù)性房顫,,,抗凝＋控制心室率,

44、復(fù)律,長期預(yù)防性用藥無必要,永久性房顫,,抗凝治療，必要時控制心室率,,,,,考慮抗心律失常藥物,,,復(fù)發(fā)的陣發(fā)房顫的處理,反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫,無或癥狀輕微,房顫發(fā)作癥狀嚴重,,,抗凝，必要時控制心室率,,,,考慮抗心律失常藥物,,抗凝，必要時控制心室率,長期預(yù)防性用藥無必要,,藥物治療無效，導(dǎo)管消融,反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性/永久性房顫的處理,反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫,無癥狀/癥狀輕微,抗凝治療，必要時控制心室率,癥狀嚴重,抗凝治療＋控制心室