最新房顫治療指南

1、心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀,南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院,房顫的定義,體表心電圖顯示R-R間期絕對(duì)不規(guī)則；心電圖沒(méi)有明確的P波，但部分導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1導(dǎo)聯(lián)）可見大致規(guī)則的心房電活動(dòng)波（f波）；顯示 f 波者，心房周期長(zhǎng)度通常＜200 ms（心房率＞300次/分）。,心房顫動(dòng)的流行病學(xué),◆ 正常人群的0.4-1.0%◆ 65歲以上人口的2-5%◆ 80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬(wàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,,男性,女性,年齡[歲],The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,房顫的流行病學(xué),相關(guān)研究→醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別的關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%,房顫的流行病學(xué),相關(guān)研究→醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情

3、況：與年齡的關(guān)系90歲:54.76%,臨床表現(xiàn),心絞痛與心力衰竭栓塞 查體：1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短絀。,一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下情況：1.恢復(fù)竇性心律；2.房性心動(dòng)過(guò)速；3.房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率；4.發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻

4、滯。心電圖檢查有助確立診斷。,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,據(jù)相關(guān)研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化?結(jié)構(gòu)重構(gòu)?電重構(gòu)?房顫,房顫最新分類歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）房顫指南,初發(fā)性房顫（initial

5、event)陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)持續(xù)性房顫（persistent AF)永久性房顫（permanent AF),（1）初發(fā)性房顫（first diagnosed AF） 第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無(wú)論持續(xù)時(shí)間或房 顫相關(guān)臨床狀況的嚴(yán)重程度。（2）陣發(fā)性房顫（paroxymal AF）： 房顫持續(xù)小于48小時(shí)，可自行終止。雖然房顫 發(fā)作可能持續(xù)到7天，

6、但48小時(shí)是個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間 點(diǎn)，有重要的臨床意義。超過(guò)48小時(shí)，房顫自 行終止的可能性會(huì)降低，需考慮抗凝治療。,（3）持續(xù)性房顫（persistent AF）： 房顫持續(xù)超過(guò)7天，或者需要轉(zhuǎn)復(fù)治療（藥物轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù)）。 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）： 房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的

7、名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，因此，房顫已不再是“永久性”。,（4）永久性房顫（permanent AF）： 指房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略的類型；換言之，一旦決定采取節(jié)律控制策略，該型房顫將重新定義為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。 靜寂性房顫（Silent AF，或無(wú)癥狀性房顫）： 是分類外較為特殊的一種情況，患者可能以缺血性卒中或心動(dòng)過(guò)速心肌病為首發(fā)癥狀，可以是上述五種類型中的任何一種。,

8、房顫的癥狀分級(jí)歐洲心律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）,EHRA I：無(wú)任何癥狀；EHRA II：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響；EHRA III：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響；EHRA IV：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。 EHRA分級(jí)是治療策略選擇的重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（I,B）,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),病史和體檢 ——房顫的癥狀

9、 ——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） ——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 ——發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式 ——藥物療效 ——有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),心電圖： ——心律（證實(shí)房顫） ——有無(wú)左室肥厚，既往心梗 ——有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 ——測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 ——有無(wú)其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常,臨床評(píng)價(jià)

10、基本評(píng)價(jià),超聲心動(dòng)圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查,臨床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： ——心室率是否滿意控制 ——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時(shí)除外心肌缺血Holter： ——診斷未明確的心律失常 ——評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲： ——檢測(cè)有無(wú)左房血

11、栓 ——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： ——了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 ——了解起始心律失常 ——是否可進(jìn)行消融治療,房顫的治療目標(biāo),預(yù)防栓塞；心率控制；心律控制。,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對(duì)心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血 長(zhǎng)期過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心肌病,血栓栓塞并發(fā)癥,影響左房血栓形成相關(guān)因素：左房（ LA ）的大小左心耳（LAA）血流速度的快慢左

12、室（LV）功能血栓栓塞的機(jī)制： LA/LAA血流緩慢或郁滯內(nèi)皮功能不全全身或局部高凝狀態(tài),房顫的治療—策略,▼ 糾正病因和誘因▼ 復(fù)律并維持竇律（藥物及非藥物治療）▼ 不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療,房顫-復(fù)律,轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮：有無(wú)指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng),房顫-復(fù)律,目前國(guó)內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特,房顫復(fù)律-藥物,1、普羅帕

13、酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)重復(fù)1-2次頓服：對(duì)于癥狀不明顯者：450mg/次（體重70kg),房顫復(fù)律-藥物,2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→0.5mg/min×(12-36)h口服：0.2,tid×7d; 0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.,房顫復(fù)律-藥物,3、依布利特

14、靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng)尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無(wú)器質(zhì)性心臟病高血壓無(wú)明顯左室肥厚及心衰,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無(wú)明顯心衰及COPD,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人,房顫的治療-控制室率,控制室率主要用于以下情

15、況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無(wú)癥狀的老年患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時(shí)：60-80bpm活動(dòng)時(shí)：90-115bpm,控制心室率的藥物應(yīng)用,β-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 ◆冠心病、心衰病人 ◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈） ◆COPD、肺心病病人首選 ◆高血壓合并房顫 ◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好,控制心室

16、率的藥物應(yīng)用,洋地黃制劑 ▼ 心衰合并房顫可首選 ▼ 可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好,比較復(fù)律及控制心室率—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMt

17、he Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng,比較復(fù)律及控制心室率—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（1）：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果,比較復(fù)律及控制心室率—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活

18、率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來(lái)轉(zhuǎn)律及維持竇性心律,房顫的抗栓治療,抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫（NVAF）每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫（VAF）每年發(fā)生腦卒中率比無(wú)瓣膜病及房顫高17倍,NVAF缺血性栓塞的危險(xiǎn)分層,高?！韧腥毖灾酗L(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證

19、據(jù)中危——年齡65~75 歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低?！挲g＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南,對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)－效益比例除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加,房顫抗凝治療的建議

20、（ACC/AHA/ESC）,臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 < 60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者,治療：華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day,復(fù)律的抗凝原則,房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無(wú)血

21、栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,,,,,,,,,心臟起搏治療房顫,植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫缺點(diǎn)價(jià)格昂貴疼痛目前情況：逐漸棄用,起搏預(yù)防房顫,機(jī)制：起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長(zhǎng)短間期超速抑制房性早搏提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性,起搏預(yù)防房顫,結(jié)論：尚無(wú)確切證據(jù)顯示起搏器的

22、“抗房顫”功能有效對(duì)無(wú)常規(guī)起搏器指征者：不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫 3. 對(duì)陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或AAI）應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏,房顫的外科手術(shù)治療,左房隔離術(shù)(Williams, 1980年)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radi

23、al approach, 1999年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是： 1）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能,心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射頻消融治療,現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證,1.無(wú)器質(zhì)性心臟病或藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者 2.慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療,房顫

24、導(dǎo)管消融現(xiàn)狀,成功率：約70%復(fù)發(fā)率：約20%存在的主要問(wèn)題機(jī)制復(fù)雜，迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點(diǎn)不統(tǒng)一成功的標(biāo)準(zhǔn)？手術(shù)技術(shù)難度較大費(fèi)用貴,心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀,導(dǎo)管消融手術(shù)方法仍處于摸索階段多數(shù)患者目前還沒(méi)有條件接受消融治療現(xiàn)階段藥物治療仍然是房顫治療的主流,隨訪注意事項(xiàng),危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化，是否具有抗凝指征；治療后癥狀是否改善，是否需更換治療方案；是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)，是否需要調(diào)整藥物