國內(nèi)外心房顫動(dòng)治療指南解讀

1、一、房顫發(fā)生的機(jī)制房顫的機(jī)制一直未得到徹底闡明，經(jīng)典的學(xué)說包括多發(fā)子波折返、自旋波折返和局灶激動(dòng)學(xué)說，在很長的時(shí)間內(nèi)只是假設(shè)或僅僅在動(dòng)物試驗(yàn)上得到證實(shí)，前兩種學(xué)說似乎更受關(guān)注，通過動(dòng)物模型，房顫發(fā)作時(shí)的多發(fā)子波折返和自旋波折返都得到了證實(shí)，但這到底是房顫發(fā)生的原因，還是房顫發(fā)生的結(jié)果，一直存在爭論。新近房顫機(jī)制的研究則幾乎完全是由臨床實(shí)踐主導(dǎo)的。2006年新指南關(guān)于房顫機(jī)制的論述簡明但很好地體現(xiàn)了近年臨床實(shí)踐尤其是射頻消融和基礎(chǔ)研究相互

2、促進(jìn)得出的研究成果。1988年，法國學(xué)者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可以使房顫得到根治，證實(shí)了單個(gè)的異位興奮灶可以是房顫發(fā)生的原因并提出了局灶性房顫的概念，局灶激動(dòng)學(xué)說受到了應(yīng)有的重視，敏感的學(xué)者意識(shí)到肺靜脈肌袖（myocardiumsleeves）可能和房顫的發(fā)生存在密切關(guān)系。隨后的研究中，在入心大靜脈肌袖以及心房某些特殊組織如界嵴內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了類起搏細(xì)胞

3、（Pcell），這些細(xì)胞由于各種因素導(dǎo)致自律性異?；蛴|發(fā)活動(dòng)是房顫發(fā)生的重要始動(dòng)機(jī)制，這是首次對(duì)房顫的發(fā)生機(jī)制有一個(gè)較為完整的解釋。同時(shí)，也反過來為射頻消融治療房顫提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，點(diǎn)消融演化成節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)（segmentalpulmonaryveinisolation），通過消融肺靜脈和左心房之間的電連接突破點(diǎn)，形成肺靜脈－左心房的完全電隔離。Haissaguerre等早期就發(fā)現(xiàn)異位興奮灶90％～95

4、％以上位于肺靜脈內(nèi)，從理論上，這種方法應(yīng)當(dāng)可以使相應(yīng)數(shù)量的房顫得到根治，但實(shí)際上并非如此。即使達(dá)到了肺靜脈的完全電隔離，甚至同時(shí)標(biāo)測(cè)消融了其他部位的興奮灶，該術(shù)式對(duì)房顫的成功率也沒有達(dá)到這個(gè)水準(zhǔn)，而且對(duì)持續(xù)性和永久性房顫的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及陣發(fā)性房顫。這使人們認(rèn)識(shí)到房顫的機(jī)制的復(fù)雜性。目前認(rèn)為，異位興奮灶只是房顫發(fā)生的觸發(fā)機(jī)制，而房顫得以維持，有賴于心房基質(zhì)。由于各種病理生理原因，心房肌纖維化、排列紊亂、各向異性，心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，心

5、肌細(xì)胞離子通道異常等可能都是使房顫得以維持的重要因素。在房顫的維持階段，多子波折返可能成為主要機(jī)制。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，肺靜脈肌袖和心房交界處的心肌排列紊亂、呈現(xiàn)顯著的各向異性；有學(xué)者研究了右心房異位興奮灶的分布，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有趣的現(xiàn)象，即它們大部分位于上腔靜脈－界嵴－冠狀靜脈竇這一連線上，究其原因，可能和腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇等特殊部位的結(jié)構(gòu)不規(guī)則，心肌細(xì)胞排列相對(duì)無序有關(guān)。這些都為折返提供了條件，使多子波折返或主導(dǎo)母環(huán)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)（

6、fibrillatyconduction）成為可能。對(duì)房顫觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，不僅有助于理解目前射頻消融對(duì)于不同類型房顫治療效果的差異，也為探索更有效的消融徑線提供了思路。依據(jù)這些認(rèn)識(shí)，可以發(fā)現(xiàn)單純隔離肺靜脈或入心大靜脈不足以消除房顫賴以維持的基質(zhì)。尤其是伴有心房擴(kuò)大等器質(zhì)性心臟疾患的永久性房顫，可能已經(jīng)不依賴于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶而自我維持。Pappone等在CARTO標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行左心房基質(zhì)改良術(shù)，在隔離肺靜脈的同時(shí)對(duì)左心房

7、基質(zhì)進(jìn)行消融，獲得了成功，尤其是對(duì)持續(xù)性和永久性房顫的治療獲得了顯著的進(jìn)展。對(duì)房顫機(jī)制另一方面的認(rèn)識(shí)――自主神經(jīng)機(jī)制，也在射頻消融中得到驗(yàn)證并深化。雖然Coumel早在1989年就提出了神經(jīng)性房顫的概念，但直到近年，射頻消融才給予了強(qiáng)有力的佐證。Nademanee等人首先提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達(dá)到預(yù)防房顫發(fā)生的目的，在迷走神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預(yù)防房顫發(fā)生。Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對(duì)左房基質(zhì)改良術(shù)的結(jié)果有顯著影響

8、。接受左房基質(zhì)改良術(shù)的患者，如果同時(shí)接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1％，否則高達(dá)15％。去迷走神經(jīng)治療作為一種輔助治療方法已經(jīng)被許多電生理中心采用。持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫疾患本身風(fēng)險(xiǎn)的患者；④冠心病或老齡（大于65歲）房顫患者，有研究提示，在該類患者中心室率控制與復(fù)律并維持竇性心律治療一樣有效；⑤心臟器質(zhì)性疾病，如左房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。這實(shí)際包括了我國近期大部分房顫患者。2.2、房顫的

9、抗凝治療抗凝治療是房顫治療策略中重要的一環(huán)，也是前瞻性隨機(jī)多中心研究較多、結(jié)果比較肯定的治療策略。新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)房顫患者抗凝治療的重要性。其原因，一是因?yàn)榉款潓?dǎo)致血栓栓塞的危險(xiǎn)，這已是學(xué)術(shù)界的共識(shí)，無需贅述；另外是由于控制心室率是射頻消融之外，大部分房顫患者首選的治療方式，此時(shí)，抗凝治療猶顯重要。加之在我國，房顫患者應(yīng)用華發(fā)林抗凝的普及率十分低，強(qiáng)調(diào)抗凝治療也就有著更加重要的意義。新指南依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)對(duì)抗凝治療進(jìn)行了全面的闡述。詳細(xì)

10、討論了栓塞的危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)分層；抗凝藥物及抗凝時(shí)間、抗凝劑量及達(dá)標(biāo)值；血栓栓塞病人的抗凝治療；長期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其處理；抗凝治療的監(jiān)測(cè)和隨訪等。新指南在借鑒國外研究成果的基礎(chǔ)上，提出了切合我國房顫患者的治療建議。認(rèn)為①持續(xù)性或永久性房顫患者若心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜進(jìn)行尤其有血栓栓塞高危因素存在應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。②陣發(fā)性房顫患者，有血栓栓塞促發(fā)因素存在，或有心房擴(kuò)大等器質(zhì)性心臟疾患，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療。③華法林可以顯著降低缺血性腦卒中

11、的發(fā)生率是首選藥物，但須注意出血性事件增高的危險(xiǎn)。④建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在1.8~2.5。應(yīng)當(dāng)對(duì)每例患者評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比例對(duì)有腦梗死高危的患者諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR2.5~3.5）。⑤阿司匹林抗凝效果與劑量明顯相關(guān)325mgd有預(yù)防血栓栓塞事件的作用，但仍較華發(fā)林的效果差。因此推薦阿司匹林作為房顫患者抗凝的藥物可用于①對(duì)華法林有禁忌證或②腦卒中的危險(xiǎn)性低的房顫患者例如小于65歲

12、又無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的房顫患者。2.3、起搏治療房顫理論上，心房起搏可以阻止心臟停搏或心動(dòng)過緩導(dǎo)致的心房不應(yīng)期改變，減少房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間、減少心房不應(yīng)期的彌散、或減少心房異位興奮點(diǎn)，從而預(yù)防折返或顫動(dòng)樣傳導(dǎo)所引起的房顫。在臨床實(shí)踐中，也有許多學(xué)者觀察到植入生理性起搏器的房顫患者術(shù)后房顫發(fā)作頻度減少或發(fā)作時(shí)間縮短。故而，起搏作為治療和預(yù)防房顫的一種手段被提出來。但臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒有提供足夠的支持。對(duì)于心動(dòng)過緩需植入起搏器且合并房顫的患者，大

13、規(guī)模的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)沒有得出一致的數(shù)據(jù)支持使用選擇性單部位起搏、多部位右房起搏、雙房起搏、超速起搏、或抗心動(dòng)過速心房起搏等；也很少有資料支持對(duì)沒有癥狀性心動(dòng)過緩的患者使用心房起搏來治療房顫。因此新指南明確指出，房顫還不是永久性起搏的指征，對(duì)無心動(dòng)過緩、不需植入起搏器的患者不應(yīng)考慮用起搏的方法預(yù)防房顫。2.4、外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療是預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效治療手段其中以Cox迷宮術(shù)的療效好。經(jīng)過眾多學(xué)者的不斷改進(jìn)，Cox迷宮術(shù)已經(jīng)發(fā)展到III型。