房顫的規(guī)范化治療

1、房顫的規(guī)范化治療遵循原則:1發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫要積極恢復(fù)并維持竇性首選藥物治療.2明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關(guān)的房顫可以進行電隔離消融治療但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥.3.偶發(fā)的房顫不須長期治療，發(fā)作不能自行終止時予以電復(fù)律或藥物終止即可。4病程不超過半年的持續(xù)房顫也應(yīng)盡量恢復(fù)竇律并維持藥物治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。5對于病程超過半年的持續(xù)房顫，不足一年者仍可試行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。6永久性房顫、藥物或電隔離未成功的陣發(fā)性房顫采用控制心室率的方法，同時要

2、進行抗凝治療。7與甲狀腺功能亢進有關(guān)的房顫首先要糾正甲狀腺功能。治療策落：控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、以及預(yù)防栓塞性事件。藥物復(fù)律和電復(fù)律的治療規(guī)程1復(fù)律病人選擇藥物復(fù)律主要使用于頻繁的陣發(fā)性房顫、時間不超過半年的持續(xù)房顫，房顫持續(xù)時間超過半年、不足一年者如果迫切要求復(fù)律也應(yīng)給予機會?，F(xiàn)有的臨床實踐表明，持續(xù)時間超過半年的房顫復(fù)律成功的機會明顯減少，而超過一年者決大多數(shù)都不能成功轉(zhuǎn)復(fù)。另外，持續(xù)時間越長，發(fā)生血栓栓塞的機會越多，轉(zhuǎn)復(fù)

3、后維持竇律越困難，因此一般將持續(xù)房顫復(fù)律的指征掌握在半年以內(nèi)。電復(fù)律使用于房顫發(fā)作時心室律恨快、患者出現(xiàn)血壓下降或心功能不全需要立即終止的情況。2復(fù)律前的準(zhǔn)備確定有無器質(zhì)型心臟病，了解心功能狀況，有無相關(guān)心外疾病，有無誘發(fā)因素，為此，都應(yīng)檢查心臟超聲、肝脾超聲、甲狀腺功能等。同時，也要判斷竇房結(jié)和房室結(jié)功能。持續(xù)時間超過48小時的患者復(fù)律前要抗凝3周。一般使用華法令，使用劑量通過監(jiān)測凝血指標(biāo)來調(diào)整。INR值為2–3比較合適，既能達(dá)到有效

4、抗凝目的，又不會發(fā)生出血并發(fā)癥。對于持續(xù)時間不超過一周的患者，如果食管超聲確認(rèn)沒有左心房內(nèi)血栓的，可連用數(shù)日低分子肝素后進行復(fù)律治療。竇房結(jié)和房室結(jié)功能低下的患者，有明確永久起搏適應(yīng)癥的要安置起搏器后再進行復(fù)律。永久起搏治療不明確者，需要在臨時起搏保護下進行電復(fù)律；對于藥物復(fù)律者，在心電監(jiān)護下用藥，如出現(xiàn)較多的長間歇或心動過緩的相關(guān)癥壯，應(yīng)停藥，最好安置起搏器后再進行復(fù)律。電解質(zhì)不正常的要于糾正后再開始復(fù)律治療。甲狀腺功能亢進應(yīng)先行治療

5、。無器質(zhì)型心臟病或心功能不全的患者，要治療基礎(chǔ)心臟病和心功能不全，不能只著眼于房顫。3同步直流電擊復(fù)律一般在病房即可，要在單間內(nèi)進行，家屬和其他患者不得在場，以免影響工作。復(fù)律前患者禁食4–6小時。如有活動義齒需摘除。連接好除顫器的心電監(jiān)護，專人記錄血壓、心率、心律、用藥情況。靜脈注射咪唑3–5㎎或20–30㎎使患者入睡，具體用藥情況根據(jù)患者神智情況而定，以電擊時患者無痛覺、電擊后又能盡快醒來為度。對于老年人需特別注意劑量勿過，以免發(fā)生

6、呼吸抑制。兩個除顫電極板通常分別放在心尖部和靠胸骨右緣鎖骨下區(qū)域，一般陰極在心尖部，首次電擊能量一般100–200J根據(jù)患者的胖瘦程度和以前的電擊效果酌情決定。如果復(fù)律未成功，可每次增加電能50–100J，立即再次電擊1–2次，如300J仍未成功，放棄電擊復(fù)律。復(fù)律成功后立即呼喚病人，令起盡快醒來，并檢查有無栓塞征象。有栓塞征象者，按其治療原則進行治療。無論復(fù)律成功與否，電擊后都要繼續(xù)監(jiān)護1–2小時，注意患者血壓、心率、心律情況及進行相

7、應(yīng)臨床處理。對于非急診電擊復(fù)律的患者，復(fù)律后繼續(xù)用電擊復(fù)律前的用藥以維持竇性心律。對于急診電擊復(fù)律的患者，根據(jù)具體情況決定復(fù)律后的治療方案。4藥物復(fù)律藥物復(fù)律通常采用口服的方法，復(fù)律后要繼續(xù)用藥以維持竇性心律，復(fù)律和維持竇性心律是一連續(xù)治療過程。在我國。常用藥物有胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、索他洛爾。陣發(fā)性房顫的藥物復(fù)律可以在房顫發(fā)作時開始，也可在竇律時開始。歲、無高血壓、栓塞病史、近期心衰病史的房顫，使用阿司匹林300—325㎎天對于

8、防栓塞并發(fā)癥既安全又有效；而對于大于65歲，特別是75歲以上，先前存在基礎(chǔ)心臟病或危險因素的房顫應(yīng)給予華法令治療。用藥方法現(xiàn)在主張從維持量開始，用2—3㎎，INR維持在20—30。華法令與阿司匹林應(yīng)避免合用?？傊?，當(dāng)前階段，房顫不是通過一種手段可以解決的，需因人而宜注意患者的個體差異，為每個患者考慮最佳方案。不能從一極端走向另一極端。對于年輕患者的陣發(fā)性房顫，尤其是局灶性起源者，射頻消融術(shù)是最佳選擇，對于所有初發(fā)的患者，給予一次電復(fù)律機

9、會還是有必要的。如不能維持竇性心律，則不必勉強，充分控制心室率即可。對于發(fā)作兩次以上的患者，首先考慮的應(yīng)該是控制心室率。另外，所有患者有必要服用房顫華法令抗凝，在沒充分證據(jù)證實患者所有時間都維持竇性心律，均要考慮抗凝治療。華法令臨床應(yīng)用1華法林的用藥和劑量調(diào)整中國人華法林的初始劑量建議為3ｍｇ大于75歲的老年人和出血的高?；颊邞?yīng)從2ｍｇ開始每天1次口服目標(biāo)ＩＮＲ依病情而定一般為2.0～3.0。不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白Ｃ活性下降

10、造成一過性高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓合并癥。應(yīng)了解病人的年齡身體狀況患病史治療和用藥史生活習(xí)慣尤其是否有血液病和出血病史。華法林的應(yīng)用應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林。華法林應(yīng)用得當(dāng)雖然也很安全但在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用尤其在不具備監(jiān)測條件的地方不要用華法林抗凝。變通的辦法是固定小劑量不監(jiān)測使用華法林試驗證明這種方法效果不好也不是絕對安全。用藥前常規(guī)測定ＩＮＲ第3天也必須測定ＩＮＲ如果此時ＩＮＲ在1.5以下應(yīng)該增加0.5ｍｇ

11、ｄ如果ＩＮＲ在1.5以上可以暫時不增加劑量等待7天后ＩＮＲ測定的結(jié)果如果ＩＮＲ與基礎(chǔ)水平比較變化不大可以增加1ｍｇｄ。我們的觀察證明起始劑量2ｍｇ過小會增加達(dá)標(biāo)需要的時間和增加測定ＩＮＲ的次數(shù)。根據(jù)ＩＮＲ值確定下次服用的華法林劑量第1周至少查3次ＩＮＲ1周后改為每周1次直到第4周。ＩＮＲ達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù)2次在治療的目標(biāo)范圍)每4周查一次ＩＮＲ。如遇ＩＮＲ過高或過低或由于某種原因改變了華法林的劑量應(yīng)根據(jù)ＩＮＲ值和劑量調(diào)整情況確定下

12、次觀察ＩＮＲ的時間。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)ＩＮＲ值每次增減的量為0.5～1ｍｇｄ。每次調(diào)整劑量之前應(yīng)仔細(xì)尋找ＩＮＲ發(fā)生變化的原因并且應(yīng)該參考先前一段時間測定的ＩＮＲ數(shù)值。如果以往ＩＮＲ一直很穩(wěn)定偶爾出現(xiàn)ＩＮＲ增高的情況只要ＩＮＲ不超過3.5～4.0可以暫時不調(diào)整劑量3～7天再查ＩＮＲ。ＩＮＲ測定也不宜過勤。許多因素包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥都會使ＩＮＲ發(fā)生變化。當(dāng)有影響用藥反應(yīng)的因素存在時如感冒病人服用阿司匹林因故停用藥物

13、或者服藥不規(guī)則時應(yīng)額外多做幾次ＩＮＲ以便及時調(diào)整藥物劑量維持ＩＮＲ在治療的目標(biāo)范圍以內(nèi)。2影響ＩＮＲ的部分因素某些藥物可通過抑制ＶＫ依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其他止血途徑影響華法林的藥代動力學(xué)。食物中ＶＫ的攝入和吸收的波動影響華法林的療效。肝功能不全使ＶＫ依賴的凝血因子合成障礙對華法林的反應(yīng)增強。高代謝狀態(tài)如甲狀腺功能亢進增加凝血因子的代謝增強華法林的療效。維生素Ｋ能夠拮抗華法林的抗凝藥效從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)