骨肉瘤的規(guī)范化治療

1、骨肉瘤的規(guī)范化治療,,晚期骨肉瘤,流行病學(xué)骨腫瘤在人群中發(fā)病率約為0.01%。其中良性占50%，惡性占40%，腫瘤樣病變占10%左右骨肉瘤發(fā)病率為2-3人/百萬人，骨與關(guān)節(jié)惡性腫瘤的死亡率占全部惡性腫瘤的1.6%發(fā)病率低，很少醫(yī)生積累大量臨床經(jīng)驗(yàn),治療歷程,至1972年唯一治療截肢生存率僅19.7% 1972年Norman Jaffe 提出輔助化療生存率獲得明顯提高1975年Rosen提出了新輔助化療，保肢率獲得顯著提高19

2、79年孫燕、宋獻(xiàn)文首次在國內(nèi)開展骨肉瘤化療1983年ISOLS國際保肢協(xié)會成立2009年CSCO骨肉瘤專家委員會成立,國際治療共識,新輔助化療＋外科手術(shù)＋輔助化療多學(xué)科綜合治療模式牛曉輝,王潔.經(jīng)典型骨肉瘤診斷與治療路徑[J].中國骨腫瘤骨病,2010,9(2):97-100.,骨肉瘤規(guī)范治療路徑主要包括：明確診斷、新輔助化療、保肢適應(yīng)癥禁忌癥的把握、規(guī)范的廣泛邊界的手術(shù)切除、術(shù)后化療以及嚴(yán)密隨訪。經(jīng)過國際多年的研究和臨床

3、實(shí)踐工作，目前骨肉瘤的規(guī)范治療路徑已成熟。,新輔助化療,Rizzoli研究所2005年發(fā)表文章，對1148例骨肉瘤患者進(jìn)行觀察，新輔助化療使保肢率由20%上升至70%，5年生存率也上升至66%左右。強(qiáng)調(diào)化療在骨肉瘤治療中的深遠(yuǎn)意義。Bacci G, Longhi A, Fagioli F, et al. Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the ext

4、remities: 27 year experience at Rizzoli Institute, Italy[J]. Eur J Cancer, 2005, 41(18): 2836-2845.,安徽治療現(xiàn)狀,我省常住人口6700萬，每年約有近100例新發(fā)骨肉瘤病例，大多地方不少骨腫瘤患者在基層醫(yī)院由缺乏骨腫瘤基本知識的普通外科醫(yī)生行"包塊切除術(shù)"，其后果只能是造成腫瘤的大范圍污染，為后續(xù)手術(shù)帶來巨大的困難。,安

5、徽治療現(xiàn)狀,我省骨肉瘤患者多以截肢為主要治療手段，但很快發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，基本上以兩年內(nèi)死亡為結(jié)局?；蜣D(zhuǎn)至北京上海等地治療，花費(fèi)高昂。,安徽治療現(xiàn)狀,我省至今沒有骨腫瘤的專業(yè)治療隊(duì)伍，骨與軟組織腫瘤的診療水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，基本空白，絕大多數(shù)的患者流失，或者不規(guī)范治療，社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)等各方資源大量丟失，因此，為了提高骨肉瘤的治愈率及保肢率，該項(xiàng)目迫在眉睫。,技術(shù)難度,一、目前術(shù)前國際公認(rèn)的合理有效的方式為穿刺活檢（專用活檢針），局部損傷小，對保肢手術(shù)

6、影響少。但穿刺組織標(biāo)本量較少加上骨腫瘤病理的復(fù)雜性，對病理診斷要求較高。穿刺操作中精確定位，穿刺影像學(xué)中典型部位，提高病理診斷率。,技術(shù)難度,二.手術(shù)前的各項(xiàng)影像學(xué)資料要求較高：對疾病的分期以及新輔助化療前后的影像學(xué)對比以評價(jià)保肢適應(yīng)癥及禁忌癥，需要影像科室提供詳細(xì)明了的影像資料。,技術(shù)難度,三.大劑量化療藥物的應(yīng)用是骨肉瘤保肢成功及長期生存的保證，大劑量化療藥物應(yīng)用同樣帶來各種各樣甚至嚴(yán)重的毒副作用，需要各科室之間的相互協(xié)作，以保障治

7、療的安全性。另外需要院方對甲氨蝶呤治療的藥物支持。,技術(shù)難度,四.手術(shù)技術(shù)上主要是精確的設(shè)計(jì)，手術(shù)中廣泛切除邊界的確定是對手術(shù)醫(yī)生的挑戰(zhàn)，同時(shí)有時(shí)需要胸外科、血管外科等多學(xué)科支持協(xié)作,實(shí)施方案,履行告知義務(wù)，經(jīng)濟(jì)條件允許下，依據(jù)CSCO骨腫瘤專家委員會制定的經(jīng)典型骨肉瘤診斷與治療路徑規(guī)范化治療，評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。對于經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者，選擇價(jià)廉藥品治療，但不納入本組療效統(tǒng)計(jì)。,牛曉輝，黃真.骨肉瘤的規(guī)范化療

8、[J].中國腫瘤臨床，2010,37（24）：1390-1392,開展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)及預(yù)試驗(yàn)情況,項(xiàng)目申請者2011年完成了北京積水潭骨腫瘤科?？瓢肽甑倪M(jìn)修計(jì)劃，主要學(xué)習(xí)四肢骨肉瘤規(guī)范化治療路徑，尤其是掌握大劑量化療藥物治療的化療方案。我科蔡善保主任長期在美國進(jìn)行了骨肉瘤等大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究工作，并于2012年美國印第安那大學(xué)醫(yī)院以及2014年3月于北京積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等訪問學(xué)習(xí)積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。目前仍有一名醫(yī)師在北京積水潭

9、醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。,開展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)及預(yù)試驗(yàn)情況,我科室從2011年11月開始已經(jīng)開展了骨肉瘤規(guī)范治療多例，初步取得預(yù)期效果無需醫(yī)院額外增加投資,病例（2011年，費(fèi)XX）,術(shù)后04年隨訪,病例（2014年，劉XX）,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,1.“不診斷，不治療”原則，堅(jiān)持臨床、影像、病理三結(jié)合進(jìn)行疾病診治2.所有的檢查未出之前不做治療。xray，CT，MRI，ECT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括ESR,Ca，P,AKP,LDH,PTH3.規(guī)范的活檢

10、，病理學(xué)檢查，明確病理學(xué)診斷4.化療前完成腫瘤分期（Enneking分期）5.初步了解保肢指征及相對或絕對禁忌癥,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,6.新輔助化療，使用藥物及方案為推薦一線藥物：選用兩種以上藥物，動(dòng)脈或靜脈給藥方式。維持總的藥物劑量強(qiáng)度： 甲氨蝶呤 8-12g/m2/2w （血藥濃度監(jiān)測） 異環(huán)磷酰胺 15g/m2/3w 阿霉素 90mg/m2/2w 順鉑120-140mg/m2/2w化療時(shí)間 4-6周

11、期，2-3月Meyers PA, Schwartz CL, Krailo MD, et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival: a report from the Children's Oncology Group[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(4):

12、633-638. Longhi A, Ferrari S, Bacci G, et al. Long-term follow-up of patients with doxorubicin-induced cardiac toxicity after chemotherapy for osteosarcoma[J]. Anticancer Drugs, 2007, 18(6): 737-744.,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,7.評估療效：從臨床表現(xiàn)

13、如癥狀變化、肢體周徑變化評價(jià)；從影像學(xué)檢查評價(jià):X線(腫瘤的表現(xiàn)及累及范圍變化),CT(骨破壞程度變化),MRI(腫瘤局部累及范圍、衛(wèi)星灶、跳躍灶變化);骨掃描(范圍及濃集度的變化)8.選擇化療效果良好的患者，進(jìn)行保肢。如癥狀減輕，界限清晰，骨化完全，腫塊縮小，核素濃集減低。9.保肢適應(yīng)癥：ⅡA期腫瘤，化療效果好的ⅡB期腫瘤，重要血管神經(jīng)未受侵，軟組織覆蓋完好，預(yù)計(jì)保肢功能優(yōu)于義肢，遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不是保肢禁忌癥。,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,10.保肢

14、相對或絕對禁忌：病人要求截肢，化療無效的IIB期腫瘤，重要血管神經(jīng)受侵，缺乏保肢后骨或軟組織重建條件，預(yù)計(jì)義肢功能優(yōu)于保留肢體。11.選擇合適病例進(jìn)行保肢手術(shù)治療，達(dá)到廣泛切除手術(shù)邊界。保肢禁忌者截肢。12.術(shù)后化療:術(shù)前化療敏感：維持術(shù)前化療藥物種類和劑量強(qiáng)度;術(shù)前化療不敏感：更換藥物或加大劑量強(qiáng)度.時(shí)間：12-18周期，8-12月，保證化療劑量強(qiáng)度。,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,13.隨訪復(fù)查：多學(xué)科介入，治療結(jié)束后即應(yīng)開始監(jiān)測。14.長期

15、監(jiān)測及隨訪，腫瘤轉(zhuǎn)移，放化療潛在副反應(yīng)，手術(shù)并發(fā)癥15.隨訪時(shí)間最初2年，每3月一次，第三年，每4月一次，第4、5年，每6月一次，以后，每年一次至術(shù)后10年16.隨訪內(nèi)容:全面體檢;肺影像學(xué)檢查,X線異常，行肺CT;局部X線;骨掃描;功能評分,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,17.復(fù)發(fā)患者處理： 再次進(jìn)行化療,廣泛切除或截肢,邊緣陽性者應(yīng)進(jìn)行放療18.進(jìn)展病變：進(jìn)行姑息性切除或截肢；不能切除者應(yīng)該進(jìn)行放療；高級別腫瘤遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移也應(yīng)該考慮手術(shù)治療；支

16、持治療；強(qiáng)烈建議加入臨床觀察研究，二線藥物治療,不良事件,化療藥物不良反應(yīng)；穿刺病理陰性；手術(shù)過程中不當(dāng)操作，手術(shù)切除邊界不夠；遠(yuǎn)期有保肢后關(guān)節(jié)功能差，患肢短縮明顯，假體松動(dòng)，斷裂，假體周圍骨折等,不良反應(yīng)對策,化療過程嚴(yán)密監(jiān)控，必要時(shí)相關(guān)科室會診協(xié)作完成。提高穿刺水平，CT等引導(dǎo)下完成提高陽性率，病理檢查也可至北京上海多方會診明確診斷分擔(dān)責(zé)任等。術(shù)后邊界不夠輔助放療加強(qiáng)隨訪。針對假體問題以及患肢短縮問題需等加強(qiáng)隨訪，指導(dǎo)康