疑難病例討論骨肉瘤

1、骨一 胡英 2014.6,,討論目的：,1.更深入了解骨肉瘤的相關知識。 2.為患者提供更優(yōu)質的護理。,,,主要內容,,,,,1.相關知識介紹,2. 病情簡介,3.五項重點評估,4.主要護理措施,5.護理難點,6.現有措施,,相關知識介紹,一、定義二、流行病學三、病理四、病理組織學分類五、臨床表現六、預后,七、骨肉瘤診療流程,,擬診骨肉瘤病例,骨腫瘤科門診,繼續(xù)隨診,,,體檢、血生化檢查,影像學及骨掃描

2、等檢查,活檢病理學檢查,,,,,,,,,確定診斷,排除診斷,,,,術前化療,,化療效果評估,,,骨肉瘤診療流程,,化療效果好，可切除,化療效果差，腫瘤繼續(xù)生長,保肢手術,截肢手術,術后化療，沿用術前化療方案,術后化療，加用二線化療方案,隨訪,復發(fā)或肺轉移,,,,,,,肺轉移,,,手術局部切除或截肢,手術切除或放療,,,改用二線化療方案或放療,,,,,,,,八、骨肉瘤的分期 （Enneking分期）,I期是低度惡性腫瘤 II期是高度惡性

3、腫瘤 I、II期腫瘤在根據解剖間室分為間室內（A）和間室外（B） 發(fā)生轉移的病例都屬于III期。,,骨肉瘤Enneking外科分期標準,分期 分級 部位 轉移 IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB

4、 G2 T2 M0 III G1-2 T1-2 M1．分級(G)：是腫瘤的良惡性分度。 G1屬低度惡性G2屬高度惡性部位(T)：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。T0為囊內；T1為囊外但仍在間室內；T2為囊外和間室外,九、治療原則,骨肉瘤的治療以大劑量個體化新輔助化療和手術為主。 目前，在新輔助化療和正確的手術方案的基礎上，5年無瘤生存率為50％－70

5、％。 手術的方案應根據術前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。 此外，還要參考病人、家庭的意愿，病人的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經血管束的情況，可預見的術后功能等。,手術治療：手術治療原則,手術切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術和截肢手術 ?，F在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。 保肢術，患者的生存率并未下降，局部復發(fā)率為5-10％，與截肢治療的生存率，局部復發(fā)率相同。 骨肉瘤廣泛性切除術為在腫瘤周圍正

6、常肌肉和軟組織內切除，截骨在MRI確定的髓腔內腫瘤侵犯范圍上3-5cm，腫瘤切除各外科邊界均為陰性。,,,保肢手術的適應癥 重建方法,四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內的侵犯中等程度。 主要神經血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。 無轉移病灶或轉移灶可以治愈。 病人一般情況良好，無感染征象，能積極配合治療。,瘤骨骨殼滅活再植術 異體骨半關節(jié)移植術 人工假體置換術（最常用） 關節(jié)融合術,病例選擇：,床 號：39

7、床姓 名：武妍年 齡：10 歲性 別：女診 斷：左股骨下段骨 肉瘤,,,,,,,,,,入住骨二,轉腫瘤科,化療一療程后回家,按約入住腫瘤科行二療程化療,轉骨一,,,,,,病程簡介,2014.3中旬發(fā)現包塊,4.10,3.24,4.18,5.1,5.12,,,6.1,行腫瘤切除+人工膝關節(jié)置換術,,3.26 行左股骨腫瘤活檢術，病理示：中心型骨肉瘤,5.9 行保留導尿，皮膚牽引術,,,,,患者按約

8、于5.1入住腫瘤科，左下肢可自主活動，5.9左下肢疼痛明顯，予皮膚牽引，小便不能自解，予保留導尿，5.12 轉入骨科，5.14 拔除尿管。6.1在全麻下行“左股骨下段骨肉瘤切除+人工膝關節(jié)置換術”，術后返回病房，術區(qū)置引流管2根，通暢，引出中等量血性液 體，留置尿管，尿色量正常，右頸內靜脈置管處無滲出，醫(yī) 囑予抗炎、 止痛、營養(yǎng)補液治療。6.2拔除尿管和右頸內靜脈置管，6.4、6.5各拔除一根引流管，在醫(yī)生指導下行功能鍛煉，6.10左下

9、肢肢具保護下下床活動。,異常檢查結果,五項重點評估,,,,,,,,能力評估,入院評估,皮膚評估,心理狀態(tài)評估,疼痛評估,檢查化驗評估,,,,,,,剛入科5.12-5.15,,,,6.5至今,,疼痛評估,,中度,輕度,中度,輕度,術前5.16-6.1,術后6.1-6.4,6.5-至今,,剛入科5.12-5.15,,術前5.16-6.1,,術后6.1-6.4,,6.5-至今,皮膚評估,,高危,低危,中危,低危,,,飲食,,能順利交流,

10、,活動能力,溝通,自理能力,自主進食有納差,活動受限,能力評估,五項重點評估,部分自理,,社會史,,性格特點,,理解水平,,精神狀態(tài),心理評估,,父母離異,,偏內向,較差,較差,,尿常規(guī),,血液化驗,,心電圖,,胸片,,隱血3+,白細胞升高,貧血,正常,檢驗評估,,正常,,主要護理措施,1.疼痛護理2.心理護理3.牽引護理4.保留導尿護理5.管道護理6.壓瘡的預防7.下肢靜脈血栓的預防,,,,護理難點,1,2,3,家屬及患者

11、的心理支持,飲食指導,功能鍛煉,家屬及患者的心理支持,護理研究2013.10《骨肉瘤病人父母照護體驗的質性研究》采用深度訪談法收集12例骨肉瘤病人父母的資料，并用現象學分析法進行分析。從個案的照護體驗中提取出4個主要的結構概念：①心理負擔過重；②經濟負擔過重；③以病人為中心導致無自我決定權；④健康信息需求。護理人員應為骨肉瘤病人的父母提供充足的心理、社會、經濟及專業(yè)技術支持，使他們能更好地配合護士對病人實施治療和護理。,家屬及患

12、者的心理支持,當代護士2012.7《心理干預對骨肉瘤患者心理健康狀況的影響》心理干預對骨肉瘤患者負性心理狀況有明顯改善作用。,家屬及患者的心理支持,以熱情周到的服務消除患者的陌生感，為護患交流打下良好的基礎。準確評估患者信息需求內容，及時為患者講解骨肉瘤的相關知識，提高患者治療的依從性，以減少患者由于缺少信息帶來的焦慮恐懼等不良情緒。,1,家屬及患者的心理支持,護士要經常耐心誠懇地與患者交談，并以熟悉的護理技術操作取得患者的信賴和配合。

13、收集患者存在的問題，在與患者溝通過程中應用“八心”：熱心、耐心、細心、真心、留心、盡心、 精心、誠心，來建立患者的信心，聆聽患者心中的苦悶，使患者宣泄焦慮的情緒，給予其同情和理解，使患者心理得到放松。,2,家屬及患者的心理支持,實施有效的健康教育 大多患者及家屬在得知患者患上骨肉瘤后，心里特別恐懼。護士應介紹骨肉瘤目前的治療進展及前景使他們樹立信心，安心治療，利用典型病例介紹骨肉瘤的病因發(fā)病機制，治療及護理方法，讓患者及家屬面對現實，促

14、進其對疾病的理解，減少負性心理可能導致的副作用。向患者講解骨肉瘤手術的必要性手術的方法及麻醉方式，增加患者對手術的信任感和安全感 。術后加強巡視，向患者和家屬講解術后的注意事項，盡量滿足患者的合理需要，用言行、表情去影響患者的感受和認識 增強其信心 ?？刹捎枚喾N多樣形式的健康教育, 如介紹患者家屬互相認識、交流護理經驗及體會、進行口頭講解、書面資料、集體講座演示等。,3,家屬及患者的心理支持,放松療法 具體如下，在建立良好的護患關系的基

15、礎上，護士應主動幫助患者分析引起焦慮的原因，白天多聽舒緩音樂，看電視，鼓勵他們與他人交流，使患者白天處于一種自然清醒的狀態(tài)。晚間護理時，督促家屬每晚睡前為患者用熱水洗腳，水溫40℃ ~50 ℃。 值班護士可為其做背部按摩 1 次/晚 5 min/次，按摩力度以患者感覺舒適為宜。,4,飲食指導,宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。 骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。 脾臟腫

16、大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。 貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚。 化療期間宜吃甲魚、黃鱔。補白細胞的，化療需要足夠白細胞，不夠就不能化療。冬蟲夏草，可以減輕化療副作用。,飲食指導,忌煙酒及辛辣刺激食物忌霉變、腌制、油煎、肥膩食物。忌雞肉、羊肉、鵝肉、豬頭肉等發(fā)物。,功能鍛煉,1.肌力及關節(jié)訓練膝關節(jié)功能鍛煉。全麻清醒后即可指導足部背伸及踝關節(jié)練習。拔引流管后可行膝關節(jié)鍛煉及直腿抬高。第

17、1周膝關節(jié)的活動角度在0～45°，屈曲度逐漸由小到大，用被動手法和主動活動相結合的方法增加患肢關節(jié)的活動范圍，使膝關節(jié)在無痛范圍內有節(jié)律地進行屈伸運動。膝關節(jié)鍛。,功能鍛煉,鍛煉方法：①床上屈膝練習：俯臥，伸直下肢，主動或由他人盡量屈曲患肢，使足跟盡量靠近臀部，并在最大角度維持10—20s。②床邊屈膝練習：坐于床邊，雙下肢下垂，健側腿放到前方，幫助向后壓患肢，或由他人彎曲膝關節(jié)，同時做雙下肢伸直鍛煉。直腿抬高鍛煉方法：使足跟抬

18、離床面20°。患肢抬高時盡量維持10s后放松，每次重lO～20個，3~7次／d。繼續(xù)加強股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)旋轉活動。膝關節(jié)及直腿抬高鍛煉2周，逐漸加大患肢的伸屈度。,功能鍛煉,患肢負重和行走訓練術后2～4周，根據的具體情況，術后2周扶拐下床練習行走，囑坐于床邊，雙手扶拐，健側肢體伸直著地，用力站起，站穩(wěn)后患肢著地，行走時先邁患肢，再將患肢移至健肢同一水平，須家屬在旁協(xié)助，護士予以指導，lO～20min／次，3—4次/天。