疑難病例討論修改

1、,疑難病例討論,請?jiān)诖颂幪顚懽髌沸畔ⅲù隧摲窃O(shè)計(jì)模板）,微創(chuàng)外科住院患者入院評估單,名族：漢族職業(yè)：農(nóng)民文化程度：中學(xué)婚姻狀況：已婚宗教信仰：無宗教場所指引：無入院類型：門診,入院診斷：1.不全性腸梗阻2.結(jié)腸腫瘤醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn) ：新農(nóng)合出院診斷：結(jié)腸惡性腫瘤 不完全性腸梗阻 高血壓病3級（高危組） 2型糖尿病 肺結(jié)核 肝囊腫 右腎囊腫,1）一般資料,科室：***** 床號：40

2、床 住院號：0000****  姓名：**** 性別：男 年齡：77歲,2）基本評估,T:36.3℃P:72次/分R：19次/分BP：170/90mmhg體重：67kg身高：170cm,意識：清楚語言溝通：正常視力：正常聽力：弱聽吸煙：無飲酒：無,病史簡介,患者自述三天前出現(xiàn)腹部脹痛，呈間歇性脹痛，伴惡心無嘔吐，自行休息后無緩

3、解，自行未作特殊治療，三天來上述癥狀較前加重，且停止排氣排便一天，今日患者為行診治，急來我院急診科急診。急診科查X片提示：不全性腸梗阻。遂急診以“不全性腸梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，飲食、睡眠欠佳，小便通暢，未解大便，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱 用藥清單：無特殊。,病史簡介-相關(guān)檢查,2016年01月12日,在本院，X片：提示不全性腸梗阻。輔助檢查:血常規(guī):N:72.7%.生化:128mmol/L,鉀：3.28mmol

4、/L,鈣：1.97mmol/L.余基本正常。傳染病五項(xiàng)：未見異常。凝血：未見明顯異常。CT：雙肺間質(zhì)性改變，兩肺結(jié)核可能，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移；心臟大，冠脈及主動脈硬化；肺動脈高壓，右腎囊腫，腸梗阻征象腸鏡：乙狀結(jié)腸占位性質(zhì)待定（CA？）；直腸腺瘤。,結(jié)腸癌病因,人口增加及老齡化 男性：10.5%；女性：13.9%危險(xiǎn)因素變化男性：8.6%； 女性：3.8% 估計(jì)遺傳性大腸癌（HNPCC及FA

5、P）約5%~10%,結(jié)腸癌好發(fā)部位,以直腸最多，　占45％乙狀結(jié)腸　占25%左半結(jié)腸癌　中5％左右橫結(jié)腸癌約　占9％右半結(jié)腸癌　占18%左右,病理與分型,根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。,轉(zhuǎn)移途徑,一、直接侵潤 二、種植轉(zhuǎn)移

6、 三、淋巴道轉(zhuǎn)移 四、血運(yùn)轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),1. 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：2. 腹痛：3. 腹部腫塊：4. 腸梗阻癥狀5.全身癥狀,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌是無癥狀的！右半結(jié)腸癌（腫塊型）－ 中毒癥狀為主左半結(jié)腸癌（浸潤型）－ 梗阻癥狀為主直腸癌 （潰瘍型）－ 便血癥狀為主,診斷方法,一、肛門指檢二、糞便隱血檢查三、腫瘤標(biāo)記物四、結(jié)腸造影檢查五、超聲、ＣＴ

7、和磁共振檢查六、 內(nèi)鏡檢查七、其他檢查,外科治療,根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。,結(jié)腸癌根治性手術(shù),(1)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合,結(jié)腸癌根治性手術(shù),(2)橫結(jié)腸切除術(shù)　　適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結(jié)

8、腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合,結(jié)腸癌根治性手術(shù),(3)左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù),結(jié)腸癌根治性手術(shù),(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù) 要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。,結(jié)腸癌根

9、治性手術(shù),胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后， 早期施行手術(shù)。 右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。 如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。 左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。

10、 對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。,(5) 結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù),術(shù)前護(hù)理診斷/問題,1.知識缺乏 與缺乏疾病手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者對疾病，手術(shù)有所了解。護(hù)理措施:1.根據(jù)病情向患者講解疾病病因手術(shù)治療目的及重要性2.講解術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁飲皮試胃腸減壓）及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.相患者簡明描述手術(shù)方式麻醉方式，消除恐懼。效果評價(jià):患者及家屬對術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解患者對具體病情不詳。,

11、,生活自理能力評估（ADL評分）,跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估,,壓瘡危險(xiǎn)因素評估,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估感知能力：無損害 4 潮濕度：罕見潮濕 4活動能力：活動自如 4 移動能力：不受限 4營養(yǎng)攝取能力：可能不足２摩擦力/剪切力 ：不存在問題 3總分 2１分 說明：評分≤18分，提示有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：無 帶入壓瘡：無,,疼痛評估,,疼痛：無評估工具：FPS評分：３分(說明：評分>=4

12、分）通知醫(yī)生：否,,,護(hù)理評估,患者于２０１６－０１－２０日15時30分在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士平車推入病房，病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，禁食水，嚴(yán)密觀察病情變化。,,生活自理能力評估（ADL評分）術(shù)后,跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估 術(shù)后,,,造 口 評 估,術(shù)后護(hù)理診斷/問題,一.低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后切口疼痛全麻有關(guān)預(yù)期目標(biāo):

13、患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常護(hù)理措施:1.術(shù)畢安返病房，予心電監(jiān)護(hù)氧氣吸入2.嚴(yán)密觀察生命體征變化3.觀察患者神智意識面色口唇有無發(fā)紺4.定時翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽5.評估疼痛程度，觀察連接陣痛泵是否通暢效果評價(jià):患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正常,術(shù)后護(hù)理診斷/問題,二.舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷各種管道限制麻醉的副作用有關(guān)預(yù)期目標(biāo):自訴疼痛減輕安置好各種管道無惡心嘔吐等不適護(hù)理措施:1.術(shù)后6小時去枕平臥待生命體征平穩(wěn)后取舒

14、適體位2.去出現(xiàn)惡心嘔吐囑其頭偏向一側(cè)，必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥3.術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，給患者里家屬交代鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)4.向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛部位性質(zhì)持續(xù)時間指導(dǎo)放松療法，分散注意力5.妥善放置各種引流管，翻身是注意引流管固定效果評價(jià):患者自訴無惡心嘔吐，切口疼痛緩解。,術(shù)后護(hù)理診斷/問題,三.體液失衡 與體液大量流失胃腸減壓腹腔引流有關(guān)四.潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染吻合口瘺出血預(yù)期目標(biāo):患者無任何并發(fā)癥護(hù)理措施:

15、1.保持引流管通暢，妥善固定觀察引流液顏色性質(zhì)量的變化并記錄2.每天更換引流袋，下床活動時勿將引流管高于切口3.觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛4.觀察切口有無吻合口瘺的表現(xiàn)5.按醫(yī)囑使用抗生素效果評價(jià) 體溫正常各引流管均已拔出,結(jié)腸造瘺術(shù)后如何護(hù)理？,,心理護(hù)理腹壁需做永久性人工肛門者，心理創(chuàng)傷超過生理創(chuàng)傷，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)說明人工肛門對治療的必要性，處理并不復(fù)雜，亦不會影響生活和工作，使患者面對現(xiàn)實(shí)并接受事實(shí)，樹立起勇敢生活

16、的信心。造瘺口護(hù)理手術(shù)后短期內(nèi)(24小時)清洗造瘺口，外敷生理鹽水紗布，72小時后使用造瘺袋。其間應(yīng)注意觀察造瘺口腸黏膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死。當(dāng)使用造瘺袋后，應(yīng)觀察造瘺袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造瘺袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動恢復(fù)，可開始進(jìn)流質(zhì)。另外還應(yīng)注意保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激引起濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。健康指導(dǎo)患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生。,討　論,1.肺結(jié)核患者護(hù)理措施？2.醫(yī)

17、護(hù)人員如何做好個人防護(hù)？,討論解答及健康教育,肺結(jié)核病人在家該怎樣護(hù)理呢？1.肺結(jié)核活動期病人不宜去公共場所，外出時應(yīng)戴口罩，咳嗽、打噴嚏應(yīng)捂住口鼻，不能隨地吐痰。2.生活用品注意消毒，家庭內(nèi)實(shí)行分餐制，碗、筷、毛巾、口罩給予煮沸消毒10―15分鐘;書籍、棉被等可在陽光下曝曬或用紫外線燈消毒;如果不宜加熱消毒又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒，亦可使用84消毒液或消洗靈浸泡消毒。3.排菌病人應(yīng)單獨(dú)居住，每天定時開窗通氣。4.飲食

18、宜多選用肉、蛋、禽、牛奶、豆制品等高蛋白食品，多吃新鮮蔬果，少吃高脂肪食品，避免辛辣、刺激性的食物。5.禁止吸煙和飲酒。6.適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)自身的防護(hù)，避免受涼感冒。,討論解答,2.醫(yī)護(hù)人員如何做好個人防護(hù)？1 增強(qiáng)自我保護(hù)意識,預(yù)防感染2 掌握正確的自我防護(hù)技術(shù)1 正確使用個人防護(hù)用具：口罩使用要規(guī)范；正確穿著工作服； 進(jìn)行操作時必須注意戴手套；2 嚴(yán)格洗手.3 防止理化生物因素的傷害4嚴(yán)格遵守操作規(guī)程