心內(nèi)科疑難病例討論

1、心內(nèi)科疑難病例匯報(bào),匯報(bào)人：王曉艷,心血管內(nèi)科東區(qū),河南省扶溝縣人民醫(yī)院,STEMI合并急性心力衰竭、糖尿病一例,病例摘要,1. 75歲老年女性患者；既往糖尿病病史三年；主訴：發(fā)作性胸悶、心前區(qū)不適1天入院。 2. 入院查體：體溫36.3攝氏度，脈搏78次/分，血壓160/80mmHg。全身皮膚黏膜輕度黃染,中度貧血貌,結(jié)膜蒼白;聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，可聞及明顯散在干、濕羅音,無(wú)明顯哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次每分

2、，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。,河南省扶溝縣人民醫(yī)院,輔助檢查,河南省扶溝縣人民醫(yī)院,輔助檢查,,急性心肌梗死全定量示：TNI:0.896ng/ml;CKMB:28.46ng/ml;MYO159ng/ml.B型腦鈉肽測(cè)定：12087pg/ml.D-二聚體示：1.09ug/ml。,輔助檢查,,目前診斷：,1.冠心病 急性心肌梗死 心律失常

3、 心功能3級(jí)（Killip分級(jí)）2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變3.貧血4.胃炎,入院后病情變化：,患者入院第二天出現(xiàn)發(fā)作性的胸悶、氣喘，端坐呼吸；精神差，夜間睡眠差，飲食差；查體：SBP波動(dòng)在80-90mmHg，DBP波動(dòng)在45-55mmHg。聽(tīng)診雙肺中下野可聞及明顯干濕性羅音，無(wú)明顯哮鳴音；雙下肢輕度水腫?；颊呒韧悄虿〔∈罚强刂粕锌?；檢測(cè)隨機(jī)指尖血糖，數(shù)次血糖在22mmol/L

4、-HI，考慮為應(yīng)激性血糖變化。給予胰島素泵入、檢測(cè)血糖每小時(shí)一次。,入院后病情變化：,,診療經(jīng)過(guò)：,1.患者診斷為STEMI明確,75歲老年女性，消瘦、既往體質(zhì)差，結(jié)合家屬意見(jiàn)不考慮溶栓治療，家屬拒絕轉(zhuǎn)院行冠脈造影及PCI治療，暫保守治療。給予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、減輕心臟前后負(fù)荷等治療。2.患者入院第二天出現(xiàn)心梗后心衰，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，一度出現(xiàn)大汗、濕冷等休克體征，給予硝普鈉25mg、多巴酚丁胺20mg,多巴胺20mg聯(lián)合應(yīng)用

5、。血壓維持在90/60mmHg.3.患者入院第三、四天出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定加重，血壓波動(dòng)在70-80/40-50mmHg.停用硝普鈉、利尿劑，繼續(xù)給予多巴胺持續(xù)泵入。,,4.入院以來(lái)患者心率始終維持在110-130次/分，入院第六天開(kāi)始給予去乙酰毛花苷0.2mg靜脈推注；血壓在100/60mmHg，繼續(xù)應(yīng)用硝普鈉。5.患者血糖波動(dòng)較大，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后調(diào)整為皮下注射胰島素，使血糖穩(wěn)定在7-10mmol/L.6.第七天患者血壓、血糖

6、穩(wěn)定，夜間可平臥，端坐呼吸消失，陣發(fā)性胸悶氣喘，聽(tīng)診兩肺啰音較前明顯減少，肺底可聞及干、濕性啰音。心率90-100次/分.擬小劑量應(yīng)用β受體阻滯劑。余繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、減輕心臟前后負(fù)荷等治療。后患者病情穩(wěn)定，逐漸好轉(zhuǎn)出院。,診療經(jīng)過(guò)：,疑問(wèn)：,1.治療過(guò)程中哪些是需要改進(jìn)的？2.強(qiáng)心苷類藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)？3.β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)機(jī)？4.利尿劑的應(yīng)用？出入水量的權(quán)衡？,謝謝各位老師！