高血壓的規(guī)范化治療

1、高血壓的規(guī)范化治療,2018.3.22,高血壓不是單純的血壓讀數(shù)而是心腦血管事件鏈的重要一環(huán),高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,一、高血壓的病理改變,⒈動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化,病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心

2、力衰竭高血壓心臟病,病理改變,3.大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血—腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成—腦梗死，腔隙性腦梗,腦出血,腦梗塞,病理改變,4.腎臟腎小動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭,腎損害,視網(wǎng)膜損害,二、高血壓的發(fā)病率,,,三、高血壓的定義 ISH，2017.11.20,以動(dòng)脈血壓升高（收縮壓≥ 130mmHg和（或）舒張壓≥ 80mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，

3、簡(jiǎn)稱高血壓。,血壓測(cè)量目前主要有三種方式,動(dòng)態(tài)血壓值可參照以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)平均血壓值<120／80mmHg，白晝均值<125／85mmHg，夜間<115／75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低10％~20%（dipper type，杓型）；如降低不及10％，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型）。,診室血壓測(cè)量,診室血壓仍然是診斷、篩查高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)；測(cè)量時(shí)靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙，測(cè)量時(shí)患者取坐

4、位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,中國(guó)高血壓防治指南2017修訂版,四、血壓水平的定義和分類,2017中國(guó)高血壓指南：高血壓合并癥患者屬心血管風(fēng)險(xiǎn)很高危人群,內(nèi)部審批號(hào)：L.CN.GM.01.2013.0537,血壓控制欠佳是心血管死亡的重要原因,62%的腦血管病、49%的缺血性心臟病與血壓控制欠佳有關(guān),降壓治療的益處,平均下降20/10mmHg

5、 腦卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,,,中國(guó)、歐洲、美國(guó)高血壓指南一致強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要性,降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重,2016ESH高血壓指南 2,2017JNC8高血壓指南3,高血壓治療

6、的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo)。,,降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因,2017中國(guó)高血壓防治指南1,一般4-12周達(dá)標(biāo)，盡早達(dá)標(biāo),五、發(fā)病因素,高血壓病因尚不清楚。 遺傳易感性(40%)， 后天環(huán)境因素(60%)。,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,年齡 超重、 肥胖 性別 膳食高鹽低鉀低鈣

7、 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 長(zhǎng)期精神緊張 缺乏體力活動(dòng),六、診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測(cè)量血壓3次達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,臨床病史和家族史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史

8、危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療,體格檢查,測(cè)量雙上肢血壓(必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)檢查眼底,常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血生化： 血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析： 尿比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢微量白蛋白尿、尿蛋白定量,輔助檢查,胸片 心電圖 眼底檢查

9、 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲,特殊檢查,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、 踝/臂血壓比值、 動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、 血漿腎素活性等,七、高血壓的自我治療,合理膳食　適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒　心理平衡,⒈合理膳食 限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、 改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,⒉保持正常體重(BMI＜25kg/m2)⒊堅(jiān)持適量體力活動(dòng)⒋戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力,八、常用的

10、降壓藥物,鈣拮抗劑（CCB)利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB),38,ARB,CCB,其他降壓藥物,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ACEI,β阻滯劑,,治療指南：不同藥物間的聯(lián)合,綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的

11、聯(lián)合,,,,39,治療指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）,鈣拮抗劑（CCB）的降壓機(jī)制,阻滯鈣通道→減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞　降低血管張力和收縮力　引起血管擴(kuò)張　降低外周阻力　降低動(dòng)脈血壓,Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed,二氫吡啶類CCB的適

12、應(yīng)人群,老年性高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛 頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 周圍血管病,CCB：鈣通道阻滯劑,（二）利尿藥,* 國(guó)內(nèi)無(wú)上市產(chǎn)品；# 指南中無(wú),利尿藥降壓機(jī)制,噻嗪類利尿藥： 初期：排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量下降　　　 心排量降低，血壓下降 長(zhǎng)期：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，對(duì)縮血管物質(zhì)反

13、 應(yīng)性降低，擴(kuò)張血管作用 ( 反射興奮交感、激活RAS) 噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴(kuò)血管作用,RAS: 腎素-血管緊張素系統(tǒng),主要適用人群： 單純收縮期高血壓（ISH） 老年或高齡老年高血壓　　 高血壓伴心力衰竭 難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)） 增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥） 禁忌證：痛風(fēng),利尿藥適應(yīng)證與禁忌

14、證,主要不良反應(yīng),排鉀利尿藥： 劑量－降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不明顯） 劑量－不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加明顯） 1) 電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂） 2) 糖脂代謝異常; 3) 高尿酸血癥保鉀利尿藥： 高鉀血癥、男性乳腺發(fā)育,（三）β-受體阻滯劑,β受體阻滯劑的降壓機(jī)

15、制,通過(guò)阻斷β1受體： 減慢心率、降低心肌收縮力 　降低心輸出量、 降低外周血管阻力,NE：去甲腎上腺素,高血壓合并 快速性心律失常 冠心病 （心絞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高動(dòng)力狀態(tài) 青光眼 妊娠,β-受體阻滯劑的適應(yīng)人群,,2017ESH/ESC,ESH：歐洲高血壓學(xué)會(huì) ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì),不良反應(yīng)： 疲乏、肢體冷感，激動(dòng)不安，胃腸不適

16、 糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘 COPD、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病，糖耐量異常,β-受體阻滯劑的禁忌證,COPD : 慢性阻塞性肺疾病,（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI),（五）血管緊張素受體拮抗劑（ARB),* 中國(guó)未上市,,冠心病 心衰　左室功能不全　 左室肥厚 代謝綜合征 頸動(dòng)脈粥樣硬化 房顫預(yù)防,ACEI或ARB的優(yōu)勢(shì)人群,ACEI: 血管緊張素