1、高血壓的基層規(guī)范化診療概述

1、高血壓的基層規(guī)范化診療概述,主要內(nèi)容,我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見(jiàn)高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,高血壓: 全球健康的主要威脅,全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為1.7千萬(wàn)人，約占總死亡人數(shù)的1/3。其中，每年由高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為900百萬(wàn)2008年全球大約有40%的成年人（≥25歲）被診斷為高血壓，發(fā)病人數(shù)由1980年的600萬(wàn)增加至2008年 1 億非洲地區(qū)高血壓患病率

2、最高（46%）；美國(guó)最低（35%）總體上高收入國(guó)家的高血壓患病率（35%）低于其它國(guó)家（40%）且與高收入國(guó)家相比，低-中等收入國(guó)家由于衛(wèi)生保健系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致許多高血壓患者處于未診斷、未治療和未控制的狀態(tài),World Health Organization. A global brief on Hypertension. Silent killer, global public health crisis. World Heal

3、th Day 2013.,《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》: 超過(guò)半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān),全國(guó)心血管病患者2.9 億,全國(guó)高血壓患者2.7 億,每5 個(gè)成人中有1 人患心血管病,每5 例死亡中2例死于心血管病；每10 秒1 人死于心血管病,每10 個(gè)成人中至少有2 人患高血壓,超過(guò)半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān),國(guó)家心血管病中心. 中國(guó)心血管病報(bào)告 2013 (概要).,,,,,中國(guó)高血壓患病形勢(shì)日益加重,Egan BM, 

4、;et al. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010 May 26;303(20):2043-50. 劉愛(ài)東, 等. 1997~2009年中國(guó)部分省區(qū)成人高血壓流行趨勢(shì)及影響因素分析. 中國(guó)健康教育. 2012,, 28(12):991-995.,美

5、國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)：18歲以上成人高血壓患病率于1999年以后漸趨平穩(wěn)1,1997~2009年中國(guó)部分省區(qū)18歲以上成人高血壓流行趨勢(shì)：近20年我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)迅速2,中國(guó)高血壓的”三率”水平低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家,http://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2012-09-vitalsigns.pdf劉佩， 等. 中國(guó)成人高血壓年齡別患病率、知曉率、治療率和控制率. 中國(guó)循環(huán)雜志. 2014

6、,29:S6.,美國(guó)NHANES 2003~2010：高血壓的知曉率、治療率和控制率1,(n=6.7百萬(wàn)),(n=19.4 萬(wàn)),2003~2014年中國(guó)20~79 歲成人高血壓的知曉率、治療率和控制率2,6,主要內(nèi)容,我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估 高血壓分類及治療基層常見(jiàn)高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,7,《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》: 高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素,2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國(guó)數(shù)據(jù)：腦卒中

7、在2010年已經(jīng)成為中國(guó)第一位的死亡原因中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）：腦卒中殘疾率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率隨年齡增長(zhǎng)而增多；>80歲老年組與66~80歲老年組腦卒中的首位危險(xiǎn)因素均為高血壓2002 年全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)：中國(guó)18 歲以上居民正常高值血壓檢出率為34%， 估算全國(guó)有3 億人為正常高值血壓；與正常血壓人群相比，正常高值血壓人群腦卒中、冠心病及總的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加50% 左右,國(guó)家心血管病中心. 中國(guó)心血管病報(bào)告 20

8、13 (概要).,腦卒中和充血性心臟病患者死亡率與血壓水平明顯相關(guān),Joffres M, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease

9、 mortality: a cross-sectional study. BMJ Open. 2013 Aug 30;3(8):e003423,高血壓可使終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.6倍,Reynolds K, et al. A population-based, prospective study of blood pressure and risk for end-stage renal disease in China. J

10、Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1928-35.,10,高血壓會(huì)累及全身多器官,其中以心、腦、腎為常見(jiàn),在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中，越早達(dá)標(biāo)，越多獲益,Zanchetti A. Evidence-based medicine in hypertension: what type of evidence? J Hypertens. 2005 Jun;23(6):1113-20.,11,高血壓概念,高血壓基本定

11、義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,血壓水平的定義和分級(jí),18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí),《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版).

12、中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,13,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年指南基層版）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,患者危險(xiǎn)水平分層,《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)

13、).中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表：根據(jù)血壓水平、現(xiàn)存危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層,注：高血壓分級(jí)：1級(jí)：140~159/90~99；2級(jí)：160~179/100~109；3級(jí)：≥180/110 mmHg危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；斑塊；腎功能

14、受損臨床疾患：腦血管?。恍呐K?。荒I臟?。恢車懿?；視網(wǎng)膜病變；糖尿病,初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,.,主要內(nèi)容,我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見(jiàn)高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,初診時(shí)應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓,1、《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生

15、部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,初診應(yīng)鑒別,原發(fā)性高血壓(占90%),繼發(fā)性高血壓(占5%~10%),原因不明的高血壓終身性疾病，多數(shù)患者需要終身治療,由某些疾病引起的血壓增高，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓等去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常,根據(jù)患者危

16、險(xiǎn)水平分層和具體情況, 決定治療措施,足劑量降壓治療：例如：若第1種藥物加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物，并將第2種藥物逐漸增加至最大劑量；如血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第3種藥物，并將第3種藥物逐漸增加至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓1優(yōu)選長(zhǎng)效制劑：為了有效地防止靶器官損害，要求24 h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用給藥1次/d而藥效能持續(xù)24 h的長(zhǎng)效藥物2聯(lián)合應(yīng)用：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩

17、種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療2個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥進(jìn)行個(gè)體化治療2,James PA, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Member

18、s Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427.《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,高血壓患者的血壓應(yīng)降到

19、什么水平?,主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)一般情況下，1-2級(jí)高血壓爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI

20、)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,基層降壓藥選用考慮,我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大患者長(zhǎng)期承受能力患者病情需要和個(gè)體情況及意愿安全有效價(jià)廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度,如何選擇高血壓藥物？,選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮到患者血壓升高程度，還要考慮到患者并存疾病的情況 (即強(qiáng)制性或稱優(yōu)先選擇適應(yīng)證)例如：ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂

21、代謝無(wú)不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽,1、 2010年高血壓防治指南.2、《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.3、《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究

22、中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥,1、2010年高血壓防治指南.2、《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.3、《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高

23、血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,注：+：適用；—：缺乏證據(jù)或不適用；±：可能適用；*袢利尿劑Arb =血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑; ACEI = 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI); CCB = 鈣通道阻滯劑; BB = β 受體阻滯劑。由于α 受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一

24、線降壓藥物,ARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險(xiǎn)因素的起始治療用藥,什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？,1、《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志

25、. 2010, 18(1):11-30.,單藥或聯(lián)合用藥降壓治療流程圖,A+C A+D C+D C+B F,A+C+D A+B+C A+D+α,A+C+D A+C+B A+D+α,A+C A+D C+B C+D F,A C D B,血壓<160/100mmHg 或低危患者,血壓≥160/100mmHg

26、或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者,應(yīng)用對(duì)象,第一步,,,第二步,,,可再加其它降壓藥,第三步,,,單藥治療,聯(lián)合治療,注：A：ACEI或ARB；B：β阻滯劑； C：鈣拮抗劑； D：利尿劑； F: 固定復(fù)方制劑；；α：α阻滯劑,藥物聯(lián)合方案,,,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,主要內(nèi)容,我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見(jiàn)高血壓診治長(zhǎng)期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,為什么需要長(zhǎng)期控制血壓？,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心管綜合征”， 多需要長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療1長(zhǎng)期控制血壓是避免發(fā)生心腦血管疾病 (例如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭) 和腎臟疾病的必要措施2,1、2010年高血壓防治指南.2、Neute

28、l JM. Long-term blood pressure control: what can we do? Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.,長(zhǎng)期控制高血壓的臨床獲益: 降低全因死亡率,McInnes GT. How important is optimal blood pressure control? Clin Ther. 2004;26 Suppl A:A3-11.,早期一項(xiàng)回顧性觀察

29、性研究，共有3783例高血壓患者接受了抗高血壓藥物治療，平均隨訪6.5年隨訪期間750例 (19.8%) 患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常見(jiàn)的死因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X卒中。但血壓達(dá)標(biāo)（例如舒張壓<90 mmHg）患者中的死亡率更低,死亡率/1000患者-年,年齡 (歲),什么是高質(zhì)量降壓藥物？,高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：藥物作用時(shí)間長(zhǎng)：每日一次用藥即可保證全天的降壓作用依從性好：有助于減少服藥次數(shù)、簡(jiǎn)化治療方案而

30、使患者更易長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療靶器官保護(hù)作用：有助于避免短效藥物所致的血壓波動(dòng)，從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官近年來(lái)陸續(xù)上市多種長(zhǎng)效降壓藥物，被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇,1、《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高

31、血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-30.,31,J-HEALTH研究: 長(zhǎng)效降壓藥氯沙坦治療長(zhǎng)達(dá)5年的平穩(wěn)血壓控制,一項(xiàng)日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25~100mg氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦降壓療效及安全性，隨訪期5年,Naritomi H, et al. Efficacy and safety of long

32、-term losartan therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension: The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study. Hyperte

33、ns Res. 2008 Feb;31(2):295-304.,J-HEALTH研究：氯沙坦治療5年間患者血壓自基線下降均值(mmHg),收縮壓,舒張壓,J-HEALTH研究: 氯沙坦單藥治療使得50%患者血壓達(dá)標(biāo),血壓良好控制定義：<140/90mmHg，平均隨訪 3 年,Naritomi H, et al. Efficacy and safety of long-term losartan therapy demonstr

34、ated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension: The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study. Hypertens Res. 2008 Feb;31(2):295-304.

35、,主要內(nèi)容,我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估 高血壓分類及治療基層常見(jiàn)高血壓診治長(zhǎng)期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,如何改善并存的危險(xiǎn)因素？,對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段,1、2010年高血壓防治指南.2、Neutel JM. Long-term blood pressure control: what c

36、an we do? Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.,,LIFE研究: 氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn),LIFE研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦降低高血壓患者出現(xiàn)首要心血管復(fù)合終點(diǎn),風(fēng)險(xiǎn)降低13.0%p=0.021,患者百分率（%）,Dahlöf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Interventi

37、on For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.,LIFE研究: 氯沙坦減少新發(fā)房顫33%,Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).,阿替洛爾 (n

38、=4182)氯沙坦 (n=4298),首發(fā)事件患者比例 (%),相對(duì)危險(xiǎn): 0.67 [95%CI: 0.55-0.85], P<0.001校正后相對(duì)危險(xiǎn): 0.67 [95%CI: 0.55-0.85], P<0.001,時(shí)間 (月),在同等降壓條件下氯沙坦降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn),氯沙坦,阿替洛爾,校正后危險(xiǎn)性下降 24.9%, p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25.8%, p=0.0006,研究月份,0,6,1

39、2,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,致死性和非致死性中風(fēng),發(fā)生首次事件的患者比例(%),氯沙坦是唯一相對(duì)于活性藥物，在同等降壓基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腦卒中危險(xiǎn)的ARB,Dahlöf B,

40、 et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.,改善并存的危險(xiǎn)因素，降低靶器

41、官損害,微量白蛋白尿（MAU）監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿液中白蛋白排泌量MAU是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)MAU的存在與高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性密切相關(guān),30-300ｍｇ微量白蛋白尿,300ｍｇ以上白蛋白尿,《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.,月,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,0,10,20,3

42、0,,,,,安慰劑+常規(guī)治療,氯沙坦+常規(guī)治療,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%P=0.002,RENAAL研究,氯沙坦是經(jīng)RENAAL研究證實(shí)可顯著降低終末期腎病危險(xiǎn)的ARB,ESRD發(fā)生率%,RENAAL研究: 氯沙坦降低蛋白尿體現(xiàn)于

43、腎功能各個(gè)階段,Remuzzi G, et al. Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15(12):3117-25.,安慰劑 + 常規(guī)治療,氯沙

44、坦 + 常規(guī)治療,蛋白尿水平變化 (%),血清肌酐mg/dL,0.9~1.6,1.6~2.0,2.1~3.6,月,月,月,,,,41,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療,強(qiáng)調(diào)了對(duì)于高危患者或者基線血壓顯著升高的患者，可以起始聯(lián)合治療。在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的患者）血壓達(dá)標(biāo)率高患者依從性好作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng),,2013 ESH/ESC

45、高血壓管理指南,,2級(jí)高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療既需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。,2010 中國(guó)高血壓防治指南,1. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357;2. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,2013 AHA/ACC/

46、CDC高血壓管理科學(xué)建議推薦中重度高血壓患者起始ARB+利尿劑治療,噻嗪類利尿劑聯(lián)合ARB治療，作為一線推薦，應(yīng)用于2級(jí)及以上高血壓的常規(guī)治療；噻嗪類利尿劑仍被推薦為：應(yīng)考慮應(yīng)用在1級(jí)高血壓的常規(guī)治療；,AHA/ACC/CDC Science AdvisoryAn Effective Approach to High Blood Pressure Control高血壓控制的有效途徑,3. Go AS, et al. Journa

47、l of the American College of Cardiology 2013, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.007.,43,ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療,53個(gè)臨床中心，超過(guò)170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療,14. Robert Petrella, et al. Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190

48、-1203.,血壓達(dá)標(biāo)定義為<140/90mmHg,44,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪治療第一周即可降低SBP 16mmHg,Critchley JAJH , et al. Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,n=216基線血壓：163.1/102.0 mm Hg* 與基線相比，P≤0.05,45,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 起始治療中重

49、度高血壓患者，效果顯著,一項(xiàng)為期8周、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究結(jié)果顯示：,Gradman AH, et al. Clin Ther. 2002;24:1049–1061.,P=0.006,P=0.013,主要內(nèi)容,我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估 高血壓分類及治療基層常見(jiàn)高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診,47,難治性高血壓（RH）,定義：難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3 種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、

50、足量治療不少于4 周后,血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4 種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20% ~30%為難治性高血壓。,《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.,難治性高血壓的診斷方法,血壓測(cè)量作為主要診斷手段鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性難治性高血壓血壓測(cè)量方法是否正確是否服用影響血壓的藥物是否存在高鹽攝入、過(guò)度焦慮、

51、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛等是否存在高血壓藥物治療不充分尋找繼發(fā)性高血壓的線索,孫寧玲等. 難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2013.(6):5-12.,基層與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊叩陌踩陀行е委煟粶p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,高血壓的診斷已明確 治療方案已確定血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定,,基層醫(yī)院,,難治性高血壓疑診繼發(fā)性高

52、血壓高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患高血壓急癥和亞急癥,1、《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 如何防治高血壓. 中華全科醫(yī)師雜志. 2014, 13(5):417-424.2、《中國(guó)高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)).中國(guó)高血 壓防治指南(2009年基層版). 中華高血壓雜志. 2010, 18(1):11-3