流感高危人群規(guī)范化診療

1、流感高危人群規(guī)范化診療,講者：李克兵,流感：20世紀對人類危害最大的疾病,1918年 西班牙流感 （H1N1）死亡超過5000萬人,1957年 亞洲流感（H2N2）死亡100萬人,1968年 香港流感（H3N2）死亡100萬人,20世紀共發(fā)生4次流感大流行：,1977年 俄羅斯流感（H1N1）,流感在世界范圍內流行，可感染任何年齡組的任何人。流感是一種高致病性的急性傳染性疾病，很容易在人群傳播。流感可引起多種并發(fā)癥[1]，易在高危人

2、群中造成嚴重疾病和死亡。流感流行加重衛(wèi)生服務的負擔，可使勞動隊伍喪失生產能力，造成經濟巨大損失。,,1.Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4(Suppl). 2.,流感全球發(fā)病率：成人：5~10%；兒童：20%~30% [2],Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 .Wkly Epidemiol Rec. 2012, 87(

3、47):461-76.,急性傳染病，易傳播，危害大,Contents,目錄,,,4,,,流感與高危人群的關系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,流感的高風險人群,,兒童,,慢性病患者,,免疫缺陷人群,,孕婦,,老年人,,,,,,容易并發(fā)喉炎氣管炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，發(fā)病率高,慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)疾病、肝病、腎病等人群易發(fā)展為重癥病例，病死率高,重癥流感危險性明顯增加，易出現(xiàn)病毒性肺炎，

4、病死率高,易發(fā)生肺炎、迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS，可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內,病情多較重且進展快，肺炎發(fā)生率高，常見損傷包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎,[1]流行性感冒診斷與治療指南(2011年版). 中華結核和呼吸雜志.2011,,34(10):725-734.,,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.[2] 陸權. 小兒流行性感冒的流行病學特點和治療進展 [J] 中華醫(yī)學信息

5、導報.2003,18(23):17.[3] 陳慧中. 兒童流感的流行病學特點[J]. 中華兒科雜志. 2002,40(11):644-645[4] Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.,[1,2],[1,2],[2,3],[2,3],[4],[4],,兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群[1],流感病毒是AECOPD病毒感染的首要病原[1],[1]International Jo

6、urnal of COPD 2015: 10 2257-2263,8,,JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89,北京成人CAP病原學檢測結果顯示：病毒27.5%，細菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。,流感病毒是引起CAP的重要病原,病毒性呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的常見誘因。有報道稱，約30%～80%的哮喘急性發(fā)作病例中，病

7、毒感染發(fā)揮了作用。,哮喘患者對流感病毒易感性增強。在流感感染的兒童中，哮喘患者的人數(shù)明顯高于既往健康者。,[1]周亮,張建勇. 支氣管哮喘合并流感病毒感染的研究進展[J]. 遵義醫(yī)學院學報,2013,01:80-84.,流感病毒感染可導致哮喘發(fā)作,研究表明[1]流感病毒感染可導致哮喘發(fā)作。,,妊娠期婦女感染流感易并發(fā)肺炎，死亡率高,孕婦感染流感并發(fā)心肺損害住院的比例隨孕周增加顯著升高。合并心肺慢性疾患時,早中晚孕期的入院率分別為無合并癥

8、孕產婦的2.9倍、3.4倍及7.9倍2,1350例感染流感孕婦：50%并發(fā)肺炎, 總體病死率27%, 妊娠晚期的死亡率最高3。,妊娠婦女或產后兩周的婦女由于免疫系統(tǒng)及心肺功能的改變，更易出現(xiàn)重癥病例，導致住院甚至死亡1。,,易為重癥,,高死亡率,,,高住院率,孕婦是流感高危人群,[1] http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/pregnant.htm[2] Jamieson DJ, Honein

9、MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA[ J] .Lancet,2009, 374:451-458.[3] Rasmussen SA,Jamieson DJ,Bresee JS.Pandemic influenza and pregnant women [J].Emerging Infectious

10、 Diseases, 2008,14(1):95-100.,腫瘤是感染流感的高風險因子,無論是季節(jié)性還是流行性流感期間，腫瘤都是感染流感的高風險因子，更易導致并發(fā)癥、住院及死亡[1]。,2009年流感大流行期間[2]：20%的腫瘤患者感染流感病毒；2/3的兒童腫瘤患者感染流感需要住院；10%-20%的流感腫瘤住院患者出現(xiàn)并發(fā)癥。,,,[1]CDC.USA. Preventing Infections in Cancer Patie

11、nts[2]LS Kersun，AF Reilly，SE Coffin，KE Sullivan Protecting Pediatric Oncology Patients From Influenza Oncologist,2013, 18(2):204-211[3] KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infec

12、tion Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):493–504,表1.腫瘤患者的流感發(fā)病率及死亡率[3],*流感流行期間,,流感在免疫抑制人群中高發(fā),無論健康人還是免疫抑制患者,抗病毒化學藥物在預防流感相關疾病上具有立即性和獨立免疫干預的特點。化學預防可以有效控制流感在造血干細胞移植患者上

13、的爆發(fā)。使用抗病毒藥物可有助于減少免疫功能低下患者的死亡率。,KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):493–504,

14、65歲以上的患者流感疾病負擔最重,[1]S Santibanez，TL Fiore AEMerlin. A Primer on Strategies for Prevention and Control of Seasonal and Pandemic Influenza.American Journal of Public Health, 2009, 99 suppl (10):S216-24[2] http://www.cdc.g

15、ov/flu/about/disease/65over.htm,,,肥胖癥患者易出現(xiàn)并發(fā)癥,1.衛(wèi)生部.中華結核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.2.Louie JK, Acosta M, Winter K,et a1. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection i

16、n California[J].JAMA,2009,302(17):1896-1902.3. 鄧勤智,胡愛榮,李紅山. 42例伴有肥胖基礎的甲型H1N1流感患者臨床分析[J]. 疾病監(jiān)測,2010,09:713-715.,人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，肥胖癥患者（BMI＞30kg/m2）較易發(fā)展為重癥病人，應給予高度重視1。,研究顯示在危重癥甲型H1N1流感成年患者中，超過一半是肥胖者，其中四分之一是病態(tài)肥胖者2，《甲型H1N1流感診療方案診

17、治標準》中也已將肥胖列為危、重癥甲型H1N1流感的高危因素之一。,肥胖流感患者癥狀、并發(fā)肺炎發(fā)生率較正常人群增加,原因:(1)肥胖患者免疫功能較為低下, 病原體更易入侵, 且入侵的后果更嚴重,恢復時間也較長, 肥胖者吞噬細胞吞噬異物的能力比正常體重者低20%, T細胞能力低30%；(2)肥胖者本身較非肥胖者伴有更多的基礎疾病, 感染流感病毒后癥狀較重, 并發(fā)癥發(fā)生率3。,,HIV患者流感感染率高,MB Klein，Y Lu，L Delb

18、also，S Coté，G Boivin.Influenzavirus Infection Is a Primary Cause of Febrile Respiratory Illness in HIV-Infected Adults, Despite Vaccination.Clinical Infectious Diseases,2007,45(2):234-240.,將2003-2006年間50個需三級護理的艾滋病門診

19、患者的鼻咽樣本進行呼吸道病毒檢測，發(fā)現(xiàn)甲型流感病毒感20%，乙型流感病毒感染20%，副流感病毒感染2%，即使76%的患者注射過流感疫苗。,,Contents,目錄,,,4,,,流感與高危人群的關系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,,,流感樣病例,,,,流行病學史,,診斷標準—疑似病例,1.一個單位、地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人2. 醫(yī)院門急診上呼吸道感染病人明顯增加3. 患者7d內曾到過流感暴發(fā)的單位

20、或社區(qū)4. 發(fā)病前一周內接觸過禽類或到過活禽市場5.與流感可疑病例共同生活或密切接觸6.從流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來,發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據[1],【流感樣病例+流行病學史】,,,,,流感散發(fā)季節(jié),流感暴發(fā)季節(jié),[1] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識（2016）. 中華醫(yī)學雜志. 2016,96(2):85-90.,,19,（1）流感病毒核酸檢測陽性；（2）快速抗原檢測陽性

21、，結合流行病學史判斷；（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽性；（4）恢復期較急性期雙份血清抗流感病毒特異性 IgG抗體升高4倍或4倍以上,確診流感病例,具有臨床表現(xiàn)，有1種或1種以上病原學檢測結果呈陽性者，可以確診流感[1]。,[1] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識（2016）. 中華醫(yī)學雜志. 2016,96(2):85-90.,診斷標準—確診病例,,,,,,,,,,,Contents,目錄,,,4,,,流

22、感與高危人群的關系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,26,抗流感病毒藥物,神經氨酸酶抑制劑 (對甲、乙型流感均有抑制作用),奧司他韋,口服劑型，F(xiàn)DA批準用于＞14d新生兒治療，口服生物利用度好奧司他韋可使流感患者病程縮短30%，病情嚴重程度減輕38%，48h內使用可使患者病死率降低50%。對于免疫低下、重癥患者、≥79Kg的患者建議使用高劑量奧司他韋治療(150mg,2次/d)。,扎那米韋

23、,粉霧吸入劑，用于≥7歲兒童治療目前無證據顯示扎那米韋可減少流感并發(fā)癥或降低住院率和病死率。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時，重癥或疾病進展患者給予扎那米韋吸入治療。,帕拉米韋,氯化鈉注射液，限成人重癥病例或無法口服者使用WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南推薦，帕拉米韋科作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇。,[1] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識. 中華醫(yī)學雜志.2016,96(2):85-90.,

24、M2離子通道阻滯劑,金剛烷胺 金剛乙胺,僅對甲型流感病毒有抑制作用。由于自然發(fā)生的耐藥突變，>99%的甲型流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議用藥甲型流感病毒的防治。,非核苷類抗病毒藥物,阿比朵爾,廣譜抗病毒藥物。WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認為其尚無充分的安全性證據，并未推薦使用。,流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識. 中華醫(yī)學雜志.2016,96(2):85-90.,抗流感病毒藥物,中國指南/專家共識推

25、薦的治療用藥,,,,,,,,,,,,流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識(2016),,流感抗病毒治療1.嬰幼兒流感患者：美國疾病預防控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，<1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3mg/Kg，2次/d。2.老年流感患者：老年人確診或疑似流感時應盡早開始抗病毒治療。3.孕婦妊娠或產后2周內女性確診或疑似流感時應盡早開始抗病毒治療，推薦抗病毒治療劑量與成人相同。4.重

26、癥流感患者：一些專家推薦免疫低下患者和重癥住院患者可使用大劑量奧司他韋?？沽鞲胁《舅幬锸侵委熀皖A防流感的有效手段，流感患者早期使用能顯著緩解流感癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低病死率。奧司他韋為一線推薦，扎那米韋和帕拉米韋可以作為替代選擇。,流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識. 中華醫(yī)學雜志.2016,96(2):85-90.,,,http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s3581/200912/f3e8

27、0d64ad764ad6a9a7c2d1f75320c1.shtml,孕產期婦女在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，即可盡早給予神經氨酸酶抑制劑奧司他韋和扎那米韋進行抗病毒治療，同時進行病毒核酸檢測。,,孕產期婦女甲型H1N1流感防治指南（試行）,研究發(fā)現(xiàn)：哮喘急性發(fā)作合并流感的患者，在常規(guī)治療方案上加用神經氨酸酶抑制劑奧司他韋，有利于防止病情惡化和縮短住院時間1,2。,1.Okada T，Morozumi M，Matsubara K，et al.C

28、haracteristic findings of pediatric inpatients with pandemic ( H1N1) 2009 virus infection among severe and nonsevere illnesses［J］. J Infect Chemother，2011，17( 2) : 238 － 245．2.Sposato B，Croci L，Canneti E，et al. Influen

29、za A H1N1 and severe asthma exacerbation［J］． Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14( 5) : 487 － 490．,哮喘合并流感患者治療方案,,,Contents,目錄,,,4,,,流感與高危人群的關系,1,,,2,,,3,流感的診斷,流感的治療,奧司他韋的臨床獲益,奧司他韋：流感患兒全面獲益,張芳，馬夫天。奧賽米韋治療兒童流行性感冒疑似病例200例療效觀察。

30、臨床薈萃2008,23(7),510-511,200例年齡在6個月至14歲的兒童流感疑似病例患者治療Meta分析表明，奧司他韋組比利巴韋林組能更快的改善患者的癥狀、體征和病程，減少并發(fā)癥、降低不良反應發(fā)生率及抗生素的使用率,奧司他韋：顯著降低流感肺炎患者住院率 重癥肺炎發(fā)生率及死亡率,Anjarath al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838,P=0.004,P＜0.001,墨

31、西哥442例流感肺炎患者回顧性研究：越早使用奧司他韋，患者臨床獲益越大。,奧司他韋：盡早用藥可降低癌癥患者肺炎發(fā)生率,治療時間,美國一項含76名感染流感的癌癥患者研究中發(fā)現(xiàn)，越早開始奧司他韋抗病毒治療，其并發(fā)肺炎的風險就越低（P=0.015）。,DP Shah，KKE Taoum，JN Shah，KJ Vigil，JA Adachi，et al. Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, 3

32、1(4):373-8.,奧司他韋：慢性病流感患者療效顯著,一項針對慢性病流感患者研究顯示：奧司他韋可以明顯縮短流感的病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及抗菌藥物的使用率，安全性和耐受性好。,Chin J Tuberc Respir Dis, July 2004. Vol. 227. No.7,455-459.,奧司他韋:顯著降低血液病患者肺炎發(fā)生率,Nichols WG, Guthrie KA, Corey L, Boeckh M.. Clin

33、Infect Dis. 2004;39(9):1300–1306.,奧司他韋：預防用藥降低流感發(fā)生率,Antivir Ther.2012;17(6):955-64,服用時間：12周,2012年，美國一項針對477例免疫抑制患者流感預防研究結果顯示：奧司他韋能顯著降低病人患流感的風險，且安全性好，不會升高患者不良反應的發(fā)生概率,奧司他韋：降低孕婦流感患者住院率及死亡率,2010年，美國一項針對孕婦流感患者研究表明：在出現(xiàn)流感樣癥狀48h內

34、開始治療，住院率及死亡率只有3%，而在出現(xiàn)癥狀5天后開始治療，住院率及死亡率將增長到44% 。,Creanga AA, et al. Obstet Gynecol. 2010;115(4):717-726.,奧司他韋：老年流感患者最大福音,美國一項針對老年流感患者預防及治療研究結果顯示：奧司他韋能顯著降低老年人患流感的風險，降低并發(fā)癥發(fā)病率，縮短流感病程及緩解臨床癥狀，不良反應與健康成人相似,J Am Med Assoc 2000; 2