絕經(jīng)激素治療mht規(guī)范化診療流程

1、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育委員會(huì)青年委員中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)副主任委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家云南省高校婦產(chǎn)科專業(yè)學(xué)科帶頭人北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部訪問學(xué)者云南省教育廳高校教師教學(xué)比賽一等獎(jiǎng)《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》,黃學(xué)惠,,絕經(jīng)激素治療(MHT)規(guī)范化診療流程,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科

2、 黃學(xué)惠 教授,,女人的發(fā)動(dòng)機(jī)——卵巢,何為卵巢？,卵巢既是內(nèi)分泌器官，也是生殖器官?。?！ 卵巢是女性的第二生命！?。?雌激素伴隨女人的一生,青春期,生育期,絕經(jīng)后期,,,,絕經(jīng)前期,50歲,第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長(zhǎng)骨骨骺的生長(zhǎng)和閉合腋毛及陰毛的生長(zhǎng)女性身材的維持,排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量,緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命

3、質(zhì)量,最后一次月經(jīng),,,雌激素,,,絕經(jīng)過渡期,經(jīng)期,,絕,,,更年期------45至55歲之間女性荷爾蒙減少，排卵停止。,皮膚干燥，失去彈性及光澤。,月經(jīng)周期消失。,消化系統(tǒng)對(duì)鈣質(zhì)吸收減少，加速骨質(zhì)中鈣的流失，造成骨質(zhì)疏松。,礦物質(zhì)新陳代謝減慢，骨質(zhì)加速流失。,體內(nèi)脂蛋白的代謝減低，血管收縮韌度不夠，影響心臟血管的彈性與健康，容易患心肌梗塞、動(dòng)脈硬化。,生育機(jī)能停止。,炎癥增加，如陰道炎、尿道炎。,絕經(jīng)激素治

4、療,絕經(jīng)激素治療是針對(duì)女性因卵巢功能衰退、性激素不足所導(dǎo)致的健康問題而采取的臨床醫(yī)療措施,陳蓉, 郁琦. 絕經(jīng)激素治療進(jìn)展.. 2013;145-150.,,改善絕經(jīng)期綜合癥狀 強(qiáng)調(diào)：絕經(jīng)后激素治療MHT是緩解中度和重度絕經(jīng)期癥狀的最有效方法，尤其在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀的女性，其獲益遠(yuǎn)高于風(fēng)險(xiǎn)。改善絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥狀 強(qiáng)調(diào)：在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀女性，合適的MHT可以有效的適當(dāng)預(yù)防骨質(zhì)

5、疏松相關(guān)骨折。,MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）,MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）,預(yù)防心血管疾病 強(qiáng)調(diào)：隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性數(shù)據(jù)以及meta分析結(jié)果都證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)劑量的雌激素單獨(dú)用在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)應(yīng)用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素復(fù)方制劑在這一人群中應(yīng)用也有類似的降低病死率的趨勢(shì)，但是在大多數(shù)隨機(jī)臨床研究中，冠心病的發(fā)病率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,,“HRT潛力治療窗”：

6、 對(duì)于年齡＜60歲，且無心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的婦女，在圍絕經(jīng)期盡早使用HRT，可以降低風(fēng)險(xiǎn)，增加獲益；相反，在老年婦女中使用，特別是超過60歲的婦女，HRT會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。 在“潛力治療窗”內(nèi)使用HRT帶來的獲益：預(yù)防雌激素水平下降導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率,,2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表《絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程》,,2013年中國(guó)絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表

7、《絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,診療流程三步曲,,,健康指導(dǎo),HRT,處 理,,,,判斷適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況,,,,接 診,,,其他治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,HRT慎用情況和處理方法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)

8、科雜志. 2013;48(2).155-158.,,HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證，同時(shí)又合并某些基礎(chǔ)疾病，是否該啟用HRT，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來判定,使用經(jīng)皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風(fēng)險(xiǎn)更低,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,HRT的基本原則,啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)原則-時(shí)間窗：盡早啟動(dòng)（絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前），更多獲益、更低風(fēng)險(xiǎn)劑量選擇原則：個(gè)體化用藥。應(yīng)在

9、綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和安全性的前提下，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量使用時(shí)間原則：根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有必要對(duì)HRT持續(xù)時(shí)間進(jìn)行限制，只要受益大于危險(xiǎn)，即可繼續(xù)給予HRT,絕經(jīng)過渡期HRT策略,癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn),kupperman評(píng)分可幫助判斷患者絕經(jīng)癥狀是否影響其生活質(zhì)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,專家建議：改良kupperman

10、評(píng)分中任何一項(xiàng)達(dá)到2分即為影響患者生活質(zhì)量,*癥狀評(píng)分=加權(quán)系數(shù)×程度評(píng)分，總分：＞30為重度，16~30為中度，6~15為輕度，＜6為正常,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,用藥1年隨訪及以后每年至少1次隨訪,重復(fù)啟動(dòng)治療的所有檢查（如果骨密度在啟動(dòng)治療前是正常的，則2～3年檢

11、查一次）重新評(píng)估禁忌證和慎用情況，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益情況調(diào)整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，獲得遠(yuǎn)期獲益,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,非預(yù)期陰道出血處理？,子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)：規(guī)范化MHT不增加子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難：積液、宮腔線分離等推薦經(jīng)陰道B超內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值超過5mm可觀察1-3個(gè)月后復(fù)查如仍超過5mm建議

12、子宮內(nèi)膜檢查：宮腔鏡 診刮不同出血情況處理少量出血，繼續(xù)用藥觀察出血如月經(jīng)量，暫停藥物，出血結(jié)束后內(nèi)膜行B超檢查，如正?？衫^續(xù)使用少量頻發(fā)出血持續(xù)4-6個(gè)月以上換用其它治療方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,乳腺脹痛處理？,患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱乳腺結(jié)節(jié)

13、：乳腺外科就診定期隨診：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，乳腺超聲可縮短至4至6個(gè)月一次手術(shù)：暫停MHT治療，參考病理結(jié)果確定下一步治療方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,激素補(bǔ)充治療何時(shí)停藥？,國(guó)際絕經(jīng)指南建議：對(duì)于HRT持續(xù)時(shí)間，沒有必要進(jìn)行強(qiáng)制限制。對(duì)于過早絕經(jīng)的女性，推薦持續(xù)治療，一直到平均的自然絕經(jīng)年齡為止，然后按照正常絕經(jīng)年齡的婦女對(duì)待。定期重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡，如果出現(xiàn)任何

14、禁忌癥，應(yīng)該立即停止激素治療。,總 結(jié),中外最新指南對(duì)絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療的總體指導(dǎo)原則、“時(shí)間窗”以及治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)論都是一致的中國(guó)指南2012版結(jié)合國(guó)際指南和中國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，其內(nèi)容更加豐富和具體中國(guó)絕經(jīng)學(xué)組為中國(guó)臨床醫(yī)生提供了符合中國(guó)臨床實(shí)踐及可操作性強(qiáng)的絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程，規(guī)范化診療實(shí)現(xiàn)絕經(jīng)患者利益最大化,有禁忌癥患者,中醫(yī)與西醫(yī)治療更年期綜合征的差異,西醫(yī),1.卵巢功能減退 低雌激素血癥是癥

15、狀基礎(chǔ)2.社會(huì)環(huán)境、性格 心理因素等誘因,中醫(yī),1、腎虛是致病之本2、腎虛可導(dǎo)致多臟器病理改變,調(diào)補(bǔ)腎陰陽為主在新的基礎(chǔ)上達(dá)到相對(duì)平衡活化與維持卵巢功能,綜合處理性激素療法,,,病 因,圍絕經(jīng)期綜合征從補(bǔ)腎陰論治,更年期綜合征在中醫(yī)證型中“腎陰虛型”占 90% 左右“腎陰虛”是絕經(jīng)前后發(fā)病基礎(chǔ)“心腎不交”是絕經(jīng)前后陰陽失衡之關(guān)鍵心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水 在正常生理狀態(tài)下兩者處于水火相交的動(dòng)態(tài)平衡中

16、 稱為“水火既濟(jì)”、“心腎相交” 腎陰虛使腎水不能上濟(jì)心火，則致“心腎不交” 出現(xiàn)失眠多夢(mèng)、心煩不寧、潮熱面紅、腰膝酸軟 自汗盜汗、頭暈耳鳴、手足心熱等癥狀,和顏坤泰膠囊通過滋陰清熱、安神除煩來治療更年期綜合征,,,數(shù)據(jù)來源：孫愛軍,林守清,等. 國(guó)家 “十五”攻關(guān)項(xiàng)目2004BA720A08,一項(xiàng)“10000例女性服用坤泰膠囊治療1個(gè)月療效評(píng)價(jià)”研究結(jié)果顯示：坤泰膠囊改善失眠、心煩癥狀具有明顯的優(yōu)勢(shì),2024/3/1

17、5,33,有效治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀,,和顏坤泰膠囊：4 周一療程，連續(xù) 3 個(gè)療程療效更佳,坤泰與低劑量戊酸雌二醇 (0.5mg) 對(duì)潮熱的療效（評(píng)分）,陳蓉,林守清,楊欣,等.中國(guó)新藥雜志,2005;14(12):98-102,,推薦單用和顏®坤泰膠囊治療的絕經(jīng)患者：,未出現(xiàn)月經(jīng)紊亂而出現(xiàn)相關(guān)癥狀患者,結(jié) 論,和顏坤泰膠囊改善絕經(jīng)癥狀有效，為絕經(jīng)期中醫(yī)辨證最優(yōu)證型絕經(jīng)過渡期卵巢尚存有一定功能時(shí)療效更佳安全性好，無