crc規(guī)范化診療

1、結(jié)直腸癌規(guī)范化診療,,P-XLD-2015.09-028 Valid Until 2017.09,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考,早期結(jié)直腸癌篇,內(nèi)容,可根治性結(jié)直腸癌患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,內(nèi)容,可根治性結(jié)直腸癌患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,定性診斷：目標(biāo)：是原發(fā)于結(jié)直腸的惡性腫瘤（腺癌？）？有幫助的輔助檢查手段：體格檢查

2、：強(qiáng)調(diào)肛門指診糞便潛血（FOBT）血CEA水平鋇劑灌腸腹部CT/MRI確診手段：結(jié)腸鏡+病理活檢；,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,定位診斷：第一目標(biāo)：判斷是否為直腸癌？直腸的定義：有爭議解剖學(xué)：直腸全長10~14cm，上端在第三骶椎（S3）平面與乙狀結(jié)腸相接，穿過盆膈移行于肛管。生物學(xué)：12cm以上歸為結(jié)腸，因?yàn)榭赡芫哂胁煌膹?fù)發(fā)規(guī)律。治療學(xué)：骶岬水平為直腸起始部（S1）骶岬是外科手術(shù)中容易辨認(rèn)的一個(gè)恒定的骨性標(biāo)

3、志骶岬以下的腸管位置固定，適合于接受放射治療，而小腸損傷最小,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,定位診斷：直腸的定義：距肛緣>15cm，按結(jié)腸處理距肛緣<12cm，肯定按直腸處理12~15cm， 有爭議直腸的測量內(nèi)窺鏡：首選硬鏡MRI,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,定位診斷：第二目標(biāo)：結(jié)腸癌的解剖定位有助于選擇手術(shù)方式、體位、切口等有幫助的檢查方法：鋇劑灌腸X線照片CT體檢,結(jié)腸鏡提示“入肛

4、50cm橫結(jié)腸占位”，鋇劑灌腸X線照片顯示為乙狀結(jié)腸占位。,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,分期診斷：目標(biāo)：盡可能精確地知道疾病的程度手段：影像學(xué)檢查內(nèi)容：T、N、M分期結(jié)腸癌：主要目的是判斷是否屬于可根治性切除疾病T分期：主要甄別是否為T4b（侵犯周圍臟器或結(jié)構(gòu)）推薦檢查：增強(qiáng)CTN分期：主要甄別是否存在無法切除的區(qū)域腫大LN，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移LN(M)？推薦檢查：增強(qiáng)CTM分期：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、肺、腹盆腔等

5、推薦檢查：胸腹部盆腔增強(qiáng)CT,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,分期診斷：直腸癌：T分期：極早期T(=T3)：推薦ERUS，MRI晚期T(T4b或MRF+)：推薦盆腔增強(qiáng)MRI N分期：主要甄別是否存在無法切除的區(qū)域腫大LN，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移LN(M)？推薦檢查：腹部增強(qiáng)CT，盆腔增強(qiáng)MRIM分期：同結(jié)腸癌排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、肺、腹盆腔等推薦檢查：胸腹部增強(qiáng)CT,MRF: 直腸系膜筋膜,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,分期診

6、斷：直腸癌：T/N分期檢查手段的對(duì)比,Bipat B, et al. Radiology 2004; 232;773-783.,CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷,分期診斷：直腸癌：術(shù)前分期方法的對(duì)比,MRF: 直腸系膜筋膜,CRC規(guī)范化診斷：區(qū)域淋巴結(jié),區(qū)域淋巴結(jié)：結(jié)腸、直腸周圍的淋巴結(jié)及位于沿隨回結(jié)腸、結(jié)腸右、結(jié)腸中、結(jié)腸左、腸系膜下和直腸上動(dòng)脈的淋巴結(jié)均稱為區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)腸癌所屬的區(qū)域淋巴結(jié)右側(cè)：沿腸系膜上血管分布左側(cè)：沿腸

7、系膜下血管分布,CRC規(guī)范化診斷：區(qū)域淋巴結(jié),區(qū)域淋巴結(jié)：結(jié)腸、直腸周圍的淋巴結(jié)及位于沿隨回結(jié)腸、結(jié)腸右、結(jié)腸中、結(jié)腸左、腸系膜下和直腸上動(dòng)脈的淋巴結(jié)均稱為區(qū)域淋巴結(jié)直腸癌所屬的區(qū)域淋巴結(jié)腸系膜下血管分布髂內(nèi)血管分布,CRC規(guī)范化診斷：區(qū)域淋巴結(jié),AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Edition). New York: Springer; 2010,內(nèi)容,可根治性結(jié)直腸癌患者的全程管理規(guī)范化

8、診斷規(guī)范化治療結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：手術(shù)治療,根治性手術(shù)基本原則：距離腫瘤至少5-10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并整塊切除；（En bloc）（CME）術(shù)中無瘤原則，防止癌細(xì)胞播散和局部種植：先在腫瘤的上、下端用紗條結(jié)扎腸管，再在根部結(jié)扎靜脈、動(dòng)脈，然后切除。術(shù)中操作輕柔，應(yīng)用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤；在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能；淋巴結(jié)清掃的原則：標(biāo)示供養(yǎng)血管

9、根部的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。 在根治術(shù)術(shù)野外的臨床懷疑為陽性的淋巴結(jié)，可能的情況下應(yīng)該行活檢術(shù)或者切除。 遺留陽性淋巴結(jié)視為不完全（R2）切除。 至少應(yīng)該送檢12個(gè)淋巴結(jié)才能進(jìn)行準(zhǔn)確的N分期。,結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：手術(shù)治療,手術(shù)方式：根治性右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸癌根治術(shù)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)腹腔鏡手術(shù)可以作為開腹手術(shù)的替代，應(yīng)滿足：手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù)有經(jīng)驗(yàn) 無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連 局部

10、非晚期腫瘤（T4b？） 不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔 需要進(jìn)行全腹部探查 考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶,,結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：術(shù)后病理檢查,病理報(bào)告內(nèi)容：組織學(xué)類型腫瘤細(xì)胞的分級(jí) 腫瘤浸潤深度（T） 檢出LN數(shù)目以及陽性LN數(shù)目（N）近端、遠(yuǎn)端及放射狀切緣的情況 淋巴血管浸潤(LVI) 神經(jīng)周圍浸潤(PNI)淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD）淋巴結(jié)檢測宜>=12II期結(jié)腸癌推薦檢測MMRMLH1MSH2MS

11、H6PMS,結(jié)直腸癌的組織學(xué)類型（WHO）腺癌（Adenocarcinoma）粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）印戒細(xì)胞癌（Signet-ring cell carcinoma）小細(xì)胞癌（Small cell carcinoma）鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma）腺鱗癌（Adenosquamous carcinoma）髓樣癌（ Medullary carcinoma）未

12、分化癌（ Undifferentiated carcinoma）癌細(xì)胞分級(jí)：低級(jí)別=高分化→中分化高級(jí)別=低分化→未分化,結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：臨床病理分期,適用分期系統(tǒng) UICC / AJCC TNM分類法（2010年第七版）T分期Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層達(dá)漿膜下，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸

13、旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu) N分期Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌的規(guī)范

14、化治療：臨床病理分期,M分期Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移TNM分期,結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：術(shù)后輔助化療,適應(yīng)證Ⅰ期：不化療Ⅱ期：有爭議高危：化療低危：不化療Ⅲ期：化療的絕對(duì)適應(yīng)證方案氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或FU/LV聯(lián)合方案：XELOX，mFOLFOX6療程6個(gè)月

15、時(shí)機(jī)術(shù)后身體恢復(fù)后盡快開始，多在3周左右開始，<8周,結(jié)腸癌的規(guī)范化治療：術(shù)后輔助化療,,內(nèi)容,可根治性結(jié)直腸癌患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,直腸癌的規(guī)范化治療：Ⅰ期,,*預(yù)后不良因素脈管浸潤低分化估計(jì)切緣陽性,直腸癌的規(guī)范化治療：Ⅰ期,經(jīng)肛局部切除的標(biāo)準(zhǔn)：侵犯腸周徑＜30％腫瘤大小＜3cm切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）活動(dòng)，不固定距肛緣8cm以內(nèi)僅適用于T1腫瘤內(nèi)鏡下切

16、除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤高～中分化治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)如可能，局部切除建議行TEM（經(jīng)肛門顯微手術(shù)），尤其位置>8cm者局部切除后的預(yù)后因素：良好因素：小于3cm，T1，1或2級(jí)分化，無血管、淋巴管浸潤，切緣陰性不良因素：T1但大于3cm，3級(jí)分化，或血管、淋巴管浸潤，或切緣陽性,直腸癌的規(guī)范化治療：Ⅱ/Ⅲ期,,直腸癌的規(guī)范化治療：根治性手術(shù),總體手術(shù)原則：

17、更傾向于推薦腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗(yàn)中使用。 采用TME手術(shù)切除原發(fā)瘤并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。 盡可能保留器官結(jié)構(gòu)和功能的完整性（尤其是括約肌功能）。 五周半足量的新輔助放化療后，應(yīng)在5~10周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 TME原則：直視、銳性分離、在直腸系膜筋膜與壁層盆腔腹膜之間的間隙進(jìn)行；中下段癌應(yīng)切除全部直腸系膜，上段癌切除腫瘤下緣以下4-5cm的直腸系膜才算足夠。下段癌切除腫瘤遠(yuǎn)端1-2cm腸管是可以接受，但需術(shù)中冰凍證實(shí)切緣陰性。游離

18、全部直腸可保證遠(yuǎn)切緣陰性并切除足夠直腸系膜。淋巴結(jié)清掃原則：盡可能把清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除或活檢。如果無臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。吻合方式：APR（腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)）AR（直腸前切除術(shù)）結(jié)腸-肛管吻合術(shù),,直腸癌的規(guī)范化治療：輔助治療的規(guī)范,放療的原則：放射野：應(yīng)包括腫瘤或者瘤床及2-5cm的安全邊緣、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)。APR者應(yīng)包括會(huì)陰切口。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)需照射髂外淋巴結(jié)

19、，腫瘤侵犯遠(yuǎn)端肛管時(shí)需照射腹股溝淋巴結(jié)。應(yīng)用多野照射技術(shù)（一般3-4個(gè)野）。應(yīng)采取改變體位或其他方法盡量減少照射野內(nèi)的小腸。放療劑量：盆腔劑量45-50Gy/25-28次。對(duì)于可切除的腫瘤，照射45Gy之后應(yīng)考慮瘤床和兩端2cm范圍予追加劑量。術(shù)前放療追加劑量為5.4Gy/3次，術(shù)后放療為5.4-9Gy/3-5次。小腸受量應(yīng)限制在45Gy以內(nèi)。對(duì)于不可切除的腫瘤，如果技術(shù)上可行，放療劑量可能需要高于54Gy。放療期間應(yīng)

20、同期使用5-Fu為基礎(chǔ)的化療。同步放化療方案：放療+卡培他濱：放療5周，期間卡培他濱825mg/m2，每天2次，每周5天或7天放療+5-Fu持續(xù)輸注：每天225mg/m2，放療期間每天24小時(shí)每周5天或7天維持輔助化療方案：同結(jié)腸癌,,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,病理報(bào)告內(nèi)容：環(huán)周切緣（CRM）對(duì)新輔助治療（CRT）的治療反應(yīng)TME標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估 其余內(nèi)容同結(jié)腸癌環(huán)周切緣（CRM）：CRM是外科手術(shù)在分離切除腫瘤過程

21、中形成的平面，代表外科手術(shù)切除的最大層面；用腫瘤浸潤最深處與該層面間最短的距離來表示；<=2mm表示CRM陽性；CRM陽性是局部復(fù)發(fā)重要的不良預(yù)測指標(biāo)；,,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,治療反應(yīng)的評(píng)估：,,0（完全反應(yīng)）無活的癌細(xì)胞殘留1（中度反應(yīng)）單個(gè)或小簇癌細(xì)胞殘留2（輕度反應(yīng)） 殘留癌灶，間質(zhì)纖維化3（反應(yīng)不良）僅少數(shù)或未見癌細(xì)胞消退,Rodel, C. et al. J Clin Oncol; 23:86

22、88-8696 2005,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,TME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：由病理科醫(yī)生完成！,,CRM的Quirke‘s分級(jí)：3級(jí)（好）：系膜全周光滑、完整；無>5mm的系膜缺損；標(biāo)本無圓錐形切線；切片上CRM光滑完整；2級(jí)（中）：系膜大部分完整，表面尚光滑但有小的不規(guī)則缺損，缺損<5mm；未見腸壁肌層（肛提肌水平以下除外）；CRM中度不規(guī)整；1級(jí)（差）：系膜大部分不完整，缺損深達(dá)腸壁肌層；CRM極不規(guī)整；,3

23、級(jí)CRM,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,TME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：由病理科醫(yī)生完成！,,CRM的Quirke‘s分級(jí)：3級(jí)（好）：系膜全周光滑、完整；無>5mm的系膜缺損；標(biāo)本無圓錐形切線；切片上CRM光滑完整；2級(jí)（中）：系膜大部分完整，表面尚光滑但有小的不規(guī)則缺損，缺損<5mm；未見腸壁肌層（肛提肌水平以下除外）；CRM中度不規(guī)整；1級(jí)（差）：系膜大部分不完整，缺損深達(dá)腸壁肌層；CRM極不規(guī)整；,2級(jí)CRM,直腸癌

24、的規(guī)范化治療：病理檢查,TME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：由病理科醫(yī)生完成！,,CRM的Quirke‘s分級(jí)：3級(jí)（好）：系膜全周光滑、完整；無>5mm的系膜缺損；標(biāo)本無圓錐形切線；切片上CRM光滑完整；2級(jí)（中）：系膜大部分完整，表面尚光滑但有小的不規(guī)則缺損，缺損<5mm；未見腸壁肌層（肛提肌水平以下除外）；CRM中度不規(guī)整；1級(jí)（差）：系膜大部分不完整，缺損深達(dá)腸壁肌層；CRM極不規(guī)整；,1級(jí)CRM,內(nèi)容,可根治性結(jié)直腸癌

25、患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,結(jié)直腸癌的規(guī)范化診療：隨訪,病史和體檢：每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年。CEA監(jiān)測：對(duì)T2或以上的腫瘤，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年。影像學(xué)檢查：Ⅱ期以上腫瘤，肝臟超聲和/或胸部X線照片，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年。高危復(fù)發(fā)的患者，可考慮行胸/腹/盆腔CT檢查，每年1次，共3-5年。結(jié)

26、腸鏡檢查：1年內(nèi)進(jìn)行, 如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3-6個(gè)月檢查。若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查。若未發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤，則3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年一次。PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。,,晚期腺瘤：絨毛狀腺瘤，直徑大于1cm，或有高級(jí)別不典型增生,總結(jié),可切除結(jié)直腸癌的規(guī)范化處理包含了從診斷、治療到后續(xù)生存隨訪的過程，體現(xiàn)的是一個(gè)對(duì)患者全程管理的理念，只有基于循證醫(yī)學(xué)及指南對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范的處理，才能最大程度為患者帶來生存

27、獲益，保障了生活質(zhì)量。,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）篇,mCRC規(guī)范化診療,明確患者/疾病分類“適合”、“不適合”局限性轉(zhuǎn)移（寡）vs 廣泛性轉(zhuǎn)移明確分子/基因特征RAS狀態(tài)BRAF狀態(tài)MMR狀態(tài)基于疾病分類、以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略,ESMO指南:目標(biāo)導(dǎo)向的mCRC治療策略,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,FOLFOX圍術(shù)期化療,ESMO mCR

28、C患者分類,2015 ESMO新分類：mCRC,身體狀況分類：Fit vs Unfit臨床決策時(shí)先行疾病本質(zhì)分類：局限性mCRC （寡轉(zhuǎn)移） vs 廣泛性mCRC制定具體治療方法的核心,改善mCRC生存的關(guān)鍵問題,2015 ESMO共識(shí)：改善mCRC生存的關(guān)鍵,提高一線治療的療效- 個(gè)體化選擇最佳治療,創(chuàng)造“治愈的機(jī)會(huì)”- 轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除（和其他局部毀損性治療）,改善mCRC生存的關(guān)鍵因素,采用“治療的延續(xù)”- 在不同線數(shù)的

29、治療中采用最佳療法,一線治療決策制定的驅(qū)動(dòng)因素,,如何制定mCRC一線治療策略？,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標(biāo)準(zhǔn)治療？ Fit / Unfit,治愈,單純手術(shù)手術(shù)&圍手術(shù)期/術(shù)后化療,疾病控制,疾病進(jìn)展,不常見; 參考文獻(xiàn),化療 + 貝伐珠單抗,化療 +靶向藥物,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療,BSC,氟尿嘧啶類藥物 ±貝伐珠單

30、抗減量雙藥化療,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,腫瘤細(xì)胞減少（腫瘤縮小）,二線治療,二線治療,不耐受積極治療,不耐受積極治療 (但可能獲益),患者的臨床分類,耐受積極治療,最強(qiáng)治療方案（eg：三藥+貝伐）,雙藥化療 + 抗EGFR抗體,疾病控制（控制疾病進(jìn)展）,腫瘤細(xì)胞減少（腫瘤縮?。?三藥±貝伐雙藥+貝伐,疾病進(jìn)展,2015

31、 ESMO共識(shí),,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標(biāo)準(zhǔn)治療？ Fit / Unfit患者的治療目標(biāo)是什么？所有涉及臨床適合患者的治療決策，必須由MDT根據(jù)相應(yīng)的分子分析制定,以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床治療策略,轉(zhuǎn)化優(yōu)先,全程管理,圍術(shù)期,初始可切除,初 始 不 可 切 除,初始可切除mCRC：圍手術(shù)期治療策略,圍術(shù)期,初始可切除,初始可切除mCRC：圍手術(shù)期治療策略,關(guān)鍵是確定治療順序：新輔助化療 vs 直

32、接手術(shù) ?圍手術(shù)期治療的方案選擇: 控制毒性,初始可切除mCRC: ESMO 2015,D Arnold, et al. WCGIC 2015,注：術(shù)前新輔助尚無標(biāo)準(zhǔn)指證術(shù)后輔助有共識(shí)不推薦靶向藥物預(yù)后差？,預(yù)后因素：多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽性腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高,2012 ESMO結(jié)直腸癌處理專家共識(shí)指南Schmoll, et al. Ann On

33、col 2012; 23: 2479-2516,,可切除mCRC的預(yù)后信息參考因素,多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽性腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高,2012 ESMO結(jié)直腸癌處理專家共識(shí)指南Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,以轉(zhuǎn)化為治療目標(biāo)的群體,轉(zhuǎn)化優(yōu)先,初 始 不 可 切 除,ESMO 2015：轉(zhuǎn)化治療中靶向藥物的

34、推薦,D Arnold, et al. WCGIC 2015,使用最強(qiáng)烈的方案RAS野生型：優(yōu)先考慮FOLFOX/FOLFIRI + 抗EGFR制劑（西妥昔單抗或帕尼單抗）；也可使用貝伐單抗RAS突變型：FOLFOXIRI+貝伐單抗,彌散轉(zhuǎn)移性疾病：全程管理,全程管理,初 始 不 可 切 除,彌散轉(zhuǎn)移性疾?。喝坦芾?推薦的一線治療方案為化療(單藥/雙聯(lián))聯(lián)合貝伐珠單抗，對(duì)于RAS野生型疾病患者，可使用EGFR抗體治療患者應(yīng)每2-

35、3個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。若存在疾病控制良好征象，患者應(yīng)繼續(xù)接受治療，如果2次重新評(píng)估后存在疾病控制良好征象，則應(yīng)考慮首選積極維持治療,維持治療：2015 ESMO規(guī)約,FOLFOX或CAPOX誘導(dǎo)治療3-4個(gè)月后，應(yīng)進(jìn)行維持治療FOLFIRI誘導(dǎo)治療應(yīng)該持續(xù)治療至腫瘤不再退縮或疾病已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定化狀態(tài)5-FU/卡培他濱或5-FU/卡培他濱+貝伐單抗(推薦)應(yīng)該維持至疾病進(jìn)展含貝伐單抗誘導(dǎo)治療后，最佳的維持方案是FP+貝伐單抗不推薦貝伐

36、單抗單藥維持方案個(gè)體化決策以及和患者病情討論是必要的維持治療全過程中，均可以考慮初始誘導(dǎo)治療的再引入,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標(biāo)準(zhǔn)治療？ Fit / Unfit患者的治療目標(biāo)是什么？所有涉及臨床適合患者的治療決策，必須由MDT根據(jù)相應(yīng)的分子分析制定患者需要哪一種治療強(qiáng)度的化療方案？單藥化療+/- Bev兩藥化療+/-靶向藥物三藥化療+/-Bev應(yīng)該結(jié)合分子分型來決定最佳的全身治療方案

37、,個(gè)體化醫(yī)療-基于分子分型,BRAF突變患者，預(yù)后較差，一線治療應(yīng)給予較強(qiáng)烈的治療方案,BRAF突變患者在一線應(yīng)給予最強(qiáng)的治療方案,氟尿嘧啶類藥物 + 貝伐珠單抗雙藥化療 (FOLFOX, XELOX or FOLFIRI) + 貝伐珠單抗雙藥化療 (FOLFOX or FOLFIRI) + 抗EGFR抗體三藥化療 (FOLFOXIRI) + 貝伐珠單抗三藥化療 (FOLFOXIRI) + 西妥昔單抗,低強(qiáng)度,高強(qiáng)度,,特殊

38、群體：老年（Unfit,benefit）,治療強(qiáng)度相對(duì)弱的方案：卡培他濱+Bev減量的兩藥化療,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標(biāo)準(zhǔn)治療？ Fit / Unfit患者的治療目標(biāo)是什么？所有涉及臨床適合患者的治療決策，必須由MDT根據(jù)相應(yīng)的分子分析制定患者需要哪一種治療強(qiáng)度的化療方案？單藥化療+/- Bev兩藥化療+/-靶向藥物三藥化療+/-Bev應(yīng)該結(jié)合分子分型來決定最佳的全身治療方案,基于

39、2015年ESMO共識(shí)的mCRC治療策略,治愈（NED）,單純手術(shù)手術(shù)&圍手術(shù)期/術(shù)后化療,疾病控制,疾病進(jìn)展,不常見; 參考文獻(xiàn),化療 + 貝伐珠單抗,化療 +靶向藥物,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療,BSC,氟尿嘧啶類藥物 +/– 貝伐珠單抗減量雙藥化療，抗EGFR抗體,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,R

40、AS MT,BRAF MT,腫瘤細(xì)胞減少（腫瘤縮小）,van Cutsem, et al. WCGC 2015.,二線治療,二線治療,不耐受積極治療,不耐受積極治療 (但可能獲益),患者的臨床分類,耐受積極治療,高強(qiáng)度治療,雙藥化療 + 抗EGFR抗體,疾病控制（控制進(jìn)展）,腫瘤細(xì)胞減少（縮瘤）,雙藥化療 +貝伐珠單抗,疾病進(jìn)展,轉(zhuǎn)移性直腸癌治療：局部 vs 全身？,轉(zhuǎn)移瘤潛在/可切除或可消融者更應(yīng)考慮治療順序問題對(duì)患者構(gòu)成最大威

41、脅的病灶，應(yīng)優(yōu)先考慮MDT應(yīng)對(duì)局部和全身的風(fēng)險(xiǎn)做全面評(píng)估,局部治療還是全身治療，順序很重要，應(yīng)在MDT討論,ESMO:轉(zhuǎn)移性直腸癌治療要點(diǎn)概述,原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤均初始可切除：初始5×5放療，然后全身聯(lián)合方案化療6-8周后評(píng)估大約三個(gè)月時(shí)（或適當(dāng)時(shí)）手術(shù)切除原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前 + 術(shù)后化療一共6個(gè)月原發(fā)瘤局部晚期，轉(zhuǎn)移瘤可切除可以采用上述的治療策略；5×5 RT結(jié)束11-18天后開始全量聯(lián)合化療較CRT有