癌癥疼痛的規(guī)范化治療

1、癌癥疼痛的規(guī)范化治療,杭州市紅十字會醫(yī)院臨床藥學室 王懷沖 副主任藥師2019-6-26,主要內容,癌痛治療現狀癌痛規(guī)范化評估與治療原則癌痛治療藥物使用阿片類不良反應處理癌痛全程管理,癌癥疼痛現狀,2018年全球新增癌癥病例1810萬，死亡960萬，我國新增病例380.4萬、死亡病例229.6萬。中國癌癥發(fā)病率、死亡率均列全球第一！ 70%以上的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，但70%癌痛患者都未接受規(guī)

2、范化鎮(zhèn)痛治療，需要姑息/鎮(zhèn)痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。,International Narcotics Control Board(INCB) annual report(1980-2014),中國約占世界20%的人口2014年我國醫(yī)用嗎啡消耗僅為1.45噸約占全球用量（44.5噸）的3.17%,2014年嗎啡消耗分布,2011年開展癌痛規(guī)范化治療示范病房,2011年3月衛(wèi)生部下發(fā)通知到各省 2011年7月下發(fā)示范病房

3、標準(2011年版),浙江省癌痛示范病房建設,2012年1月浙江省衛(wèi)生廳下發(fā)通知 2013年我院成為浙江省第二批癌痛示范病房,,癌痛規(guī)范化標準,,主要內容,癌痛治療現狀癌痛規(guī)范化評估與治療原則癌痛治療藥物使用阿片類不良反應處理癌痛全程管理,癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。 WHO 將癌癥患者的疼痛分為四類： 腫瘤侵犯所致的疼痛（約占80％） 抗腫瘤治療所致的疼痛（約占10％） 與腫瘤相

4、關的疼痛（約占8％） 非腫瘤因素所致的疼痛（約占8％）,癌性疼痛,癌痛成為一種疾病的診斷,2002年列入五大生命指征 2018年國家衛(wèi)健委《國際疾病分類第十一次修訂本》,癌痛成為一種疾病。各級醫(yī)療機構自2019年3月1日全面實施。 提醒我們如果有疾病無診斷，視為診斷不全，需要負擔相關責任！,癌痛影響患者QOL,長期的疼痛刺激可引起病理性重構、神經敏化，導致疼痛進展和難以控制； 影響患者軀體和社會功能，生活

5、質量嚴重受損； 影響患者睡眠、食欲下降、免疫力下降； 加速腫瘤的進展。,癌痛及早治療原則,Lancet 2014 V383:1721-30,癌痛評估四大原則,疼痛評估：合理，有效止痛治療的前提 癌痛評估原則 常規(guī) 8h 量化 客觀 全面 概念 動態(tài) 2w,,兩個概念：爆發(fā)痛與阿片耐受,癌痛評估方法,數字分級法(NRS)面部表情疼痛評分量表法(Wong-Baker Faces)

6、主訴疼痛程度分級法(VRS)：輕度、中度和重度疼痛(睡眠影響程度)ID Pain 量表：神經病理性疼痛,簡明疼痛評估量表(BPI),癌痛規(guī)范化治療原則,主要內容,癌痛治療現狀癌痛規(guī)范化評估與治療原則癌痛治療藥物使用阿片類不良反應處理癌痛全程管理,治療藥物：各階梯NSAIDs藥物,NSAIDs的使用注意事項,任何NSAIDs均不宜長期，天花板效應； 不推薦同時使用兩種NSAIDs; COX-2抑制劑使用前應評估心血管事件

7、的風險要定期監(jiān)測血壓、凝血、尿素氮、肌酐、肝酶、血常規(guī)和大便潛血。,藥物治療：第二階梯阿片類藥物,Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,低劑量強阿片類藥物,低劑量嗎啡可替代弱阿片類治療中度癌痛,弱阿片類藥物使用注意事項,弱阿片藥物鎮(zhèn)痛弱，易出現耐受性，存在天花板效應；曲馬多增加癲癇發(fā)作、5-羥色胺綜合征的風險，最大日劑量為400mg；可待因為前藥，特殊人群中會發(fā)生高效代謝；含可待因的制劑12歲以下兒童禁用；

8、哺乳期婦女禁用；已知為CYP2D6超快代謝者禁用。,治療藥物：第三階梯強阿片類藥物,阿片類藥物劑量換算,如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換其他類；不推薦常規(guī)應用：哌替啶、地佐辛，不推薦復方制劑處理爆發(fā)痛；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥，只能用于嗎啡耐受的患者；兩個長效阿片類藥物不宜聯合使用。,25,強阿片類藥物使用注意事項,NCCN指南推薦藥物劑量滴定的方法,疼痛評分≥4或出現疼痛急癥的臨床征象（病人的目的未達到）,

9、阿片類藥物未耐受患者,口服 (60 min達峰),疼痛評分未變或增加,由醫(yī)護人員進行靜脈i注射 (15 min達峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛,靜滴1~5 mg硫酸嗎啡或等效藥物,疼痛評分降至4~6,阿片類藥物耐受患者,給藥60 min后再評估療效和副作用,計算前24小時 所需總量 計算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時總量的 10%~20%， 給藥時將該量 增加50%~100%,計算前24 小時所

10、需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增加10%,口服5~15 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,阿片類藥物未耐受患者,阿片類藥物耐受患者,給藥15 min后再評估療效和副作用,疼痛評分降至0~3,劑量增加50-100%,給藥60 分鐘后再評估,按需給予當前 有效劑量在初 始24小時內,如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估,重復相同劑量,隨訪24小時 計算24 小時總量 轉換成長效藥物 計算24

11、小時 總量的10%~20% 作為爆發(fā)痛劑量,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至4~6,疼痛評分降至0~3,劑量增加50-100%,給藥15 分鐘后再評估,如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評估,重復相同劑量,后續(xù)治療,,,,,初始劑量,后續(xù)劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,按需給予當前 有效劑量在初 始24小時內,,,,,,,,,,,

12、,,羥考酮緩釋制劑用于滴定,If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,爆發(fā)痛≥4次，建議背景用藥緩釋阿片類,羥考酮緩釋制劑雙相釋放模擬圖,羥考酮緩釋制劑滴定基礎,羥考酮緩釋制劑背景滴定法,羥考酮緩

13、釋制劑簡化滴定方案,癌痛控制標準 3-3-3→3-2-1標準,患者疼痛評分≤3分,24小時疼痛頻率≤2次,24小時解救藥物≤2次,盡可能24小時之內控制疼痛,目標,最終目標：無痛睡眠，無痛休息，無痛活動,阿片類藥物停藥方案,逐漸減量法，日劑量每天減少10% -25%，遞減的百分比梯度和頻率減慢，至日劑量相當于30mg嗎啡，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。或者開始減量30%，兩天后減量25%，遞減的百分比梯度和頻率減慢，至日劑量相當于

14、30mg嗎啡，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,抗抑郁藥物：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗驚厥藥物：加巴噴丁和普瑞巴林；對于伴神經壓迫癥狀的患者，使用地塞米松；對于腸痙攣性疼痛，可考慮聯合使用抗膽堿能藥物；骨轉移性癌痛定期應用雙膦酸鹽藥物，必要時應用地諾單抗、放射性核素等。,藥物治療：輔助用藥,主要內容,癌痛治療現狀癌痛規(guī)范化評估與治療原則癌痛治療藥物阿片類不良反應處理癌痛全程管理,阿片類藥物不良反應處理,主要內容,癌痛治療

15、現狀癌痛規(guī)范化評估與治療原則癌痛治療藥物阿片類不良反應處理癌痛全程管理,規(guī)范病歷書寫 1,劑量滴定：患者現…疼痛，呈…痛，NRS評分…分，考慮為癌性疼痛，現予嗎啡片…mg，服進行劑量滴定（羥考酮緩釋片… mg,q12h；不能口服的可使用嗎啡針皮下）；片劑1h后評估療效（NRS評分）和不良反應，嗎啡針靜注15min后評估，皮下30min后評估。,患者前24h接受嗎啡片劑量滴定，處理爆發(fā)痛…次，共應用嗎啡…mg，現NRS評分…分，

16、疼痛控制穩(wěn)定。有無惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、嗜睡、呼吸困難等不良反應。現轉換為羥考酮緩釋制劑…mg,q12h口服，繼續(xù)觀察患者疼痛情況。,規(guī)范病歷書寫 2,現行病歷存在的相關問題 1,癌痛患者沒有疼痛評分（包括入院8h），爆發(fā)痛處理24h至少記錄1次，無用藥后評估； 用藥與疼痛評估不一致，首次未選擇口服制劑或更改用藥途徑的，需在病程中說明原因； 未滿足嗎啡耐受就使用芬太尼貼劑； 嗎啡滴定后轉換成羥考酮劑量轉換錯誤；,現行病歷存在的相

17、關問題 2,杜冷丁、緩控釋制劑不可處理爆發(fā)痛，非甾體藥物、曲馬多不推薦； 杜冷丁僅用于創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術后疼痛、心源性哮喘、麻醉前給藥、內臟劇烈絞痛，人工冬眠，特殊用藥； 大劑量嗎啡300mg/d需要會診，超大劑量600mg/d需進行MDT； 兩種強阿片類緩控釋制劑合用均為不合理，包括聯用丁丙諾啡；,現行病歷存在的相關問題 3,嗎啡針不推薦肌注給藥； 劑量突然加大，未說明原因； 含阿片類復方制劑不得與其他阿片類緩控釋制劑或非

18、甾體類抗炎藥合用； 氨酚羥考酮片和氨酚雙氫可待因不建議用于慢性癌痛和干咳患者的長期治療，連續(xù)使用不超過10天；氨酚雙氫可待因每日不超過4片，氨酚羥考酮片不超過6片；,總 結,43,慢性癌性疼痛獨立成為一種疾病；早期癌痛治療可以改善患者QOL；癌痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”四大原則；WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則：首選口服、按時給藥、按階梯、個體化、注意治療細節(jié)；低劑量強阿片類藥物可以代替弱阿片用于第二階梯用藥；,總 結,