規(guī)范化疼痛管理

1、規(guī) 范 化 疼 痛 管 理,安醫(yī)大一附院骨科 汪亞兵,疼痛概述 疼痛管理的現(xiàn)狀 疼痛管理的做法 疼痛管理的體會(huì),提綱,1,2,3,4,一、疼痛概述,疼痛的定義,組織損傷或潛在組織損傷,不愉快感覺(jué)和 情感體驗(yàn),,---疼痛兩重含義：即是一種生 理感覺(jué)，又是對(duì)這一感覺(jué)的 情感反應(yīng)！,一、疼痛概述,1995年，疼痛被列為“第五大生命體征 ” 2000年及20

2、01年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除 疼痛是患者的基本權(quán)利” 2002年，第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí) “慢性疼痛是一種疾病” 2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神 內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專(zhuān)家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛” 綠色鎮(zhèn)痛---通過(guò)更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來(lái)爭(zhēng)取效果好、副作用小、無(wú)成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。,疼痛認(rèn)識(shí)

3、的更新,一、疼痛概述,分類(lèi)---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛,,慢性疼痛 持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,疼痛,,,初始狀態(tài)下未 充分控制,,臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛,,手術(shù)后疼痛,,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長(zhǎng)),一、疼痛概述,分類(lèi)---急性疼痛、慢性疼痛,持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),急性疼痛,一、疼痛概述,常見(jiàn)

4、外科手術(shù)后疼痛程度,疼痛引起患者全身心的痛苦,一、疼痛概述,,,,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞,,,,,,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),肺不張肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻,水電解質(zhì)代謝異常,,內(nèi)分泌反應(yīng),,,,,,,慢性疼痛,,,,,,,,,,,,,,,心功能影響,,肺功能影響,,外周或中樞敏化,徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276,一、疼痛概述,疼痛對(duì)患者生理的不良影響,影響患者的情

5、緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術(shù)病人造成惡性刺激不能早期進(jìn)行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對(duì)手術(shù)效果的整體評(píng)價(jià)，影響滿意度,一、疼痛概述,疼痛對(duì)患者的不良影響,發(fā)生率高,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋 者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持續(xù)時(shí)間7年 在我國(guó)2004年對(duì)六城市18

6、所醫(yī)院的門(mén)診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月 慢性疼痛門(mén)診病人達(dá)130488人,2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒(méi)有得到有效控制 的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60% 芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比 例都超過(guò)50% 我國(guó)有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,控制率低,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛,,82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86

7、%為中到極重度疼痛【1】,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊 缺乏疼痛的相關(guān)知識(shí) 疼痛評(píng)估不足 處理能力不夠 患方：疼痛認(rèn)知不正確 不愿報(bào)告疼痛 不愿接受鎮(zhèn)

8、痛,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,疼痛管理的障礙,正確診斷及鑒別診斷 確定疼痛的病因、部位和性質(zhì) 正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度 正確治療 正確掌握疼痛的治療原則 按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥 不斷調(diào)整疼痛的處理方法,三、疼痛管理的做法,規(guī)范化疼痛處理(GPM),以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-based) 的管理模式 以護(hù)士為基礎(chǔ)的（nurse-based)的管理模式,三、疼痛管理的做法,鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)(A

9、PS）管理模式,目前最佳：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系,確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé) 全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn) 患者及家屬疼痛教育 制定疼痛管理程序,三、疼痛管理的做法,我科疼痛管理做法,確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系,三、疼痛管理的做法,科主任,護(hù)士長(zhǎng),主治醫(yī)師,責(zé)任組長(zhǎng),責(zé)任護(hù)士,責(zé)任醫(yī)生,麻醉師,護(hù)士長(zhǎng) 組織與協(xié)調(diào) 制定各級(jí)人員職責(zé)及流程 督導(dǎo)并落實(shí) 評(píng)價(jià)、改進(jìn)、修訂,三、疼痛管理的做法,

10、確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系,責(zé)任組長(zhǎng)：高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù) 士對(duì)患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、 評(píng)估、干預(yù)及溝通等） 責(zé)任護(hù)士：教育與指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、落實(shí)措施、與 其他專(zhuān)業(yè)人員協(xié)作,三、疼痛管理的做法,確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系,醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)

11、理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度,三、疼痛管理的做法,全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn),減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量 盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù) 降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日 提高患者對(duì)手術(shù)的整體評(píng)價(jià),三、疼痛管理的做法,全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的,,,,,,,,目 標(biāo),1,2,3,4,5,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次,24小時(shí)疼痛頻率≤3次,術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉,患者疼痛評(píng)分≤3分,消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒,降低

12、術(shù)后并發(fā)癥,6,全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目標(biāo),三、疼痛管理的做法,,,,,,健康宣教,合理評(píng)估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,優(yōu)化術(shù)后疼痛管理,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.,全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛管理五原則,三、疼痛管理的做法,入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育 了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)及需求 講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評(píng)估方法 術(shù)前： 非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前

13、鎮(zhèn)痛，提高痛閾 術(shù)后： 強(qiáng)化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應(yīng)；出現(xiàn)疼 痛如何處理,三、疼痛管理的做法,患者或家屬疼痛教育,鎮(zhèn)痛觀念改變： 鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈 合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等 疼痛表述教育： 文化、性格及語(yǔ)言表達(dá)能力差異導(dǎo) 致對(duì)疼痛表述的大相徑庭 教

14、育貫穿始終： 對(duì)患者及家屬疼痛教育貫穿整個(gè)住 院過(guò)程，最好延伸至出院后 完善教育形式： 張貼宣傳畫(huà)、發(fā)放教育手冊(cè)、PPT視 頻宣教，讓無(wú)痛理念深入人心,三、疼痛管理的做法,患者或家屬疼痛教育,第一步：疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估方法 疼痛評(píng)估流程 疼痛評(píng)估注意事項(xiàng) 第二步：實(shí)施疼痛干預(yù) 第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂,三、疼痛管理的做法,制定

15、疼痛管理程序,疼痛評(píng)估方法 視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale VAS) 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numberical rating scale NRS） 面部表情量表（Wong-Baker） 疼痛等級(jí)評(píng)定,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估,一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,,,,,無(wú)痛,劇痛,第一步：疼痛評(píng)估方法---視覺(jué)模擬

16、評(píng)分 ( VAS),三、疼痛管理的做法,用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛,,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估方法---數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（ NRS）,,無(wú)痛,有點(diǎn)痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴(yán)重,劇烈痛,0 2 4 6 8

17、 10,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估方法---面部表情量表（Wong-Baker）,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估方法--等級(jí)評(píng)定量表（結(jié)合語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分VRS),入院8小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，評(píng)估分值≤3分，每日 評(píng)估1次 評(píng)估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時(shí)后追蹤

18、鎮(zhèn)痛效 果，評(píng)估改每日2次 術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)后再評(píng)估1次,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估流程,,活動(dòng)時(shí)疼痛程度,疼痛,,,,,程度,持續(xù)時(shí)間,性質(zhì),原因,部位,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---全面、量化、動(dòng)態(tài),,“患者說(shuō)痛，就是痛” “患者說(shuō)有多痛，就有多痛” 患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---充分相信患者主訴,非

19、藥物干預(yù) 保持病房環(huán)境安靜、舒適 建立良好的醫(yī)護(hù)-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵(lì)的態(tài)度支 持患者；耐心、撫摸、傾聽(tīng)等技巧與患者交流 避免引起疼痛加重因素： 體位不當(dāng)、外固定過(guò)緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動(dòng)等；認(rèn)知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導(dǎo)性想象等,三、疼痛管理的做法,第二步：實(shí)施疼痛干預(yù),非藥物干預(yù)--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理療法。,原

20、理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時(shí)周?chē)苁湛s，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。,三、疼痛管理的做法,第二步：實(shí)施疼痛干預(yù),藥物干預(yù)----注意點(diǎn) By the mouth:最經(jīng)濟(jì)、最方便 By the clock 多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2 ～3天 三階梯鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時(shí)間

21、的個(gè)體化，關(guān) 注兒童及老年人,三、疼痛管理的做法,第二步：實(shí)施疼痛干預(yù),圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念,最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：,1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1),超前鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步 提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度 保持手術(shù)后無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài),擇期

22、患者（無(wú)疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂(lè)葆200mg bid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂(lè)葆200mg bid，對(duì)于疼痛評(píng)分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mg qd，持續(xù)至手術(shù)日,用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、 口服、外用貼劑等 藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制

23、 劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用,多模式鎮(zhèn)痛,--- 鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加 ---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng),,,,,,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物 +NSAIDs /+-輔助藥物+非藥物治療等,NSAIDs 非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,弱阿片類(lèi)藥物+NSAIDs +非藥物治療等,,,,,,反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非藥物治療：包括患者教育、物理治 療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮

24、電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。,+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,三階梯鎮(zhèn)痛,效果評(píng)價(jià)的核心—疼痛控制情況是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo) 觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否 達(dá)到患者期待的鎮(zhèn)痛效果 是否消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進(jìn)行無(wú)痛 功能鍛煉 如措施無(wú)法實(shí)施或無(wú)效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案

25、,三、疼痛管理的做法,第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂,評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分,,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術(shù)類(lèi)型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮 各種治療的利益風(fēng)(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,,術(shù)前準(zhǔn)備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)

26、,,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,,多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等； (2)藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2 抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用； (3)個(gè)體化鎮(zhèn) ：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚

27、期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。,,再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛處理流程,專(zhuān)科護(hù)士疼痛管理水平提高 疼痛一般知識(shí)掌握 疼痛評(píng)估 藥物鎮(zhèn)痛知識(shí) 患者對(duì)疼痛護(hù)理滿意度提高,三、疼痛管理的體會(huì),實(shí)施效果---對(duì)護(hù)士,患者對(duì)疼痛控制滿意度提高 術(shù)后疼痛評(píng)分降低 康復(fù)鍛煉更早、更有效 生活自理能力的提高 并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降

28、低） 平均住院日縮短,三、疼痛管理的體會(huì),實(shí)施效果---對(duì)患者,2013年對(duì)我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護(hù)理人員采用自行設(shè)計(jì)一般調(diào)查問(wèn)卷和護(hù)理人員疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國(guó)疼痛專(zhuān)家Betty Ferrell根據(jù)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)、世界衛(wèi)生組織及美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)所制定的疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)而成的）【1】進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果不容樂(lè)觀。 [1]“Knowledge and Attitudes Survey Reg

29、arding Pain" developed by Betty Ferrell,RN,PhD, FAAN and Margo McCafrery,RN,MS,FAAN,(http://prc.coh.org), revised 2008,四、疼痛管理的體會(huì),加強(qiáng)對(duì)護(hù)士疼痛的繼續(xù)教育及培訓(xùn)、考核,護(hù)士作用 護(hù)士是疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者 疼痛鎮(zhèn)痛措施的具體實(shí)施者 護(hù)士是其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助者 護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)

30、者[1] 在歐美一些國(guó)家，疼痛管理專(zhuān)業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式 [2-3]。[1}羅秀銘, 劉其桃, 彭莉等. 骨科患者對(duì)術(shù)后疼痛管理策略的評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(10): 28-29.[2]McCaffery M, Robinson ES. Your patient is in pain here's how you respond[J]. Nu

31、rsing, 2002, 32(10):36-45.[3]趙繼軍,宋莉娟. 國(guó)外腫瘤專(zhuān)科護(hù)士的養(yǎng)與使用[J].中華護(hù)理雜志,2007，42(10):822-883.,四、疼痛管理的體會(huì),形成“醫(yī)-護(hù)-患”三方共同參與的疼痛管理模式,維護(hù)患者的權(quán)利充分履行醫(yī)務(wù)工作者職責(zé)更加體現(xiàn)了人文關(guān)懷行政管理部門(mén)能力的體現(xiàn) 根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善疼痛評(píng)估體系，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案,進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，通過(guò)醫(yī)

32、/護(hù)/患共同努力，盡量將疼痛控制在微痛，促進(jìn)患者早日進(jìn)行功能鍛煉。,四、疼痛管理的體會(huì),實(shí)施規(guī)范化疼痛管理的重要意義,天花板效應(yīng)??！,當(dāng)藥物達(dá)到一定劑量后，其鎮(zhèn)痛效果不會(huì)隨著劑量增加而增加，只有藥物的不良反應(yīng)的增加。,常用止痛藥,骨科病房疼痛管理前后的主要變化,你用真心的幫助， 緩和了患者身體的痛！你用真情的關(guān)懷， 解除了患者心理的痛！ ----換來(lái)患者身心康復(fù)！