腎癌診療指南

1、腎細胞癌診斷治療指南,劉俊峰內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,,腎細胞癌（RCC）:起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱為腎腺癌，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。,內容,流行病學及病因學病理臨床表現(xiàn)診斷治療手術并發(fā)癥預后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖,一、流行病學及病因學,腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見于各年

2、齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關；石油、皮革、石棉等產業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。,二、病理,大體分類組織學分級分期分期圖,（一）大體,絕大多數(shù)發(fā)生于一側腎，常為單個腫瘤 ，10％-20％為多發(fā)。多位于腎臟上下兩極。常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側先后或同時發(fā)病者僅占散發(fā)腎癌的2％-4％。遺傳性腎癌則常表

3、現(xiàn)為雙側、多發(fā)性腫瘤。,（二）分類,推薦采用WHO2004年腎細胞癌病理分類標準。將顆粒細胞癌歸為低分化（高分級）的透明細胞癌。,腎癌的病理分類,（三）組織學分級,以往常用的是1982年Fuhrman四級分類推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準。將Fuhrman 分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ 級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）,（四）分期,推薦采用2009年AJCC ｛[=Amer

4、ican Joint Commission for Cancer Staging]美國癌期劃分聯(lián)合委員會｝的TNM分期和臨床分期 。AJCC病理分期中評價N分期時，要求所檢測淋巴結數(shù)目至少應包括8個被切除的淋巴結 ，如果淋巴結病理檢查結果均為陰性時或僅有1個陽性時，被檢測淋巴結數(shù)目＝2個，N分期不受檢測淋巴結數(shù)目的影響，確定為N2。,2009年AJCC腎癌的TNM分期,原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤無法評估To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

5、：腫瘤局限于腎內，最大徑7cm T2a 7cm10cm,,T3:腫瘤侵及主要靜脈、同側腎上腺外的腎周圍組織，但未超過腎周筋膜 T3a腫瘤侵及腎靜脈、腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層）或腎周脂肪組織和／或腎竇脂肪組織 ，但未超過腎周筋膜 T3b腫瘤侵入隔下下腔靜脈 T3c腫瘤侵入隔上的下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4：腫瘤透腎周筋膜或同側腎上腺,區(qū)域淋巴結,Nx: 區(qū)域淋巴結轉移無法評估NO：無區(qū)域淋巴結轉移N

6、1：單個區(qū)域淋巴結轉移N2: 一個以上區(qū)域淋巴結轉移,遠處轉移,Mx: 遠處轉移無法評估Mo：無遠處轉移M1：有遠處轉移,2009年AJCC腎癌臨床分期,I ： T1 N0 M0II： T2 N0 M0III：T3 N0/ N1 M0 T1 T2 N1 M0IV: T4 任何N M0; 任何T N2 M0 任何T 任何N M1,三、臨床表現(xiàn)

7、,經典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現(xiàn)率不到15％。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率約50。10-40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機制異常等改變。30％為轉移性腎癌，可由于腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。,四、診斷,腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況 、肝腎功能以及預后判

8、定的評價指標。確診則依靠病理檢查。,1、推薦必需包括的實驗室檢查項目,尿素氮、肌酐、肝功能 全血細胞計數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶,2、推薦必需包括的影像學檢查項目,腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側位片腹部CT平掃和增強掃描 。（腹部CT平掃和增強掃描、胸部正側位片是術前臨床分期的主要依據(jù)）,3、推薦參考選擇的影像學檢查項目,以下情況可以選擇腹部平片：可為開放性手術選擇手術切口提供幫助核素腎圖掃描或

9、IVU：對不能行CT增強掃描無法評價對側腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應骨癥狀者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結節(jié)、臨床分期>＝III期的患者,,頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應神經系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者,4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學檢查項目,腎聲學造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于

10、發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶以及對化療或放療的療效評價,5、不推薦的檢查項目,穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限不推薦作為常規(guī)檢查項目，但特定病例可考慮使用。不推薦對能夠進行手術治療的腎腫瘤患者行術前穿刺檢查。對影像學診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術。對不能手術治療的晚期腎癌需化療或其他治療（如消融）的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術前需了解腎血管分布及

11、腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。,不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù),主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：假陰性率高達15%假陽性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、 動靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031% 影像學檢查準確率高達95％以上,Campbell’s Urology. 8

12、th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,五、治療,綜合影像學檢查評價臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術后組織學確定的侵襲范圍進行病理分期（pTNM）評價，如兩者有偏差，按pTNM分期結果修訂術后治療方案局限性腎癌（臨床分期I~II期）的治療局部進展性腎癌（臨床分期III期）的治療轉移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,（一）局限性腎癌的治療,外科手

13、術是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除時，不推薦行區(qū)域性或擴大淋巴結清除術。包括根治性腎切除術、保留腎單位手術、腹腔鏡手術、微創(chuàng)手術、腎動脈栓塞術。術后輔助化療。,1、根治性腎切除術,根治性腎切除術，是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法。經典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點認為：如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中下部，腫瘤<8cm、術前CT顯示腎

14、上腺 正常，可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術。如術中發(fā)現(xiàn)同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺?？蛇x擇開放性手術或腹腔鏡手術。開放性手術可選擇經腹或經腰部入路，沒有證據(jù)表明那種手術入路更具優(yōu)勢。根治性腎切除術 死亡率約2％，局部復發(fā)率1－2％。,保留腎單位手術（nephron sparing surgery,NSS）,推薦按各種適應癥選擇實施NSS,其療效等同于根治性腎切除。NSS腎切除范圍應距腫瘤邊緣0.5-1.0cm,只要能完

15、整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復發(fā)率，不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發(fā)性癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查。局部復發(fā)率0-10％，腫瘤<=4cm局部復發(fā)率0-3％。需向患者說明術后潛在復發(fā)的危險。,2、保留腎單位手術（nephron sparing surgery,NSS）,NSS 適應癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎。NSS 相對適應癥：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石

16、、慢性腎盂腎炎、其他可能導致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動脈狹窄等） NSS適應癥和相對適應癥對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應癥：對側腎功能正常，臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌者，可選擇實施NSS。（ T1b,腫瘤4~7cm者也可選擇實施NSS ）,3、腹腔鏡手術,包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。途經分為經腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手

17、術。適用于腫瘤局限于腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴結轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當。對>=T3期的腎癌、曾有患腎手術史及其他非手術適應癥者應視為腹腔鏡手術禁忌癥。,4、微創(chuàng)治療,射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療可用于不適合手術的小腎癌患者。適應癥：不適于開放性手術者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻禁忌者、腎功能不全者、腫瘤最大徑<4cm且位于腎周邊的腎癌。,5、腎動脈栓塞,對于不能

18、耐受手術治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方案。有研究表明：術前腎動脈栓塞對延長生存期、減少術中出血、增加根治性手術機、降低術后并發(fā)癥方面無明顯益處。不推薦術前常規(guī)應用。,6、術后輔助治療,局限性腎癌手術后尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90％以上，不推薦術后選用輔助治療。pT1b~ pT2期腎癌手術后1-2年內約有20-30％的患者發(fā)生轉移。手術后的細胞因子治療、放、化療不能降低復發(fā)率和轉移率，不

19、推薦術后常規(guī)應用輔助性放、化療。,（二）局部進展性腎癌的治療,定義：指伴有區(qū)域性淋巴結轉移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過腎周筋膜），無遠處轉移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術后尚無標準治療方案。,1、淋巴結清掃術,最近的研究結果認為淋巴結清掃術對術后淋巴結陰

20、性患者只對判定腫瘤分期有實際意義，而淋巴結陽性患者多伴有遠處轉移需聯(lián)合內科治療，且只對少部分患者有益。對III 、IV期伴淋巴結腫大的腎癌患者，建議對較容易切除腫大淋巴結的患者行根治性腎切除術＋腫大淋巴結切除術。,2、下腔靜脈瘤栓的外科治療,建議對臨床分期為T3bN0M0,且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴有淋巴結轉移或遠處轉移的患者進行此手術。 靜脈瘤栓分類：推薦采用美國

21、Mayo Clinic的五級分類法。0級：瘤栓局限于腎靜脈內； I級：瘤栓位于下腔靜脈內瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm; III級：瘤栓在肝內下腔靜脈，隔肌以下；IV級：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內。,下腔靜脈瘤栓分型,,推薦采用美國梅約醫(yī)學中心（Mayo Clinic）五級分類法,0級：瘤栓局限在腎靜脈內,Ⅰ級：瘤栓位于下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm,Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm,

22、Ⅲ級：瘤栓在肝內下腔靜脈，膈肌以下,Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內,3、術后輔助治療,局部進展性腎癌根治性腎切除術后尚無標準輔助治療方案。腎癌對放射線不敏感，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇術中或術后放療。,（三）轉移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,轉移臟器發(fā)生率依次為:肺、骨、肝、腎上腺、皮膚、腦轉移性腎癌（mRCC）尚無標準治療方案，應采用以內科綜合治療為主，外科手術為輔助

23、的治療手段,1、手術治療,對于體能狀態(tài)良好、低危因素的患者首選外科治療，切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN-a或（和）IL－2治療轉移性腎癌的療效。對根治性腎切除術后出現(xiàn)的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移瘤、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術治療。腎癌骨轉移治療原則：內科綜合治療為主，手術切除轉移灶為最有效方法。,2、內科治療,中、高劑量的IFN－a或（和）IL－2為轉移性腎癌治療的一線治療方案。在我國，推薦中、高劑量的IFN－a作為轉

24、移性腎透明細胞癌的基本治療。分子靶向治療（如索拉菲尼）作為轉移性腎癌治療的一、二線治療用藥。,2、內科治療,細胞因子治療的方案：IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周?？蓮?MIU／次開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國外常用IL－2方案：大劑量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（體重）.8h],15分鐘內靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重

25、復一次。有4％的死亡率。小劑量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。近2年有研究結果顯示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+ IFN－a 可提高治療的有效率，但毒副作用亦相應增加。,3、放化療,對局部瘤床復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息性放療可達到緩解疼痛，改善生存質量的目的。近年開展的立體定向放療對復發(fā)或轉移病灶能起到較好的控制作用?；煂RCC的有效率約10~15%。,六、手術并發(fā)癥,可能并發(fā)出血、感染、

26、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥。,七、預后影響因素,影響腎癌預后的最主要因素是病理分期，組織學類型，患者行為狀態(tài)評分，癥狀，腫瘤中是否有壞死組織，生化指標亦與之有關。轉移性腎癌預后的危險因素評分表。,影響轉移性腎癌預后的危險因素,注：低危0；中危1-2個危險因素；高危>=3個危險因素,八、遺傳性腎癌的診斷和治療,已明確的遺傳性腎

27、癌包括：1.VHL綜合征2.遺傳性乳頭狀腎癌3.遺傳性平滑肌瘤病腎癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)綜合征,（一）遺傳性腎癌的診斷要點,患病年齡以中青年居多，有／無家族史常為雙側、多發(fā)，影像學上具有腎癌的特點有上述綜合癥的其他表現(xiàn)，如VHL綜合癥可合并中樞神經系統(tǒng)及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變檢測證實相應的染色體和基因異常,（二）遺傳性腎癌的治療,VHL綜

28、合癥腎癌治療原則：腎腫瘤直徑=3cm時考慮手術治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術大部分遺傳性腎癌與VHL綜合癥的治療方法和原則相近,九、隨診,目的是檢查是否有復發(fā)、轉移和新生腫瘤各期腎癌隨訪時限：1、T1～T2：每3-6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。2、T3～T4：每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪一次。3、VHL綜合癥治療后：應每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行一次中樞神經系